2023年11月23日23时40分，大理州洱源县境内国道西澜线K2369+590M处发生一起死亡4人的较大道路交通事故，造成4人死亡，两车不同程度受损，直接经济损失约428万元。

事故发生后，省、州党委和政府领导高度重视，省人民政府分管领导、州委、州政府领导相继作出重要批示，要求做好事故原因调查和善后处置工作，举一反三、汲取教训，全力以赴做好岁末年初道路交通安全管理工作，切实保障人民群众生命财产安全。接到事故报告后，州、市党委和政府相关领导及时带领有关部门人员赶赴事故现场开展事故处置工作；同时，省公安厅交警总队分管领导也第一时间带队赶到事故现场指导事故处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定，州人民政府于11月24日依法成立了州人民政府分管领导任组长，州人民政府办公室、州应急管理局、州交通运输局、州市场监管局、州公安局交警支队、州总工会等相关部门领导和人员为成员的洱源县“11·23”较大道路交通事故调查组，并邀请州监察委员会派员参加，依法开展事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题，提出了整改和防范措施。

经调查认定，大理州洱源县“11·23”较大道路交通事故是一起因小轿车驾驶人醉酒驾驶机动车且超速行驶，货车驾驶人驾驶安全设施不全的机动车造成的较大道路交通生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事车辆及相关单位概况

1.云LHV5XX号小型汽车，为一辆白色的北京现代牌BH714XXXX小型汽车，所有人：刘X（为驾驶人贺XX妻子），该车于2019年7月23日在云南省大理州公安局交通警察支队注册登记，检验有效期至2025年7月30日。该车核定载人数5人，肇事时实载4人（含驾驶员）。该车在中国大地财产保险股份有限公司云南分公司大理中心支公司购买了机动车交通事故责任强制保险（保险单号：PDFA23530112080000XXXXXX，保险期间：自2023年7月21日00时00分起至2024年7月20日24时00时00分止）和机动车综合商业保险（保险单号：PDEJ23530112080000XXXXXX，保险期间：自2023年7月21日00时00分起至2024年7月20日24时00分止）。

2.云LA97XX号车，为一辆红色的红岩牌CQ3316HYVGXXXX重型自卸货车，所有人：杨XX，该车于2019年10月23日在云南省大理州公安局交通警察支队注册登记，检验有效期至2024年10月30日，该车总质量为31000KG，核定载质量为15370KG，使用性质为货运，该车发生事故时，车辆上仅有驾驶人1人。该车在中国大地财产保险股份有限公司云南分公司巍山支公司分别购买了机动车交通事故责任强制保险（保险单号：PDFA23530112770000XXXXXX，保险期间：自2023年10月22日00时起至2024年10月21日23时59分止）和机动车综合商业保险（保险单号：PDEJ23530112770000XXXXXX，保险期间：自2023年10月22日00时起至2024年10月21日23时59分止，保额为150万元）。该车持有道路运输证，证号：53293000XXXX，经营许可证号：53293000XXXX，道路运输证审验合格至2024年5月。

3.大理万发新型建材有限公司（宾川县祥兴页岩砖厂）：云LA97XX号自卸货车所载红砖装载公司，该公司成立于2020年04月10日，营业执照登记机关：宾川县市场监督管理局，统一社会信用代码：91532924MA6PXXXXXX，法定代表人：罗XX，营业期限：2020年04月10日至长期。经营范围：水泥制品制造；建材、矿产品的销售。

4.大理市程厢汽车维修服务有限公司：云LA97XX号自卸货车非法改装公司。该公司成立于2020年08月10日，营业执照登记机关：大理白族自治州市场监督管理局，统一社会信用代码：91532900MA6PXXXXXX，法定代表人：赵XX，营业期限：2020年08月10日至长期。经营范围：汽车维修服务；洗车服务；汽车装饰美容服务；道路救援服务；停车场服务；汽车配件的批发、零售。

5.大理金盛汽车服务有限公司：云LA97XX号自卸货车检测公司。该公司成立于2015年07月03日，营业执照登记机关：大理白族自治州工商行政管理局，统一社会信用代码：915329003466XXXXXX，法定代表人：金XX，营业期限：2015年07月03日至2035年07月02日。经营范围：机动车安全技术检测服务；机动车环保检测服务；机动车综合性能检测服务。该公司2019年02月19日取得检验检测机构资质认定证书，证书编号：19250511XXXX，有效期至2025年02月18日， 发证机关：云南省市场监督管理局。

6.巍山县正宏物流有限公司：云LA97XX号自卸货车原注册登记公司。该公司成立于2016年09月19日，营业执照登记机关：巍山县市场监督管理局，统一社会信用代码：91532927MA6KXXXXXX，法定代表人：王XX。经营范围：道路货物运输、配送；货物仓储、包装、搬运装卸服务；工程机械租赁、建筑材料销售。

7.大理远盛经贸有限公司：云LA97XX号自卸货车销售公司。该公司成立于2009年12月18日，营业执照登记机关：大理白族自治州工商行政管理局，统一社会信用代码：915329006979XXXXXX，法定代表人：赵XX。经营范围：汽车及其配件销售；工程机械及其配件销售、租赁；建筑材料、装饰材料、五金交电、金属材料等

（二）事故发生相关单位安全管理情况

1.大理万发新型建材有限公司（宾川县祥兴页岩砖厂）：

制定有《安全生产方针管理制度》、《安全目标管理制度》、《安全生产责任管理制度》、《安全会议制度》等安全生产制度。适时召开安全会议，对企业员工进行安全生产宣传教育。该公司未向驾驶人杨XX告知《告货运驾驶员同志书》、《2023年重点相关方（驾驶员）安全告知函》。2023年11月23日，驾驶人杨XX驾驶云LA97XX重型自卸货车到该公司装运红砖时，该公司未按云LA97XX重型自卸货车核定载质量进行装载，出厂时未按规定对装载货物进行称重。

2.巍山县正宏物流有限公司：该公司制定有《巍山正宏物流有限公司工作制度》、《道路货物运输经营安全生产管理制度》、《巍山县正宏物流有限公司驾驶员规章制度》、《巍山县正宏物流有限公司运输车队技术管理制度》等安全生产制度。2023年2月22日，巍山县正宏物流有限公司与驾驶人杨XX签订了《车辆转让协议书》，将云L966XX号自卸货车转让给杨XX。2023年9月巍山县正宏物流有限公司法人王XX联系大理市程厢汽车维修服务有限公司负责人程XX，由程XX负责办理云L966XX号自卸货车的检车过户手续，2023年9月28日云L966XX号自卸货车转让登记至杨XX名下，车牌号变更为云LA97XX。

3.大理市程厢汽车维修服务有限公司：2023年9月杨XX将云L966XX号自卸货车开至大理市程厢汽车维修服务有限公司，程XX对云L966XX号自卸货车的货厢进行了更换，并联系大理市宋X汽修部的负责人宋X对云L966XX号自卸货车的轮胎和钢板进行了更换。2023年9月18日，程XX联系大理世博汽车销售公司的李XX到大理金盛汽车服务有限公司对该车进行了检验，2023年9月27日办理了云L966XX号自卸货车的货厢变更业务，9月28日办理了车辆转让登记手续，车辆号牌变更为云LA97XX，后程XX、宋X又分别将云LA97XX自卸货车原货厢、轮胎及钢板装回车上后，程XX将办理好手续的云LA97XX号车交还杨XX后，向杨XX收取了8000元费用。

4.大理金盛汽车服务有限公司:2023年9月18日，大理金盛汽车服务有限公司对云L966XX号自卸货车进行了安全技术检验，该机构检验项目及方法符合《机动车安全技术检验项目和方法》（GB 38900-2020）《机动车安全技术条件》（GB7258-2017）等国家标准要求，检验过程未发现违法违规行为，检验过程符合相关流程标准。2023年9月27日、9月28日大理金盛车驾管社会服务站分别办理了云L966XX号自卸货车的货厢变更业务以及转让登记手续。

（三）事故发生经过

2023年11月23日，贺XX驾驶云LHV5XX号现代牌小型汽车（载乘客刘XX，王XX，梁XX）沿西澜线由南向北行驶；23时40分许,行驶至西澜线K2369+590M处时，所驾车与前方同向行驶由杨XX驾驶的云LA97XX重型自卸货车车尾部相碰撞，造成云LHV5XX号车上贺XX、刘XX、王XX、梁XX4人死亡的道路交通事故。

（四）事故现场情况

肇事地点位于西澜线K2369+590米处大理至剑川方向行车道内，道路呈南北走向双向四车道的二级国道，南至大理市，北至洱源县。路面性质为平直、干燥的沥青路面，肇事路段道路中央有隔离绿化带，绿化带两侧由宽0.2米的白色虚线将两侧道路划分为两个机动车道，机动车道宽为3.5米，路东侧有宽为5.4米的应急车道；距事故地点北侧55米处为十字路口，东至右所镇陈官营村，西侧为机耕路至右所镇陈官营村农田；距事故地点北侧20米、45米处有“十字路口”标志，掉头标志，事故地点以南由南向北方向距事故地点5700米、1090米、113米、30米处分别设有“限速60”标志、限速“40”标志、解除“限速40”标志、“减速慢行”标志，发生事故时为夜间，无路灯照明。事故地点前后500米范围内近三年发生过3起一般程序处理的交通事故，造成3人受伤。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况

（1）贺XX，系云LHV5XX号小型汽车驾驶人，男，白族，持有“C1D”类机动车驾驶证。经鉴定，贺XX系因颅脑损伤死亡。

（2）刘XX，男，汉族,发生事故时属云LHV5XX号小型汽车上乘坐人。经鉴定，刘XX系因颅脑损伤死亡。

（3）王XX，男，汉族，发生事故时属云LHV5XX号小型汽车上乘坐人。经鉴定，王XX系因颅脑损伤死亡。

（4）梁XX，男，汉族，发生事故时属云LHV5XX号小型汽车上乘坐人。经鉴定，梁XX系因严重颅脑损伤死亡。

2.直接经济损失情况

此次事故造成4人死亡，云LHV5XX号小型轿车、云LA97XX重型自卸货车不同程度受损，直接经济损失约428万元（包括死者丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失等费用）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）接处警及善后处置情况

2023年11月23日23时45分，洱源县公安局指挥中心接到报警称：“在右所镇派出所附近，一辆四桥车和一辆小车肇事，有人受伤严重，请处理。”县局110指挥中心接警后，迅速指令右所派出所、交警大队出警，并通知120急救、119消防救援共同前往处置。

事故发生后洱源县人民政府及时成立“11.23”事故调查处置工作领导小组，安排部署事故调查处置工作。州人民政府分管领导及州级有关部门领导和人员、省公安厅交警总队分管领导和人员先后赶赴事故现场，指导和开展事故处置工作。贺XX、刘XX、梁XX尸体已于2023年11月26日火化，王XX尸体已于11月27日火化。截至目前，四名死者均已安葬，死者家属情绪稳定。

（二）事故应急处置评估结论

经评估，本次事故应急救援处置过程中，大理州、洱源县委县政府高度重视，第一时间启动事故应急预案，州、县有关部门各司其职，协调联动，各方面应急力量及时到位，密切配合，现场救援处置科学高效，未出现救援人员伤亡情况；事故遇难者家属安抚工作耐心细致，遇难者遗体处理妥当；肇事路段交通管控有力，舆情应对积极有效，未发生二次事故和影响社会安全、稳定的情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

当事人贺XX醉酒驾驶机动车且超速行驶发生道路交通事故，其交通违法行为是造成此次事故的主要原因；当事人杨XX驾驶安全设施不全的机动车发生道路交通事故，其交通违法行为是造成此次事故的次要原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.车辆技术状况

（1）云LHV5XX号小型轿车：经洱源县公安局交警大队委托云南云通司法鉴定中心对云LHV5XX号小型轿车进行车辆安全技术检验鉴定、车辆速度鉴定。云通司鉴中心[2023]车鉴字第049XX号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：该车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、前照灯功能有效、未检见该车的机械故障。云通司鉴中心[2023]车速鉴字第019XX号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：云LHV5XX号车在视频图像画面显示时间为：2023年11月23日星期四23：40：45.76秒至2023年11月23日星期四23：40：46.00秒之间处于匀速运动状态，行驶速度约为93km/h。

（2）云LA97XX重型自卸货车：经洱源县公安局交警大队委托云南云通司法鉴定中心对云LA97XX重型自卸货车进行车辆安全技术检验鉴定、车辆速度鉴定。云通司鉴中心[2023]车鉴字第049XX号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：云LA97XX号车属于改装车；云通司鉴中心[2023]车鉴字第049XX号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：该车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、照明信号装置功能有效、后反光标识不合格、未检见该车的机械故障；云通司鉴中心[2023]车鉴字第052XX号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：该车发生事故时后下部防护装置不合格。云通司鉴中心[2023]车速鉴字第019XX号《司法鉴定意见书》证实：云LA97XX号车在视频图像画面显示时间为：2023年11月23日星期四23：40：23.60秒至2023年11月23日星期四23：40：36.90秒之间处于加速运动状态，最高行驶速度约为18km。

2.驾驶员情况

（1）贺XX，男，白族，持“C1D”类机动车驾驶证，驾驶证档案编号：532903XXXXXX；驾驶证有效期至2026年1月12日，发证机关：大理州公安局交警支队。初次领证日期为2010年1月12日，准驾车型为“D”，2018年12月06日增驾“C1”机动车驾驶证。驾驶证培训机构：洱源县弘骥驾驶培训学校；科目一成绩为98分，科目二成绩为90分，科目三成绩80分，科目三安全文明考试。贺XX近三年有交通违法行为共1件，已处理。大理滇西司法鉴定中心[2023]毒鉴字第8XX号《法医毒物鉴定意见书》鉴定意见为：所检抗凝管（抗凝管编号为：NM61XXXX，标注人名为“贺XX”）血样中定性检出乙醇成分，其含量为223.21mg/100ml。

（2）杨XX，男，白族，持“B2”类机动车驾驶证，驾驶证档案编号：532900XXXXXX；初次领证日期为2005年9月5日，驾驶证有效期为长期，发证机关：大理州公安局交警支队。驾驶证培训机构：大理州大运汽车驾驶培训学校；科目一成绩为91分，科目二成绩为合格，科目三成绩为90分。杨XX近三年有交通违法行为共13件，均已处理。杨XX持有经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，证号：532930197712XXXXXX，初次领证时间：2008年12月25日，有效期至2026年12月14日，诚信考核有效期至2023年12月31日。大理滇西司法鉴定中心[2023]毒鉴字第8XX号《法医毒物鉴定意见书》鉴定意见为：所检抗凝管（抗凝管编号为：LM73XXXX，标注人名为“杨XX”）血样中定性未检出乙醇成分。

四、事故发生地政府及相关部门工作开展情况

（一）事故发生地政府及相关部门工作情况

1.洱源县人民政府：负责全县安全生产及道路交通安全工作。组织召开县政府第15、18、20、22、23、28、29次常务会议，对全县安全生产及道路交通安全工作进行安排部署，下发了《洱源县安全生产委员会关于印发洱源县2023年度安全生产工作要点及洱源县2023年度安全生产重点工作任务清单的通知》、《洱源县人民政府办公室关于切实加强道路交通安全工作的紧急通知》、《洱源县安全生产委员会关于印发洱源县重大事故隐患专项排查整治2023行动方案的通知》、《洱源县安全生产委员会关于印发洱源县细化落实电动车全链条安全监管具体措施及部门职责任务分工方案的通知》、《洱源县安全生产委员会办公室关于道路交通安全隐患治理督办的通知》、《洱源县人民政府关于重大道路隐患进行挂牌督办的通知》进行了安排部署，扎实推进重大事故隐患专项排查整治行动。同时对洱源县境内2023年省道S233路段10个重大道路隐患进行挂牌督办，对2023年的18处危险路段整治工作摘牌销号。

2.洱源县右所镇人民政府：负责全镇安全生产及道路交通安全工作。负责全镇安全生产及道路交通安全工作。一是成立了右所镇预防道路交通事故领导小组、右所镇道路交通安全整治工作领导小组；二是2023年3月4日召开了右所镇开展道路安全风险隐患整治工作部署，7月15日召开了右所镇道路交通安全安排部署会议；三是制定了《右所镇2023年道路交通安全管理应急预案》、《右所镇道路交通安全工作方案》、《右所镇重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》；四是与各村签订了《右所镇2023年农村道路交通安全管理目标责任书》，建立了农村劝导工作基础信息台账；五是签订了《右所镇2023年度领导干部安全生产“一岗双责、党政同责”责任书》，印发《右所镇人民政府冬季交通安全提示》；六是镇党委会议研究安全生产、道路交通安全5次，镇例会上安排强调安全生产、道路交通安全工作14次，道路交通安全宣传12次，组织开展了右所镇农村道路安全警示教育，同时开展了安全生产和道路交通安全以案促改暨党员干部公职人员“文明交通从我做起”实践活动推进会。

3.洱源县茈碧湖镇人民政府：负责全镇安全生产及道路交通安全工作。一是成立了中共茈碧湖镇委员会、茈碧湖镇人民政府2023年道路交通安全领导小组，制定了《茈碧湖镇农村公路桥梁突发事件应急预案》、《茈碧湖镇公路抢险应急预案》、《茈碧湖镇农村公路突发性灾害应急预案》、《茈碧湖镇道路交通安全隐患排查整治行动实施方案》、《茈碧湖镇2023年农村道路交通安全工作方案》、《茈碧湖镇重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，安排部署了道路交通安全工作；二是召开镇党委会6次，研究道路交通安全工作；三是镇政府办公会研究安排道路交通安全工作4次；四是与镇领导干部签订《茈碧湖镇2023年农村道路交通安全管理目标责任书》，与各村签订了《茈碧湖镇2023年农村道路交通安全管理目标责任书》，与全镇干部职工签订了《茈碧湖镇交通安全个人承诺书》，建立了道路交通安全劝导台账，3月7日向全镇广大机动车驾驶员发放了《道路交通安全告知书》；五是茈碧湖镇下发了《关于做好五一、清明期间安全防范工作的通知》，安排部署了安全生产和严防交通安全事故工作；六是茈碧湖镇下发《关于切实做好2023年中秋、国庆节期间安全生产工作的通知》；七是推送道路交通安全宣传微信公众号5期，线下集中宣讲活动2次，发放宣传折页1500余份。

4.洱源县交通运输局：负责道路管理和养护工作。2023年以来制定下发了《洱源县交通运输局关于印发2023年安全生产监督检查工作计划的通知》《洱源县交通运输局关于印发安全生产责任清单的通知》《洱源县交通运输局2023年党政领导干部安全生产责任清单》，建立健全安全生产工作制度机制，扎实开展安全生产工作，按照“县道县管、乡村道乡村管”的原则，认真履行管辖范围内道路管理和养护职责。一是严格落实日常养护和小修保养，督促和指导乡道村道养护管理工作，加强对危险路段的排险处置。二是认真开展路政巡查，2023年共上路巡查166天，出动502人次、巡查里程3056公里，制止违法行为5起。三是切实抓好隐患治理，对牛沙公路、214线开展隐患治理。四是节假日及汛期下发《关于做好农村公路安全隐患排查及安全生产工作的通知》4份，着力抓好汛期道路保通工作。五是2023年实施完成28公里农村公路安全生命防护工程，完成投资280万元；投入180多万元对国道214线巡检至邓川收费站段日常养护和隐患治理；对邓川五叉路口红绿灯安装；邓川文笔湖段坑塘路面修复；完成国道214线巡检至邓川收费站10处路口封闭整治。常态化整治公路沿线路域环境、割除路肩杂草、清扫路面、清理路肩垃圾，有效治理一批道路安全隐患。

5.洱源县公安局交警大队：负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。一是制定了《2023年全县道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案》以及2023年道路交通事故预防“减量控大”第一、第二、第三、第四季度集中攻坚方案，对辖区道路交通事故预防工作进行安排部署。二是按上级的安排部署并结合辖区实际，下发了《全县公安机关“防事故、护安全、促发展”严重交通违法集中整治行动工作方案》、《全县公安交警部门深化货车超限超载交通违法行为专项治理工作方案》等工作方案，定期对辖区道路交通形势研判分析，依法严查各类交通违法行为，2023年以来共查处交通违法行为47454起，其中酒后驾车296起、醉酒驾车14起，货车超载198起。三是制定《全县公安交管部门整治货车非法改装专项行动方案》，强化货车非法改装的整治，对查获的非法改装车辆除进行处罚外，责令恢复原状，2023年以来对货车非法改装责令恢复原状110辆；四是开展道路安全隐患排查。2023年共报请政府挂牌整治的危险路段11处，其中州级挂牌1处，县级挂牌11处，已按要求完成治理。同时按照上级部署开展道路交通隐患排查治理“百日攻坚”行动，共排查道路隐患220个，已全部完成低成本治理，并积极协调相关部门开展标准化治理。五是开展交通安全宣传，开展五进宣传、节假日“两公布一提示”及交通安全警示教育，同时借助全县2796个县应急广播，播放交通安全提示信息，覆盖全县9个乡镇、90个村委会、701个自然村。事发当天，洱源县公安局交警大队共派出4个执法小分队深入辖区乡镇开展交通违法查处工作，共查处交通违法179起；接到报警后，立即组织警力赶赴现场进行处置。

6.洱源县公安局右所派出所：负责辖区内道路路面秩序管理及交通违法查处。建立有辖区巡逻台账、机动车台账、驾驶人台账，辖区道路台账等工作台账，组织对辖区道路进行安全隐患排查，按照上级部署要求开展酒醉驾等专项整治行动，适时开展交通安全宣传，2023年以来共查处各类交通违法行为1883起。事发当天，洱源县公安局右所派出所按勤务安排对辖区进行巡逻管控，查处交通违法3起、交通安全劝导20人次，接到报警后，立即组织警力赶赴现场进行处置。

（二）货物源头地政府及相关部门工作情况

1.宾川县人民政府：负责全县安全生产及道路交通安全工作。组织召开十三届县第80、87次常委会及县人民政府第12、14、16次常务会议，对全县安全生产及道路交通安全工作进行安排部署，下发了《宾川县安全生产委员会办公室关于开展安全生产专项整治百日攻坚行动的通知》、《宾川县安全生产委员会关于印发2023年度安全生产工作要点及2023年度安全生产重点工作任务清单的通知》、《宾川县安全生产委员会关于印发宾川县重大事故隐患专项排查整治2023行动方案的通知》、《宾川应急管理局关于印发宾川县工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案的通知》、《宾川县治理车辆超限超载联合执法常态化制度化的工作方案》等文件方案对安全生产及道路交通安全进行部署，明确了各相关部门职责，开展了交通联合检查整治工作，对宾川县境内州级督办公路危险路段进行了整治。

2.宾川县乔甸镇人民政府：负责全镇安全生产及道路交通安全工作，成立了道路交通安全领导小组，一是制定了《乔甸镇道路交通安全隐患排查整治行动实施方案》、《乔甸镇重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，对道路交通安全工作进行部署；二是镇政府适时召开办公会，对道路交通安全工作进行安排部署。三是与辖区企业签订了2023年安全生产承诺书。

3.宾川县工业和信息化局：负责对水泥、砖厂和肥料生产等企业货运源头的监管，加强对车辆生产、改装企业的监管，配合市场监督管理局对车辆非法改装企业进行整治，坚决取缔无证无照非法经营，负责工业园区、物流园区企业货物超限超载运输源头监管。组织召开会议研究安全生产工作3次，与相关单位签订《2023年治理货运车辆超限超载运输工作目标责任书》，发放了《告知货物源头企业书》，召开县工业信息和科技局2023年第二季度安全生产工作会议，下发了《宾川县工业信息和科技局关于抓实做好货运源头企业车辆超限超载治理工作的通知》。3月1日制定了《宾川县工业信息和科技局系统2023年企业安全隐患问题及整改措施清单》，逐一整改。全年发放治超安全生产宣传材料400多份，制作治超宣传板8块，粘贴治超宣传标语20多条。

4.宾川县交通运输局：履行宾川县治理车辆超限超载领导小组办公室职责。一是建立联合治超工作制度机制。二是落实治超工作责任。与各乡镇及县治超成员单位签订《宾川县治理车辆超限超载工作目标责任书》54份。三是转发《大理白族自治州治理车辆超限超载领导小组办公室关于开展2023年下半年治理车辆超限超载工作专项检查的通知》。四是组织召开治超联席会议。2023年1月12日召开2023年全县治理车辆超限超载工作会议暨第一季度联席会议，6月7日召开2023年全县治理车辆超限超载工作推进会暨第二季度联席会议，8月21日召开2023年全县治理车辆超限超载工作教育专题会暨第三季度联席会议，分析、研究、部署治超工作。五是开展联合治超检查执法，组织相关部门开展路面联合治超工作40余次，事故发生当月11月5日、11月20日及11月23日已开展路面联合治超工作。宾川县交通运输局认真履行宾川县治超办工作职责，充分发挥牵头抓总的作用，多次组织召开治超联席会议，压实各治超成员单位责任，已履行了货车超限超载治理方面相关工作职责。

5.宾川县公安局交警大队：负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。一是制定了《2023年全县道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案》以及2023年道路交通事故预防“减量控大”第一、第二、第三、第四季度集中攻坚方案，对辖区道路交通事故预防工作进行安排部署。二是按上级的安排部署并结合辖区实际，下发了《全县公安机关“防事故、护安全、促发展”严重交通违法集中整治行动工作方案》、《全县公安交警部门深化货车超限超载交通违法行为专项治理工作方案》等工作方案，定期对辖区道路交通形势研判分析，依法严查各类交通违法行为。三是制定《全县公安交管部门整治货车非法改装专项行动方案》，强化货车非法改装的整治，对查获的非法改装车辆除进行处罚外，责令恢复原状。开展道路安全隐患排查。2023年共报请政府挂牌整治的危险路段11处，其中州级挂牌1处，县级挂牌11处，已按要求完成治理。同时按照上级部署开展道路交通隐患排查治理“百日攻坚”行动，共排查道路隐患299个，已全部完成低成本治理，并积极协调相关部门开展标准化治理。五是开展交通安全宣传，开展五进宣传、节假日“两公布一提示”及交通安全警示教育。事发当天，宾川县公安局交警大队按照勤务安排开展巡逻管控，共查处交通违法150起。

6.宾川县公安局乔甸派出所：负责辖区内道路路面秩序管理及交通违法查处。制定了2023年禾甸派出所交通安全管理工作计划，乔甸派出所交警中队工作管理职责等工作制度，适时对辖区企业开展安全检查，2023共对大理万发新型建材有限公司开展了9次安全检查，督促企业落实安全生产主体责任；2023年以来共查处交通违法2933起。事发当天，宾川县公安局禾甸派出所按勤务安排对辖区进行巡逻管控。

（三）货车非法改装地政府及相关部门工作情况

1.大理市人民政府:负责全市安全生产及道路交通安全工作。2023年1月11日组织召开《大理市2023年第一次安全生产工作会议》、大理市安全生产委员会第二季度、第三季度、第四季度召开了工作会议，对全市安全生产及道路交通安全进行安排部署，制定下发了《大理市岁末年初安全生产重大隐患专项整治方案》、《大理市安全生产专项整治百日攻坚行动工作方案》、《大理市安全生产委员会关于印发2023年度安全生产工作要点及2023年度安全生产重点工作任务清单的通知》《大理市重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》等节庆通知和方案及文件，对安全生产及道路交通安全工作进行了安排部署。

2.大理市交通运输局：负责辖区内机动车维修管理工作。一是大理市交通运输局已委托州交通运输综合行政执法支队大理大队以大理市交通运输局的名义实施道路运输行政执法事项。二是年初以来先后下发《关于认真做好2023年道路运输安全生产管理工作的通知》《2023年度道路运输安全生产工作计划》《2023年度道路运输安全生产监督检查计划》，及时向辖区内机动车维修企业传达上级决策部署，定期组织开展安全生产监督检查工作。三是制定《2023年度打非治违工作方案》，明确重点任务，突出五一、国庆等重点时段，严厉打击各类违法违规经营行为。四是认真履行货车超限超载治理部门职责，下发《关于开展好2023年度公路货车超限超载治理工作的通知》，组织辖区内机动车维修企业签订《安全生产承诺书》，承诺不违法改装机动车。依法对大理市小程汽车维修服务部开展了安全检查，发现该企业未按规定至属地行业主管部门进行备案，已督促其完善备案手续。州交通运输综合行政执法支队大理大队受大理市交通运输局委托，认真开展辖区内机动车维修管理工作，突出重点部署安全生产工作，定期开展安全检查，依法依规严格实施行政处罚，已履行机动车维修领域安全管理工作职责。

3.大理市市场监管局：负责辖区检验检测机构的资质认定及其监督管理。一是按照省州安排部署，督促辖区17家机动车检验机构学习贯彻《云南省机动车检验机构管理服务指导规范（试行）》，并对执行情况进行跟踪落实，并及时上报情况。二是督促辖区17家机动车检验机构签订货车非法改装承诺书、机动车检验机构服务诚信承诺书，严格压实机构主体责任。三是按照省州市场监管局双随机监督抽查工作的安排部署，督促大理市辖区全部检验机构开展自检自查，并按时上报自查情况；同时配合开展辖区9家机动车检验机构现场监督抽查；按照《大理州市场监督、大理州公安局、大理州生态环境局关于2023年检验机构监督抽查情况的通报》要求，对辖区7家机构书面下达责令改正通知书，1家立案调查。四是加强机动车检验机构日常检查，年内检查18家次，其中对大理金盛汽车服务有限公司检查2次。五是会同州市场监管局组织辖区内的机动车检验机构参加防范化解道路交通安全风险隐患百日攻坚行动推进工作及机动车检验机构集体约谈视频会议，开展警示案例学习，不断压实机构主体责任。

4.大理市公安局交警大队：负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。一是制定了《2023年大理市道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案》以及2023年道路交通事故预防“减量控大”第一、第二、第三、第四季度集中攻坚方案，对辖区道路交通事故预防工作进行安排部署。二是按上级的安排部署并结合辖区实际，下发了《大理市公安机关“防事故、护安全、促发展”严重交通违法集中整治行动工作方案》、《大理市公安交警部门深化货车超限超载交通违法行为专项治理工作方案》等工作方案，定期对辖区道路交通形势研判分析，依法严查各类交通违法行为。三是制定《大理市公安交管部门整治货车非法改装专项行动方案》，强化货车非法改装的整治，对查获的非法改装车辆除进行处罚外，责令恢复原状；四是开展道路安全隐患排查。2023年共报请政府挂牌整治的危险路段11处，其中州级挂牌1处，县级挂牌11处，已按要求完成治理。同时按照上级部署开展道路交通隐患排查治理“百日攻坚”行动，共排查道路隐患928个，已全部完成低成本治理，并积极协调相关部门开展标准化治理。五是开展交通安全宣传，开展五进宣传、节假日“两公布一提示”及交通安全警示教育。事发当天，大理市公安局交警大队按勤务安排开展道路巡逻管控，共查处交通违法769起。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

2023年12月26日，洱源县公安局交通警察大队对该事故作出第5329301202300XXXXXX号《道路交通事故认定书》认定：根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，认定当事人贺XX承担此事故主要责任，当事人杨XX林承担此事故次要责任，当事人刘XX，梁XX、王XX无责任。《道路交通事故认定书》送达当事各方后，当事各方未提出复核申请。

（一）对有关责任人员的处理建议

1.建议免予追究刑事责任人员

贺XX，云LHV5XX号小型轿车驾驶人，驾车造成4人死亡，负事故主要责任，涉嫌刑事犯罪，因其在事故中死亡，免于追究其刑事责任，由公安机关交通管理部门注销其机动车驾驶证。

2.建议追究行政责任人员

杨XX，云LA97XX重型自卸货车驾驶人，其交通违法行为由公安机关交通管理部门对其进行处罚，同时对超载行为按照“一超四罚”的规定进行处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.大理万发新型建材有限公司（宾川县祥兴页岩砖厂）：未严格履行源头治超责任，未按云LA97XX自卸货车行驶证上的核定载质量装载货物，造成云LA97XX自卸货车超载，建议由宾川县人民政府对该企业及相关责任人依法进行调查处理。

2.大理市程厢汽车维修服务有限公司：企业安全生产主体责任不落实；对云LA97XX自卸货车进行非法改装。建议由大理市人民政府对该企业及相关责任人依法进行调查处理。

（三）对政府及相关部门的处理建议

1.洱源县人民政府：对道路交通安全宣传教育力度不够，群众交通安全意识有差距。建议州人民政府约谈洱源县人民政府，并责令其向州人民政府作出深刻书面检查。

2.宾川县人民政府：对货运源头管理工作重视程度不够，建议州人民政府约谈宾川县人民政府，并责令其向州人民政府作出深刻书面检查。

3.大理市人民政府：对货车非法改装治理工作重视程度不够。建议州人民政府约谈大理市人民政府，并责令其向州人民政府作出深刻书面检查。

4.洱源县右所镇人民政府：对交通安全劝导工作落实不彻底，群众交通安全意识有差距。建议由洱源县人民政府进行调查处理。

5.洱源县茈碧湖镇人民政府：对道路交通安全重视不够，宣传工作力度不够，群众交通安全意识有差距。建议由洱源县人民政府进行调查处理。

6.宾川县乔甸镇人民政府：履行安全生产属地责任不到位，对辖区企业存在的隐患问题，督促整改不力，建议由宾川县人民政府进行调查处理。

7.宾川县工业信息和科技局：对货运源头车辆治超工作监管不力，宣传力度不够。建议由宾川县人民政府进行调查处理。

8.洱源县公安局交警大队：对辖区酒后驾驶、货车超载、改装改型等交通违法行为管控不到位，建议由洱源县公安局进行调查处理。

9.洱源县公安局右所派出所：对辖区酒后驾驶、货车超载、改装改型等行为管控不到位，建议由洱源县公安局进行调查处理。

10.宾川县公安局交警大队：对辖区货车超载、改装改型等交通违法行为管控不到位，建议由宾川县公安局进行调查处理。

11.宾川县公安局乔甸派出所：对辖区货车超载、改装改型等行为管控不到位，建议由宾川县公安局进行调查处理。

12.大理市公安局交警大队：对辖区货车超载、改装改型等交通违法行为管控不到位，建议由大理市公安局进行调查处理。

六、事故整改和防范措施

（一）切实增强做好道路交通事故预防工作的责任感和紧迫感。2023年以来全州较大道路交通事故呈现出多发、高发的态势，暴露出我州在道路交通事故预防工作还存在诸多的问题和短板。全州各级、各部门要深刻吸取事故教训，充分认识当前预防道路交通事故特别是较大以上道路交通事故的重要性和紧迫性，切实提高政治站位，牢固树立人民至上、生命至上的理念，强化工作责任担当，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求。针对工作中存在的薄弱环节，切实采取有针对性的工作措施，切实做好道路交通安全各项工作。

（二）切实增强路面巡逻管控力度。公安交管部门要加强对辖区易肇事肇祸交通违法行为的研判分析，突出重点时段、重点路段、重点车型、重点违法，科学部署警力，切实加强“一早一晚”事故管控力度，对酒醉驾、无证驾驶、超速行驶、三超一疲劳等严重交通违法行为的查处力度，有效防范道路交通事故的发生。交通运输执法部门要充分利用固定治超站、移动治超点，切实加大对超限超载行为的路面查处力度，切实消除事故隐患。

（三）切实加强货运源头监管。从“11·23”较大事故中反映出，当前全州在货运源头管理上还存在企业安全生产主体责任不落实的突出问题，安全隐患较大。各级治超工作领导小组要督促交通运输、公安、工业和信息化、市场监管、自然资源等部门严格按照各自职责及相关规定，切实做好源头治超的相关工作；督促“四类场站”、“四类企业”安装出口称重设施并联网运行，严禁超限超载车辆出站出场。各级治超工作领导小组成员单位要加强部门联动，密切合作，切实加大对货车非法改装的查处力度，从源头上防范超限超载的发生。

（四）切实加大交通安全宣传教育警示力度。各级、各有关部门要切实履行好交通安全宣传职责，加强对交通安全参与者的安全警示教育力度，强化交通安全宣传教育，广泛开展交通安全宣传“五进”活动，加强事故典型案例警示教育，充分利用手机短信平台、微博、微信、广播等渠道集中曝光一批无证、酒后、超速、超员、超载等交通违法和交通事故案例，提高执法震慑和惩戒效果，引导交通参与者进一步认识交通陋习的危害，提升文明交通意识，从源头上消除事故隐患。