2024年1月11日8时46分，云阳县云阳镇乌梅路梅树村4组路段发生一起一般道路交通事故，造成一人死亡。直接经济损失约28.6万元。

为查清该起事故原因，认定事故性质，追究相关责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，根据《云阳县人民政府办公室关于成立云阳县云阳镇“1·11”一般道路交通事故调查组的通知》（云阳府办工作通知〔2023〕32号）要求，成立由县应急管理局牵头，县政府办公室、县检察院、县公安局、县交通局、县交巡警大队、县总工会参加的调查组，对本次事故开展调查。邀请县纪委监委机关参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、收取证据、查阅有关资料、询问有关当事人、责任认定等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和事故企业责任，行业监管与属地监管单位工作履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施建议。

经调查认定：云阳县云阳镇“1·11”一般道路交通事故是一起驾驶员未安全文明驾驶、驾驶具有安全隐患的机动车造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

云阳县渝乾汽车运输有限责任公司（以下简称：云阳渝乾公司）：事故发生单位。统一社会信用代码：915**********JF7M。类型：有限责任公司。住所：重庆市云阳县双江街道迎宾大道888号E2区210号（自主承诺）。法定代表人：向*。注册资本：壹佰万元整。成立日期：2021年08月20日。营业期限：2021年08月20日至永久。经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：道路货物打包服务；国内货物运输代理；道路货物运输站经营；或内集装箱货物运输代理；陆地管道运输；水上运输设备销售；运输设备租赁服务；建筑工程机械销售；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）登记机关：重庆市云阳县市场监督管理局。

（二）事故发生单位安全管理情况。

云阳渝乾公司：事故发生单位。该公司任命向*为公司总经理；安全科科长向*为公司实际负责人；该公司制定了《重庆渝乾汽车运输有限公司安全管理制度汇编》和《安全操作规程》；事故车辆驾驶员的日常安全教育培训通过手机第三方应用软件掌中宝完成。2023年10月至12月开展隐患排查15次，其中在10月30日、12月16日、12月28日均检查到事故车辆，检查出保险即将过期和二级维护保养即将过期的问题，并已督促驾驶员将检查出的问题整改完成。

（三）监管部门履职情况。

1.云阳镇人民政府：属地监管单位。制定了《云阳镇2023年安全生产监督检查计划》（云阳镇府发〔2023〕8号），相关科室按照执法监督计划表履行安全监督管理职责。印发了全面开展安全风险大排查大整治专项行动的通知（云阳镇府发〔2023〕89号），召开了云阳镇重大事故隐患排查专项整治2023行动部署会、持续深化安全隐患排查整治攻坚行动打牢高温汛期安全基础工作会、安全生产大排查大整治专项行动工作会等专题学习会，并部署相关工作事项。2023年1月至12月云阳镇人民政府主要领导及分管领导共计开展324次隐患排查检查，其中道路交通安全检查开展82次。其中在2023年11月道路交通安全检查中检查到事故车辆渝DJ9117一次，检查中未发现相关违法行为。

2.栖霞镇派出所：行业监管单位。该中队共13人，其中民警7人，辅警4人；日常工作为社会治安管理、案侦、农村道路交通管理、一般交通事故处理、民用危险物品和违禁品管理、消防管理以及配合辖区政府的工作；辖区范围包含栖霞镇、云安镇、云阳镇3个乡镇。

事故路段交通责任民警雷朝然，事故发生前三个月带队对辖区内的农村道路交通安全检查9次，涉及乌梅路段检查3次，共计检查车辆43台次。

（四）事故发生经过。

2024年1月11日，事故车辆驾驶员张**驾驶事故重型自卸货车（渝DJ9117）云阳县硐村电站向梅树村行驶。8时46分左右，事故车辆行驶至重庆市云阳县梅田路（乌梅路）云阳镇梅树村4组狭窄路段，张**在倒车让行时，所驾驶车辆渝DJ****与路边拾柴村民潘**生接触，造成潘**当场死亡。张**停下车辆后，立即下车查看情况，并拨打110报警电话和120急救电话在现场等候。由于潘**已经死亡，120车辆未到现场。9时30分栖霞派出所到达事故地点，了解现场情况，控制事故车辆驾驶员张**，并维护现场秩序。9时50分云阳镇人民政府应急办工作人员到达现场，维护现场秩序。11时县交巡警大队事故中队到达现场，并和现场群众一起将死者潘**从车底移出。14时县应急管理局到达现场了解相关情况，并指导做好善后处理工作。

（五）事故现场情况。

事故路段道路位于重庆市云阳县梅田路云阳镇梅树村4组路段，现场道路为平直双向单车道路，路面干燥，总宽度为6.5米。

事故车辆最终停止位置：车辆左侧第一车轮距离道路左侧边线0.65米，左侧最后排车轮距离道路边线0.5米，车辆位于逆行道上。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

死者潘**，女，汉族，身份证号码：5122**********0349，户籍地址：重庆市云阳县云阳镇***村*组***号。

本次事故导致1人死亡，直接经济损失28.6万元。

（七）事故车辆及驾驶员情况。

1.渝DJ****：事故重型自卸货车。所有人：云阳县渝乾运输有限公司（王**为车辆实际所有人、经营人）；住址：重庆市云阳县双江街道迎宾大道888号E2区210号；使用性质：货运；品牌型号：豪沃牌ZZ3257V434HF1；车辆识别代号：LZZ1ELWFOMD850224；发动机号码：210717011377；注册日期：2021-11-03；行驶证发证日期：2021-10-22；核定载人数：2人；整备质量：12500kg；外廓尺寸：9185×2520×3490mm；总质量：25000kg；核定载质量：12370kg强制报废期止：2036-10-22。

2.王**：事故车辆备案驾驶员，实际所有人、经营人。男，汉族，身份证号码：5122**********2691，住址：重庆市涪陵区八角井1巷1号1幢3-5。驾驶证：证号为5122**********2691，准驾车型为B2。从业资格证：从业资格证号为5122**********2691，从业资格类别为“B2”，发证机关为重庆市交通局，有效期至2029年01月05日。于2021年10月22日开始驾驶经营车辆渝D87130。

3.张**。事故发生时车辆实际驾驶员。男，汉族，身份证号码：5122**********2596。住址：重庆市云阳县新津乡和平村3组79号。驾驶证号：5122**********2596，准驾车型A2，E.从业资格证号：5122**********2596，从业资格类别：“经营性道路旅客运输驾驶员，经营性道路货物运输驾驶员”，发证机关：重庆市交通局，有效期至2029年04月21日。

张顶明是王德华临时聘请驾驶事故车辆渝DJ****。

（八）其他情况。

事故发生时，天气为晴天，路面为干燥水泥路面。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员张**立即拨打110报警电话和120急救电话，并给雇主王**打电话。县交巡警大队、云阳镇人民政府等相关部门在接报后第一时间赶往现场开展应急处置，事故当天10时38分县交巡警大队将事故信息报送至县应急管理局，随后县应急管理局向市应急管理局报告并立即开展事故调查。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员张**立即拨打110报警电话和120急救电话，120急救车得知潘**已当场死亡就未赶往现场。栖霞镇派出所接到110指挥中心的警情报送后，立即赶往事故现场维持交通秩序并进行了现场勘察和控制驾驶员，随后云阳镇应急办工作人员到现场维持秩序，待云阳县交巡警大队事故中队到达现场后，把事故移交给事故中队。

（三）医疗救治和善后情况。

事故发生后事故车辆实际所有人王**主动赔偿6万余元丧葬费给死者家属进行安葬，保险赔付后再交付剩余赔偿款，合计28.6万元。目前死者家属情绪稳定，无社会矛盾，社会舆情稳定。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话后，保持现场，等待交巡警到现场，未发生其他车辆受损、人员伤亡的情况。各相关单位接报后到现场展开应急处置工作，处置平稳、有序、有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

1.张**未按规定倒车且驾驶具有安全隐患的机动车，其违法行为是造成本次事故发生的直接原因。

2.潘**无违法行为，在本次事故中无过错。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。

事故相关鉴定情况：

1.渝东司鉴中心[2024]病理鉴字第21号：被鉴定人潘**的死亡原因符合道路交通事故造成颅脑损伤双侧胸部多发肋骨骨折、腰椎骨折伴脱位、四肢损伤（右肱骨下段骨折、左下肢损毁、右肱骨下段骨折）、会阴部裂创（会阴部裂创伴盆腔与外界相通）等多发伤导致呼吸、循环功能衰竭死亡。

2.渝鑫技术鉴字[2024]T3-004号：被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障驻车制动有效；行车制动有效。被鉴定车辆后下部防护不符合技术要求。

（三）其他可能因素排除。

经调查，排除事故车辆驾驶员刑事故意酒后驾驶和吸毒驾驶的可能，排除死者自身因疾病猝死的可能。

（四）间接原因分析。

王**：事故车辆备案驾驶员，车辆实际经营者。一是未及时对车辆及车辆运输作业过程中存在的安全隐患进行排查和整改。二是擅自聘用未经过岗前教育培训和安全教育培训的驾驶员驾驶车辆。

四、事故相关单位存在的主要问题

云阳渝乾公司：事故发生单位、事故车辆管理单位。一是该公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未发现事故车辆后下部防护装置缺失以及未备案驾驶员驾驶公司车辆的隐患。根据技术鉴定报告虽然存在后防护装置不符合安全技术规范的隐患，但是该隐患的存在不能确定必然导致事故行人“被动追尾冲撞”碾压致死的后果，且在技术鉴定报告中明确为后下部防护装置为“追尾冲撞”，故其隐患虽然存在但不能判定其与事故发生有必然的因果关系。二是临时聘用非备案驾驶员的情况没有及时发现，且该驾驶员具备行业从业资质。虽然公司对其违规行为没有及时检查和发现，但该行为具有偶然性。因此调查认为，该事故发生与驾驶员个人未安全文明驾驶有直接因果关系，公司的管理行为与王德发临时聘请张**驾驶事故车辆无直接因果关系。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。

1.潘**：事故死者。无违法行为，在本次事故中无过错，建议不予责任追究。

（二）其他处理意见。

2.向*：事故发生单位安全科科长、公司实际负责人。其在公司履行的管理行为与事故发生无直接因果关系，建议移交县交通运输综合行政执法支队对其进行调查处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

3.云阳渝乾公司：事故发生单位，其存在的违法行为无法判断与事故发生存在必然的因果关系。建议将其违法行为移交县交通局对其进行调查处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

4.张**：事故车辆驾驶员。未安全文明驾驶，导致事故发生其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条第二十二条第一款、第三十五条的规定，建议将其违法事实移交公安机关交通管理部门进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

5.王**：事故车辆实际所有人、经营人、备案驾驶员。一是未及时对车辆及车辆运输作业过程中存在的安全隐患进行排查和整改。二是擅自聘请未在公司备案和经过岗前教育培训、安全教育培训的人员张**驾驶公司车辆。其行为违反了重庆渝乾汽车运输有限责任公司《安全生产隐患排查制度》第（一）项第二条规定，建议由云阳渝乾汽车运输有限责任公司按照公司内部管理制度对王**进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

6.云阳镇人民政府：属地监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

7.栖霞镇派出所：行业监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实不到位。道路运输企业没有在隐患排查和日常管理上做到精准、常态，车辆技术隐患的检查不专业、不深入，没有在第一时间发现并纠正事故车辆存在的技术隐患，致使事故车辆存在的技术隐患长期存在。对公司管理车辆的“上心度”不够，工作止步于形式化管理，未做到动态化监管，未掌握公司车辆运行状态和运行轨迹，没有及时发现非备案驾驶员驾驶公司车辆的行为和及时采取有效措施予以制止，造成事实上的安全生产隐患。

（二）车辆实际所有人管理责任没有落实。一方面车辆实际所有人只想赚钱，不想“转钱”，在经营过程中，疏于对车辆的检查，没有在车辆形成技术隐患的时候及时进行修理，对存在的隐患问题不管不顾。另一方面只守自己的规矩，肆意妄为，没有按照公司的管理要求，聘请非备案驾驶员驾驶公司车辆却不按规定进行备案，导致非备案驾驶员驾驶事故车辆从事运输时，成为车辆管理公司眼中的“幽灵车”，进而形成管理上的漏洞。

（三）驾驶员安全驾驶的理念树得不牢。事故车辆为货车，视野盲区范围较大，同时驾驶员没有严格按照道路安全行车要求，在会车时违规将车行驶到对向行车道，在倒车的过程中也未能做到谨慎、有效地观察车辆行驶的轨迹和车辆周边的危险因素，最终造成行人被撞身亡的严重后果。

七、事故整改和防范措施

（一）企业要进一步严格落实安全生产主体责任。渝乾公司要严格按照车辆挂靠规范性的管理要求，进一步落实安全生产管理责任。一方面要加强路检路查的频次和力度，对公司车辆存在的隐患问题要严格检查，对存在的非常态性的违规行为要及时发现，并按照公司管理制度严肃处理。另一方面要做到公司车辆动态心中有数，要掌握车辆的动车情况和驾驶员相关情况，及时发现、制止并纠正违规动车的情况。

（二）属地单位要加强道路与车辆的监管。云阳镇人民政府要进一步加强辖区道路的安全监管，对事故隐患多、行驶条件差的路段要作为重点检查的区域，增设警示标志，切实把隐患管控住。要进一步加强对道路周边住户的宣传教育，特别是对留守老人、儿童的安全教育，共同遵守道路交通安全要求，防止事故再次发生。

（三）行业部门要加强宣传引导。栖霞镇派出所要按照县政府关于道路交通职责划分的要求，对辖区村、级道路安全驾驶进行重点宣传引导，切实对车辆、行人的安全行为进行宣传普及，做到家喻户晓、人尽皆知。要在重点、特殊的路段以增加警示标识等方式驾驶提示提醒，防止事故多发、易发。