2020年11月11日7 时24分许，南平市延平区塔前镇赤坑 村赤坑桥路段一辆中型普通客车坠入桥下，造成 9人死亡，5 人 受伤及车辆损坏的较大道路运输事故。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493号）、省政府办公厅《关于印发〈福建省较大以 上道路交通事故应急救援、善后处理和事故调查工作暂行规定〉 的通知》（闽政办〔2016〕142 号），南平市政府成立由市应急管 理局牵头，市公安局、交通运输局、总工会、延平区政府等单位 组成的延平区“11・11”较大道路运输事故调查组（以下简称事故 调查组），并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分 析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整 改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

南平市延平区文耀服装贸易有限公司，公司统一社会信用代 码：91350702MA31RBMN9G,公司类型：有限责任公司（自然 人独资），登记地址：福建省南平市延平区江滨路 397 号冠福大厦 601室，法定代表人：张文耀，注册资金：3 万元整，成立日期： 2018 年 6 月 5 日，经营期限：2018 年 6 月 5 日至 2038 年 6 月 4 日，经营范围：服装、鞋帽的批发及零售（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司于 2019年 9月 2 日注销，存续期间无任何营业缴税记录。

（二）事故驾驶人和车辆情况

1.  事故驾驶人情况

张文耀，男，机动车驾驶证档案编号：350700079015，证芯 编号：3570022652490,准驾车型：B1E,领取驾驶证所在地：福 建省南平市公安局交通警察支队，初次申领日期： 2003 年1 月 27 日，初次申领准驾车型：C。2004年4月12日增加二轮E准驾 车型，2004年自动升级为B1E证，取得相应准驾车型至今16 年, 当前持有驾驶证期限：十年,有效期始： 2015年1月 27日,有 效期止： 2025 年 1 月 27 日。 2020 年 4 月 13 日驾驶人张文耀正常 按时参加审验，目前审验有效期至 2021 年 1 月 27日，当前累计 记分： 0，驾驶证状态：正常，无酒驾、毒驾嫌疑。

张文耀近三年交通违法、记分、事故记录及处理情况： 2018 年至 2020年张文耀共有10次违法行为，分别为机动车违反禁止 标线指示8起、汽车在道路上违反规定停放且驾驶人不在现场， 妨碍其他车辆、行人通行 1 起、遇行人正在通过人行横道时未停 车让行 1 起，无记满 12 分记录。

2.     事故车辆情况

闽 H19170 号中型普通客车，机动车登记所有人：南平市延 平区文耀服装贸易有限公司，登记住址：福建省南平市延平区江 滨北路 397号冠福大厦601室；使用性质非营运，核载18人，强 制报废期至 2030 年 5 月 20 日。该车交通事故责任强制保险投保 于中国平安财产保险股份有限公司，保单号： 11313773900991688151，保险有效期至 2021 年 6 月 24 日。未投 保商业险。

该车于 2010 年 5 月 20 日注册登记，所有人为江西省上饶市 信州区专业森林消防队，使用性质非营运。2014年9月 30日由 江西省上饶市信州区专业森林消防队转卖给江西省万年县鑫博驾 驶员培训学校，2018年 4 月 11日由江西省万年县鑫博驾驶员培 训学校转卖福建省南平市辉腾汽车贸易有限公司，2018年6月6 日由南平市辉腾汽车贸易有限公司转卖给南平市延平区文耀服装 贸易有限公司。

南平市延平区文耀服装贸易有限公司的号牌种类为大型汽 车的闽H19170号申龙牌中型普通客车，发动机号：F55LAA00040, 车辆识别代号：LFZBCADD8AAS00338,近两次上线检验日期为： 2019年5月30日、2020年5月28日，检验机构分别为：南平市 机动车综合性能检测有限公司、南平市顺通机动车服务有限公司 （汽车），检验结果为：合格。

事故后根据《福建天祥司法鉴定所司法鉴定意见书》（闽天祥

司〔2020〕车鉴字第163号)对车辆转向系、制动系、行驶系的 鉴定意见：

(1 )闽H19170号中型普通客车转向系：符合GB7258-2017 《机动车运行安全技术条件》的规定要求。

(2) 闽H19170号中型普通客车制动系：前、后轮制动片鼓 与制动磨擦片间隙大于技术标准且间隙失调，导致整车制动力及 制动稳定性下降，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条 件》的规定要求。

(3)   闽H19170号中型普通客车行驶系：六条轮胎胎冠严重 磨损，左前轮胎胎冠花纹深度仅有0.7mm且有长度达60mm、深 度达12mm可见子午线钢丝帘布层的裂纹，右前轮胎胎冠花纹已 全部磨损且胎冠已露出子午线钢丝帘布层；后轮四条轮胎胎冠全 部磨损，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规 定要求。

根据《福建天祥司法鉴定所司法鉴定意见书》(闽天祥司 〔2020〕车速鉴字第142号)鉴定意见：闽H19170号中型普通 客车发生交通事故路段的侧翻临界速度38km/h，闽H19170号中 型普通客车发生交通事故时的行驶速度约为 34km/h。

事故后车管所对肇事车辆外观检验，该车尺寸：长宽高 5995x2050x2680mm,轴距3300mm，车前轮右侧轮胎磨损严重已 无花纹且可见钢丝，其他轮胎也存在不同程度严重磨合，座位安 全带有，灭火器未发现，安全锤未发现，三角牌未发现，玻璃窗 透明无黏贴情况，未发现改装改型情况。

（三）事故道路环境

事故现场位于X805线（夏塔线）16KM+60M（延平区塔前 镇赤坑村地界赤坑桥路段），下坡左弯上桥路段，连续下坡1.3KM （设计最大坡度为10%，连续弯道，其中4处弯道半径为15m）, 干燥水泥路面，纵向坡度9.25%，弯道半径12.85m,左弯处路面 加宽位置宽度为9.12m，下坡路段路面宽度为5.3m，路面设有车 行道边缘线，道路两侧未设有路肩，桥面设有钢筋砼防撞护栏， 道路交通标志标识不足。以肇事车辆的车行方向，事发处于左弯 进入桥梁路段，桥面宽5.06m，桥面距山涧底18m，桥面两侧设 有钢筋砼防撞护栏，防撞护栏高度为0.8m。该路段近3年未发生 道路交通事故。

（四）事故路桥建设和验收情况

1.             建设情况

事故发生路段系X805线赤坑桥路段，属于延平区塔前镇赤 坑村至夏道镇鸠上村公路改建工程内路段，原为乡道Y021。2011 年 7月22 日，南平市延平区交通运输局下发了《关于塔前镇赤坑 村至夏道镇鸠上村四级公路改建工程一阶段施工图设计的批复》 （延交路〔2011〕73号）要求，同意按照施工图设计文件进行施 工。道路改建工程于2011年8月建设开工，于2012年3月完工。 该段道路建设由延平区塔前镇赤坑村、西洋村、大坑村委会作为 业主，工程建设资金采取省上补助和乡村自筹解决，道路改建工 程由福州宏通工程设计有限公司负责测量并设计,塔前镇赤坑村 负责组织工程项目实施,经过公开招标由福建省新华夏建工有限 公司中标施工,工程项目由塔前镇赤坑村村委会委托福州隆通公 路工程监理有限公司负责现场监理。

2013年12月由乡道Y021升级为县道X805管理。

2.             验收情况

根据《延平区塔前镇赤坑村至鸠上村四级公路水泥砼路面工 程验评及验收会议纪要》（延交路〔2012〕27号）表述，2012 年3月13日延平区交通运输局组织塔前镇政府、塔前赤坑村、福 建新华夏建工有限公司及有关人员对X805线（原Y021线）改建 工程进行了验收，出具了工程质量评定意见：“该路段线型较顺 畅，曲线圆滑，路拱适度，水泥砼路面的平整度、宽度符合颁布 标准要求，最后评定为合格工程，同意通过验收。”

（五）  事故桥梁防撞护栏检测情况

钢筋混凝土防撞护栏经检测机构检测符合设计强度，但建设 施工采用的钢筋直径不符合圆钢8mm和螺纹钢12mm的设计要 求，实际测量损毁护栏的钢筋直径为圆钢5mm、螺纹钢8mm。 同时，布设的根数和密度低于设计要求。

（六）  事故车辆经营情况

事故肇事司机张文耀于2018年6月6日购买二手中巴车（闽 H19170）从事私人非法营运。主要承接民间红白喜事人员接送等 业务，每趟收费400-700元不等。

本次由南平市殡仪馆接运组聘用工作人员叶武辉介绍承接 殡葬人员接送业务。

（七）事故当天天气情况

2020年11月11日延平区天气：晴，最低气温11°C,最高气 温24C,微风3级。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年11月11日7时24分许，驾驶人张文耀驾驶闽H19170 号中型普通客车（核载18人，实载14人），与其余5辆汽车组 成殡葬车队（事故车辆位于第3辆），从南平市延平区塔前镇西 洋村垅坪后出发往延平城区方向行驶，至县道X805线16公里+60 米下坡左急弯处，该车右前侧刮撞桥梁钢筋砼防撞护栏，后坠入 桥下山涧中，造成闽H19170号中型普通客车车上人员9人死亡, 5人受伤，车辆及道路设施损坏的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，延平区人民政府立即启动应急救援，分组开展 伤员抢救、伤亡人员善后安置、事故调查、交通秩序管理、媒体 舆情联络与信息报送等工作。

受南平市委书记袁毅指派，市政府袁超洪市长、伍斌常务副 市长、钟文龙副市长等市领导，市应急、公安、交通等部门和延 平区有关领导第一时间赶赴事故现场，组织现场处置、事故调查、 医疗救治、善后处理等工作。省应急厅、公安厅、交通厅等部门 领导也到现场指导救援处置工作。

延平区及时成立医疗救治、应急处置、善后工作、舆情处置 等工作组，安排专班“一对一”认真做好事故伤亡人员家属接待 及安抚、逝者身份确认等工作。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故共造成9人死亡、5人受伤，直接经济损失约883 万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因 驾驶人张文耀驾驶车辆技术状况不符合安全技术要求的闽

H19170号中型普通客车行经延平区塔前镇赤坑村赤坑桥头路段, 因操作不当，导致车辆在下坡过左急弯时产生侧滑，车辆右前侧 与桥梁右侧钢筋砼防撞护栏发生刮撞，后坠入桥下山涧，是事故 发生的直接原因。

（二）间接原因

1.     南平市延平区文耀服装贸易有限公司。以公司名义购买闽

H19170号中型普通客车从事民间红白喜事方面非法营运，张文耀 管理、使用的闽H19170号中型普通客车制动系、行驶系不符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规定要求。

2.     南平市顺通机动车服务有限公司。落实企业主体责任不到 位，内部管理不到位，外观检测员责任心不强，对外观检测员的 检测数据无复核程序，仅凭外观检测员主观检测数据为主，外观 检测员所上传外观照片不够清晰。公司授权签字人发现闽 H19170 前轮左右制动超差，在二次检测时未进场复核查看。

3.     福建省新华夏建工有限公司。作为公路改建工程的施工单 位，对外包工程项目管理不到位，未尽到监管责任。工程未按照 设计图纸建设钢筋混凝土防撞护栏，施工采用的钢筋直径不符合 圆钢8mm和螺纹钢12mm的设计要求，实际测量损毁护栏的钢 筋直径为圆钢5mm、螺纹钢8mm。同时，布设的根数和密度低 于设计要求。

4.     福州隆通公路工程监理有限公司。作为公路改建工程监理 单位，日常施工监理不到位，未发现钢筋混凝土防撞护栏钢筋规 格、布设数量和密度与设计要求不符的事实。

5.     延平区政府。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规 定》不到位，压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任 不到位，推动各级各部门落实安全生产大排查大整治大培训和安 全生产专项整治三年行动工作不扎实，对乡镇、行业监管部门制 定工作方案指导不力，道路交通安全隐患排查整治不深入不全面， 安全生产宣传教育工作不扎实。

6.    塔前镇政府。落实道路交通安全综治治理工作不到位，制定 道路交通安全工作方案结合实际不足，未严格落实道路交通安全隐 患大排查大整治工作要求及时上报道路交通安全隐患，未建立“问 题、责任、销号”三项清单，对交通劝导员管理教育不到位。

7.            延平区交通运输局。组织督促延平区交通综合执法大队打

击非法营运工作不全面不深入，检查X805县道养护工作不到位。

8.     延平区交通综合执法大队。开展打击非法营运工作不力。

9.     延平区市场监管局。履行对检测机构的监管职责不到位， 未全面贯彻落实《检验检测机构资质认定管理办法》（国家质监总 局163号令），未严格按公安部、质监总局联合下发的《关于加强 和改进机动车检验工作的意见》（公交管〔2014〕138号）文件要 求对检验过程、检验报告的情况进行监管。

10.     延平交警大队。未按照印发文件要求开展在用客车使用性 质排查整治工作；联合开展打击非法营运工作不力。

11.     塔前派出所。贯彻落实道路交通安全工作要求不到位，开 展路面巡查工作覆盖面不广，对边远的村道巡查监管力度不够。

（三）事故性质

经调查认定，延平区“11・11”较大道路运输事故是一起生产 安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

驾驶人张文耀驾驶安全技术不符合规定的闽H19170号中型 普通客车行经肇事路段，未按照操作规范安全驾驶的违法行为， 违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十 二条第一款之规定。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予追究责任人员

叶武辉，南平市殡仪馆工作人员，涉嫌侵犯他人信息的违法 行为，建议交由延平公安分局立案处理，并由纪检监察机关处理。

（三）对相关企业及人员的处理意见

1.        南平市顺通机动车服务有限公司。落实企业主体责任不到 位，内部管理不到位。建议由延平区市场监督管理局依法依规处理。

（1） 江建明，中共党员，南平市顺通机动车服务有限公司授 权签字人， 2020年 10月离职。责任心不强，对检测过程把关不 严，对外观检测员的检测数据无复核程序，发现闽H19170前轮 左右制动超差时，在二次检测时未进场复核查看。建议由延平区 市场监督管理局依法依规处理。

（2） 黄江森，南平市顺通机动车服务有限公司法人。企业主 体责任不落实，内部管理不到位，作为公司第一责任人未能履职 尽责，对企业检测过程、检测结果存在不规范的情况失察。建议 由延平区市场监督管理局依法依规处理。

2.         福建省新华夏建工有限公司。落实企业主体责任不到位， 对外包工程项目管理不到位，未尽到监管责任。工程未按照设计 图纸建设钢筋混凝土防撞护栏，钢筋规格、布设数量和密度低于 设计要求，存在偷工减料的行为。建议报省住建厅依法依规处理。

3.       福州隆通公路工程监理有限公司。落实企业主体责任不到 位，履行监理职责不到位，未发现钢筋混凝土防撞护栏钢筋规格、 布设数量和密度低于设计要求的事实。建议报省住建厅依法依规 处理。

四）事故相关责任人员的处理建议

1.    吴火亨，中共党员，延平区政府党组成员，协助分管市场 监督管理、交通等工作。组织相关部门联合开展打击非法营运工 作不到位。建议交由纪检监察机关处理。

2.    张钻球，中共党员，延平区塔前镇党委书记。根据安全生 产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的规定，作为 塔前镇道路交通安全工作第一责任人，对道路交通安全工作全面 负责，对道路交通安全履责不到位的情况失察。建议交由纪检监 察机关处理。

3.    陈家官，中共党员，延平区塔前镇党委副书记、镇长。作 为塔前镇道路交通安全工作第一责任人，对道路交通安全工作全 面负责，部署开展道路交通安全工作不全面、不深入，对道路交 通安全履责不到位的情况失察。建议交由纪检监察机关处理。

4.    丁伟，中共党员，延平区塔前镇党委委员，宣传委员，分 管道安办工作。作为道路交通安全生产工作直接责任人，履行道 路交通安全领导职责不到位，督促、指导道安办履行工作职责不 到位，未严格按照上级及塔前镇道路交通安全大排查大整治工作 要求组织开展道路交通安全隐患排查工作，对交通劝导员管理教 育不到位。建议交由纪检监察机关处理。

5.     林华榕，中共党员，延平区塔前镇道安办主任。负责塔前 镇道安办日常工作，开展道路交通安全大排查大整治工作不到位， 未能结合塔前镇实际制定道安2020年工作要点，未及时上报排查 出的道路交通安全隐患，对交通劝导员管理教育不到位。建议交 由纪检监察机关处理。

6.            田林平，中共党员，延平区交通运输局局长，负责区交通 运输局全面工作。督促延平区交通综合行政执法大队组织打击非 法营运工作不到位，检查 X805 县道养护工作不到位。建议交由 纪检监察机关处理。

7.            赖斌，中共党员，延平区交通综合行政执法大队大队长。 部署开展打击非法营运工作不到位。建议交由纪检监察机关处理。

8.            李海泓，中共党员，延平区交通综合行政执法大队副大队 长。开展打击非法营运工作不力。建议交由纪检监察机关处理。

9.            江崇卫，中共党员，延平区市场监督管理局副局长，分管 标准化和计量股工作。未严格贯彻落实《检验检测机构资质认定 管理办法》（国家质监总局 163号令），对检测机构检验过程、检 验报告的监管存在失察。建议交由纪检监察机关处理。

10.      许中福，中共党员，南平市公安局交警支队延平大队副大 队长。联合开展打击非法营运工作不到位。建议交由纪检监察机 关处理。

11.      宋祖伟，中共党员，南平市公安局塔前派出所所长。部署 开展路面巡查工作不到位，对边远的村道巡查监管力度不强。建 议交由纪检监察机关处理。

（五）给予问责处理的相关部门和单位

1.建议延平区政府向南平市政府作出深刻检讨。

2.建议延平区交通运输局、交警大队、市场监管局向上级主

管部门作书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

全市各级各部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的 问题，认真查漏补缺，及时补齐道路交通安全工作存在的短板， 切实肩负起保一方平安的政治责任。

（一）强化思想认识，落实落细安全生产责任

各级各部门要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形 势，坚决克服松懈麻痹思想，始终绷紧安全生产这根弦，完善 安全生产监管体系，层层压实属地、部门及企业的安全生产主 体责任，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须 管安全”的要求，认真分析本地区本行业安全生产特点，消除 监管盲区，堵塞管理漏洞，把安全风险降到最低。

（二）强化责任担当，扎实开展道路交通安全整治

各级政府要严格落实有关道路交通安全的工作部署，层层 压实监管责任，统筹做好辖区内的道路交通安全综合治理工作 要扎实开展道路交通风险隐患排查整治工作，建立风险隐患、 整改销号、整改责任等清单，要组织专业力量评估辖区内的道 路安全风险等级，切实推进辖区内道路安全隐患分级分类整治 特别是加快对道路风险高而防护级别低的道路整改提升。要充 分发挥交通劝导员的劝导作用，严格履行对村级交通劝导员的 管理教育职责，组织培训提升交通劝导员的履责能力，适度考评 问效。要进一步加强辖区内交通安全宣传教育工作，紧盯重点人 群、重点场所、重点活动、重点时间节点等，切实有效开展安全 宣传劝导工作，提升村民安全出行意识。

（三）强化整治措施，织密筑牢安全生产防线

各级政府要严格落实打击非法营运工作主体责任，组织建 立健全部门间信息共享和协同配合工作机制和打击非法营运工 作长效机制，立即开展打击非法营运专项行动，特别是加大对殡 葬、医疗、校园等方面黑车市场的打击力度。市场监管、公安交 警、交通运输等部门要加强工作配合，建立针对本辖区内存在以 公司名义和个人登记注册的非营运客车台账，持续加强源头管控 力度，坚决防止非营运车辆流入客运市场，同时，要督促企事业 单位完善内部使用客车的出行登记制度，严禁私自改变使用用途。 交通运输部门要严格营运驾驶人资格审批和道路运输准入管 理，进一步督促运输企业严格落实安全生产主体责任，重点检 查企业对驾驶员的安全教育培训和落实各项安全管理规章制 度的情况。公安交警部门要严把机动车准入关、注册登记关、 检验关和驾驶人考试、发证关；要积极采取有效措施常态化开 展重点车辆和驾驶人源头隐患“清零”工作，建立排查整治工 作台账，坚决消除重点车辆安全隐患。公安交警、交通运输、 公路路政等执法力量要下沉到路面一线，加大巡逻密度，坚持 设立站点检查和流动巡查相结合，严查客车超员、货车超限超载 运输等重点交通违法行为。公安交警、市场监管部门要严格落实 车辆检测机构的监管职能，强化对车辆检测机构检测过程、检测 结果的监管，保证车辆检测结果的准确性和权威性，重拳打击虚 假检测。民政、卫健部门要加强对殡仪馆和医院的安全管理工作, 特别是督促殡仪馆和医院进一步加强内部信息管理工作，坚决防 止信息泄露。同时，扎实开展单位周边的安全宣传教育工作，引 导群众安全用车。

（四）强化宣传教育，切实提高公民交通安全意识

各级各有关部门要建立交通安全宣传教育长效机制，每年 制定并组织实施道路交通安全宣传教育计划，督促各部门和单 位积极履行宣传责任和义务，实现交通安全宣传教育社会化、 制度化。加大公益宣传力度，报刊、广播、电视、网络等新闻 媒体要在重要版面、时段通过新闻报道、专题节目、公益广告 等方式开展交通安全公益宣传。充分发挥主管部门、行业协会、 社区、学校和单位的宣传阵地作用，广泛开展道路交通安全宣 传活动，不断提高全民的交通守法意识。同时，要加强重点车 辆所有人、驾驶员的安全教育，切实提高其交通安全意识、责 任意识。