2023年10月4日17时10分许，在贵港市港南区木格镇柳塘村岭坪屯发生一起车辆伤害事故。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，并根据港南区人民政府办公室《关于成立贵港市港南区雄辉木材加工厂“10·4”叉车事故调查组的通知》要求（以下简称“10·4”事故），成立了由黄*杰副区长担任组长，区市场监管局、区应急局、贵港市公安局港南分局、区工信局、区人社局、区总工会、区林业局、木格镇人民政府、木格镇派出所等部门相关人员组成的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术勘察和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查结果报告如下：

一、事故发生单位及个人基本情况

(一）事故发生在贵港市港南区木格镇柳塘村岭坪屯，贵港市港南区雄辉木材加工厂（以下简称雄辉加工厂）位于事发路段旁边，营业执照注册日期为2019年02月19日；统一社会信用代码：92450803****M24R9W；经营者：王**；企业类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营范围：木材加工、零售**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：贵港市工商行政管理局港南区分局，2019年02月19日。该厂于2023年10月10日已办理营业执照注销登记，已丧失经营主体资格。

（二）贵港市渝霖木业有限公司（以下简称渝霖公司）位于广西壮族自治区贵港市港南区木格镇柳塘村**，营业执照成立日期：2023年07月12日；统一社会信用代码：91450803****JTU2XA(1-1)；法定代表人：王**；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：壹佰万元整；经营范围：一般项目：木材加工；木材销售；木材收购；建筑用木料及木材组件加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：贵港市港南区市场监督管理局，2023年07月12日。

雄辉加工厂与渝霖公司经营场所一致，且雄辉加工厂经营者与渝霖公司法定代表人均是王**。因雄辉加工厂于2023年10月10日已办理营业执照注销登记，已丧失经营主体资格，因此，以渝霖公司为经营主体。

事故当天，发生碰撞碾压事故的叉车车辆情况如下：车型：CPC30；门架型式：M-300；额定起重量：3000kg；自重：4270kg；出厂编号：020308B0366；制造许可证号：TS2510341-2016。该叉车未向市场监管部门注册登记，不在检验有效期内。

（三）王**，男，45岁，汉族，身份证号码：45080319780303****，户籍所在地：广西贵港市港南区木格镇木格村**，住址:广西贵港市港南区木格镇**，王**为渝霖公司法定代表人，负责该公司日常管理等全面工作。

（四）吴*，女，38岁，汉族，身份号码：45080319850620****；户籍所在地：广西贵港市港南区木格镇木格村**，现住所在地：广西贵港市港南区木格镇**。吴*与王**为夫妻关系。吴*在渝霖公司负责财务工作。经在广西特种设备作业人员考核管理平台查询，吴*未获得《中华人民共和国特种设备作业人员证》。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2023年10月4日17时10分许，在贵港市港南区木格镇柳塘村岭坪屯。吴*驾驶叉车从渝霖公司叉木板到晒板场给工人进行晾晒，经过木格镇柳塘村岭坪屯到晒板场路口时，因为从水泥路到晒板厂的路凹凸不平而且需要上坡，所以吴*驾驶叉车一边转弯一边把叉车的叉具往上升了30厘米左右，由于木板挡住了驾驶员吴*一定的视线，吴*未及时发现路上有人，导致驾驶叉车撞倒并碾压两名儿童，造成一死一伤事故。

事故发生后，在事发地附近的工人立即赶往现场，开展初步施救。工人把叉车上的板材卸下来以减轻重量，同时，王**返回刨板区驾驶一辆抓车回到事故现场，木板全部被搬下来后，王**使用抓车把事故的叉车吊离伤者，使得伤者不再受到挤压，其他人把两名儿童从叉车底抬出来。10月4日18时许，接木格派出所报告后，木格镇政府、派出所、卫生院立即组织人员赶到现场抢救。其中梁**经医务人员现场确认已无生命体征，张**受伤被送到贵港市人民医院救治。目前，张**正在广西医科大第一附属医院接受治疗，渝霖公司法定代表人王**现已垫付张**医疗费用18万元。

（二）事故现场处置情况

2023年10月4日18时许，港南区应急局接到木格派出所报告，在木格镇柳塘村岭坪屯发生一起致1名儿童死亡1名儿童受伤事故。区应急局、区市场监管局、木格镇派出所等部门立即赶到现场开展事故处置工作，在现场拉好警戒线，同时向上级汇报了有关情况。

(三)应急处置情况

事故发生后，木格镇人民政府、工信局、司法局、人力资源社会保障局积极指导渝霖公司对死者梁**的家属进行安抚，及时协商死亡赔偿问题。目前，渝霖公司法定代表人王**支付死者梁**丧葬费6.3万元，死亡赔偿问题意见未能达成一致。伤者张**正在广西医科大第一附属医院接受治疗，渝霖公司法定代表人王**现已垫付张**医疗费用18万元。

三、事故造成伤亡情况

（一）死亡人员

梁**，女，8岁，汉族，身份证号：45080320150318****，住址：贵港市港南区木格镇**。

（二）受伤人员

张**，女，9岁，壮族，身份证号码：45010520140129****，住址：南宁市江南区苏圩镇**。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

事故调查组对事故进行现场技术勘察，通过事故现场勘察、取证、询问笔录等方式开展事故调查。事故技术分析结论为：吴*驾驶叉车从渝霖公司叉木板到晒板场给工人进行晾晒，经过木格镇柳塘村岭坪屯到晒板场路口时，因为从水泥路到晒板厂的路凹凸不平而且需要上坡，所以吴*驾驶叉车一边转弯一边把叉车的叉具往上升了30厘米左右，由于木板挡住了驾驶员吴*一定的视线，吴*未及时发现路上有人，导致驾驶叉车撞倒并碾压两名儿童，造成一死一伤事故。叉车司机吴*未持有相应的《特种设备作业人员证》（代号N1）；且违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》5.1.4安全操作规程第（7）项“叉车司机视线不良或者受阻时，倒车低速行驶或者在专人指挥下低速行驶”；同时，没有按照叉车的使用用途正确使用叉车，叉车的属性是堆垛而不是用于运输。吴*驾驶叉车未做到减速慢行，查清路况，途径事发地时视线被遮挡，未能及时发现路上有行人，驾驶叉车撞倒并碾压两名儿童，其中一人当场死亡，另一人受伤是这起事故的直接原因。

2.事故的间接原因

渝霖公司：1.安全管理不到位，特种设备管理混乱，叉车无专人管理，放任未取得《特种设备作业人员证》（代号N1）的工作人员使用叉车。2.安全教育培训不到位，未严格落实安全生产主体责任。在日常管理中缺乏对员工必要的安全生产培训及教育，致使作业人员安全意识淡薄。以上是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

渝霖公司吴*驾驶叉车撞倒并碾压两名儿童事故是一起由于非叉车作业人员私自驾驶叉车且未严格执行叉车安全操作规程规定要求，违规作业，致使一人当场死亡一人受伤，属生产安全一般责任事故。

五、事故责任划分及处理意见

（一）渝霖公司：安全管理不到位，放任未取得《特种设备作业人员证》（代号N1）的工作人员使用叉车。企业安全教育培训不到位，未严格落实安全生产主体责任。在日常管理中缺乏对员工必要的安全生产培训教育，允许未取得特种设备作业人员从事相关工作，致使作业人员安全意识淡薄。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规，渝霖公司对该起事故负有责任，建议由港南区市场监督管理局依照相关法律法规对该厂予以处理。

（二）王**，渝霖公司负责人，作为企业安全生产负责人和具体组织者，执行安全生产有关法律法规和标准规范不到位，在日常管理中缺乏对作业人员必要的安全培训教育，未制止和纠正违章作业，致使作业人员无证上岗。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。王**对该起事故负有安全管理责任，建议由港南区应急管理局依照相关法律法规对王寿翁予以处理。

（三）吴*，在渝霖公司负责财务工作，在未经相关培训未取得叉车作业人员资格的情况下驾驶叉车作业过程中，安全意识淡薄，转弯时未做到减速慢行，查清路况，途径事发地时转弯时视线被遮挡，导致未能及时发现路上有行人，撞倒并碾压两名儿童，致使一人当场死亡另一人受伤。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全”的规定，吴*对该起事故负有直接责任，建议由公安部门追究刑事责任。

六、防范措施和意见

（一）特种设备主管部门要加强对辖区内特种设备的安全检查，督促特种设备使用单位认真做好“三落实、两有证、一检验、一预案”（即：落实管理机构、落实责任人员、落实规章制度，设备有使用证、作业人员有上岗证，对设备依法按期检验，制定特种设备应急预案），加强对特种设备的检测、维护、保养和使用的安全管理，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以人为本，确保特种设备安全运行。

（二）渝霖公司要认真吸取本次事故教训，查找事故原因，举一反三，加强管理，建立健全安全生产管理制度，制定岗位操作规程，落实安全生产责任制，采取切实有效措施，杜绝类似事故再次发生。

1.建立健全安全生产教育培训制度。严格执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规，加强安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，严格遵守安全生产规章制度及操作规程。

2.加强对特种作业人员的监督管理。特种作业人员必须严格按照国家有关规定，经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业，严禁无证上岗。

（三）教育部门：应当加强对学生安全教育和管理，增强学生安全防范意识。

（四）木格镇人民政府：对辖区企业落实属地监管职责，全面开展安全生产大排查，确保辖区人民生命安全。