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大理宾川宾鹤高速公路工程“1·23”较大车辆相撞事故调查报告

  来源:大理白族自治州人民政府 
评论: 更新日期:2024年07月31日

2024年1月23日20时2分许,大理州宾川县宾鹤高速公路工程K11+800处发生一起较大车辆相撞事故,共造成8人死亡,直接经济损失约926.8万元。

事故发生后,省委、省人民政府高度重视,省委主要领导、省人民政府有关分管领导分别作出批示,要求全力做好善后处置、事故调查、责任追究和维护稳定等工作;务必压实安全责任,强化安全管理,严格施工安全操作;要深刻汲取教训,举一反三,坚决杜绝类似问题再度发生。州委主要领导批示要求州县相关部门认真落实省委领导批示精神,迅速查清原因,处理好善后问题,做好维护稳定工作,严肃追究责任;按照党中央和省委近期安全生产工作要求,抓实抓细抓好落实,防止类似问题再次发生。州委常委、州人民政府常务副州长、副州长、州公安局局长等领导率队第一时间赶赴事发现场指挥、督导事故救援和善后处置等工作。省公安厅、省交通运输厅、省应急管理厅及时派出工作组赶到事故现场指导善后处置和事故调查工作。截止1月26日,8名死者遗体全部火化,家属情绪总体稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,州人民政府依法成立了由州委常委、常务副州长任组长,公安、交通运输、应急管理、交警、总工会等部门和宾川县人民政府有关负责同志为成员的宾川县宾鹤高速公路建设项目“1·23”两车相撞较大事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查,并邀请州监委派员参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘察、查阅资料、调查取证和第三方检测鉴定,查明了事故经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任,查明了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故教训,提出了防范整改措施和建议。

经调查认定,该事故是一起因在未验收交付运营的高速公路工程路面上,货车驾驶人超载和超过施工单位管理规定时速行驶;小型普通客车驾驶人超过施工单位管理规定时速行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,致使两车相撞造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.工程项目及建设单位情况

(1)工程项目概况

2019年7月8日,《云南省发展和改革委员会关于宾川至鹤庆高速公路工程可行性研究报告的批复》(云发改基础〔2019〕572号),同意建设宾川至鹤庆高速公路(以下简称宾鹤高速公路)。该高速公路起点位于宾川县城西侧,顺接宾南高速,与大永高速十字交叉,止于鹤庆县西邑镇与上鹤高速相接,路线全长66.51公里(宾川县境内18.35公里,鹤庆县境内48.16公里),项目批复概算总投资103.11亿元,建设合同工期3年。项目按双向四车道高速公路技术标准建设,路基宽度25.5米,设计速度80公里/小时。全线共设置桥梁56座,桥梁全长21.216公里,隧道9座,隧道全长11.954公里,路基33.338公里,桥隧比为50.14%。设互通式立交6座(鸡足山南、鸡足山北、新城、黄坪、奇峰、西邑),服务区1处,停车区1处,加水站1处。

宾鹤高速公路工程项目取得文物保护、地灾评估、节能、水土保持、矿产压覆、选址、用地预审、建设用地批复、环境影响等审查、备案和许可手续,项目初步设计及施工图设计获得批复。《大理白族自治州交通运输局关于宾川至鹤庆高速公路施工许可申请的批复》同意办理宾鹤高速公路施工许可。该工程项目2021年1月28日申请开工建设,公路建设全线划分为13个土建工区、1个房建工区、1个路面工区、4个交安工区和1个绿化工区等。

宾鹤高速公路工程宾川段(K0+888.133-K15+760)土建、路面、房建工程于2022年12月建成,但由于鹤庆段尚未建成,宾川段未验收交付运营。宾川段已建成段落内在K6+138.081处设有鸡足山南立交收费站,在K14+978.954处设有鸡足山北立交收费站,两个立交收费站路口设置了岗亭、门禁系统、水马及“外来人员禁止入内”等标志牌和告知书,并在两个立交收费站路口之间设置了“限速20公里/时”标志牌,安排保安人员24小时值守。

2022年11月以来,云南建投第二安装工程有限公司宾鹤高速公路工程机电交安一分部项目部交安一队和交安二队开始对宾川段机电、交安工程和设施进行施工安装作业。事发当日,机电交安一分部项目部施工班组分别在鸡足山南立交收费站口画导流标线、在鸡足山北立交收费站口安装标志牌、在K12和K14等段落用打孔机打金属隔离栏固定孔、在一工区安装监控和通讯等设备设施等施工安装作业。其中打孔作业前后,现场金属隔离栏均未做固定或临时固定。

(2)建设单位情况

宾鹤高速公路工程建设单位为云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。公司成立时间:2020年3月6日;法定代表人:杨XX;统一社会信用代码:91532932MA6PXXXXXX;注册资本:壹亿元整;营业期限:2020年3月6日至2053年3月5日;经营范围:公路投资开发,公路养护服务,绿化管理,建筑工程机械及设备租赁,普通货物仓储服务,普通货物道路运输等。截至2021年7月23日,公司股东为大理州交通投资开发(集团)有限公司、云南建设基础设施投资股份有限公司、大理州高速公路投资发展有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南工程建设总承包股份有限公司、云南建投第二建设有限公司、云南建投第三建设有限公司、云南建投第五建设有限公司、中国有色金属工业第十四冶金建设公司、云南省铁路集团有限公司10家单位。公司现有职工27人,设置总监办、工程技术部、合同造价部、安全部、综合办公室、财务部、征地拆迁部7个职能部门。项目建设管理采取“特许经营+股权合作+施工总承包+项目配套资金”的方式实施。

2021年7月23日,公司与云南省建设投资控股集团有限公司(施工总承包牵头方)和中国有色金属工业第十四冶金建设公司、云南工程建设总承包股份有限公司、云南建投第三建设有限公司、云南建投第五建设有限公司、云南建投第二建设有限公司和云南省铁路集团有限公司等(施工总承包成员方)签订了《宾川至鹤庆高速公路项目施工总承包(P-C)合同》(合同编号:ZBHT-〔2021〕-XXXX-XX),明确公路全线路面、交安、房建、机电等工程施工由云南省建设投资控股集团有限公司实施。

2.监理单位情况

宾鹤高速公路JL1标段(K0+888.133-K25+103.96)监理单位为云南展旭工程咨询有限公司。公司成立时间:2010年8月2日;法定代表人:周XX;统一社会信用代码:915301005577XXXXXX;注册资本:壹仟万元整;营业期限:长期;经营范围:各类工程建设活动,劳务派遣服务,公路工程监理,建设工程监理,建设工程勘察,建设工程质量检测。公司具有公路工程甲级监理资质,在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务。

2020年7月,经公开招标,公司为宾鹤高速公路JL1标段(K0+888.133至K25+103.96)中标单位,并于7月20日与大理州土地开发投资有限公司签订了《宾川至鹤庆高速公路施工监理JL1标段合同协议书》(合同编号:JLHT-2020-XXXX-XX)。2020年7月27日,公司印发了《关于成立云南宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室暨任命卢XX为驻地监理工程师的通知》(云展咨〔2020〕42号),全面负责宾鹤高速公路第一驻地办日常监理工作。2021年10月8日,因云南宾鹤高速公路投资开发有限公司承接了大理州交通投资开发(集团)有限公司(原大理州土地开发投资有限公司)相关权利和义务,公司与大理州交通投资开发(集团)有限公司、云南宾鹤高速公路投资开发有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路项目施工监理JL1标段合同协议书主体变更三方协议》(合同编号:JLHT-〔2021〕-XXXX-XX)。截至2022年10月15日,宾鹤高速公路JL1标段驻地监理工程师:杨XX,安全专业监理工程师:唐XX。

3.施工总承包单位情况

宾鹤高速公路施工总承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司。公司成立日期:2016年4月19日;法定代表人:陈XX;统一社会信用代码:91530000MA6KXXXXXX;注册资本:壹仟零叁拾肆亿柒仟零贰拾肆万柒仟零伍拾壹元陆角陆分;营业期限:2016年4月19日至长期;经营范围:经营授权范围内的国有资产,水利水电、公路、港口、码头、铁路、轨道交通、市政道路、综合管廊、污水处理、能源、机场等基础设施投资建设和管理,向境外派遣劳务人员(不含港澳台地区),国内外工程总承包及发包等。公司具有公路工程施工总承包特级、公路路面工程专业承包壹级等资质,持有建筑施工安全生产许可证。

2020年8月3日,云南省建设投资控股集团有限公司印发《关于成立云南建投宾鹤高速公路总承包项目经理部的通知》(云建投集团政发〔2020〕322号),成立云南建投宾鹤高速公路总承包项目经理部,项目经理:王X,项目总工:樊XX,安全总监:吴X。2021年11月30日,云南省建设投资控股集团有限公司路桥承包部与路面工程事业部签订了《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水工程内部管理协议书》(合同编号:云建集团(路)内合字第202135号),约定由公司路面工程事业部负责宾鹤高速公路项目施工范围内的路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水(桥面、隧道工程的铣刨及防水)工程。2023年9月2日,云南省建设投资控股集团有限公司与公司路面工程事业部签订了《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水工程补充协议书》(协议编号:云建集团(路)内合字第202135号-补1),调整减少了中央隔离带、路基两侧及立交区绿化、服务区绿化及景观工程等范围。

4.路面施工专业分包单位情况

宾鹤高速公路路面施工专业承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司,具体实施由云南省建设投资控股集团有限公司路面工程事业部负责。公司路面工程事业部属于云南省建设投资控股集团有限公司组成部门,在宾鹤高速公路工程路面施工组织中,分别以路面工程事业部或上级集团公司名义开展工作。2021年12月1日,公司路面工程事业部印发《云南建设投资控股集团有限公司路面工程事业部关于宾鹤高速公路路面工区项目部组织机构设置及人员安排的通知》,明确宾鹤高速公路路面工区项目部设置工程部、质检部、合同计量部、设备物资部、安全部、试验室、综合办公室。公司路面工程事业部路面工区项目部分管领导:戚XX,项目经理:孙XX,项目副经理:李XX,项目总工:浦XX,安全总监:李XX。

2022年10月14日,云南省建设投资控股集团有限公司与云南中畅物流有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路—路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX),约定由云南中畅物流有限公司负责相关工程级配、水稳、沥青混合料运输服务(一标段K0+888.133-K40+000)的运输业务。2023年5月30日,云南省建设投资控股集团有限公司与十四冶建设集团云南安装工程有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程专业分包合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX),约定由十四冶建设集团云南安装工程有限公司负责宾鹤高速公路工程全线桥梁伸缩缝安装工程。2023年8月24日,云南省建设投资控股集团有限公司与云南展宏保安服务有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化工程安全保通服务合同》(合同编号:LMSYB-BH-XX-XXXX-XXX),约定由云南展宏保安服务有限公司每日派驻12名安保人员到宾鹤高速公路路面工程施工现场及平交路口进行保通、守护服务等工作。

2023年7月20日,路面工区项目经理部编制了《宾川至鹤庆高速公路(K0+888.13—K67+130.945)宾川段通车路段路面交叉口保通方案》,并于2023年10月16日至20日分别经过总承包经理部和第一监理驻地办审查批准,同意按方案实施。

5.其他相关工程专业分包单位情况

(1)桥梁伸缩缝安装工程专业分包单位情况

宾鹤高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程专业分包单位为十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司成立日期:2006年3月29日;法定代表人:刘XX;统一社会信用代码:915300007846XXXXXX;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2006年3月29日至长期;经营范围:建筑业经营,轻型钢结构工程设计,金属结构制造安装,设备租赁,施工劳务,桥梁伸缩缝装置设计、生产、销售及安装;园林绿化工程施工及维护保养;环保工程施工及维护保养;电梯安装修理及维护保养;机电设备运营维护保养;公路机电工程施工及运营维护;公路安全设施施工及运营维护;公路工程建筑、矿山工程建筑、水利水电工程、电力工程的施工等。《宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部安全生产管理机构及成员名单》明确:项目经理:李XX,技术员和质量员:高XX,安全员和材料员:徐XX。

2023年10月8日,十四冶建设集团云南安装工程有限公司与云南沁泽建筑劳务有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程施工劳务分包合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX劳字第01号),约定由云南沁泽建筑劳务有限公司负责宾鹤高速公路全线桥梁伸缩缝安装所需的所有劳务、材料、机械等物品或设施。

(2)运输服务专业分包单位情况

宾鹤高速公路项目路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务单位为云南中畅物流有限公司。公司成立日期:2005年11月7日;法定代表人:孔XX;统一社会信用代码:915300007816XXXXXX;注册资本:伍仟万元整;营业期限:2005年11月7日至长期;公司取得《道路运输经营许可证》(滇交运管许可官渡字530000001610号),经营范围为道路普通货运、大型物件运输(四类)、国际道路货物运输、网络货运,有效期至2024年8月20日。

2022年10月,云南中畅物流有限公司与弥渡新川货运有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路—路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务合同》(合同编号:YZC2022/XXXX),约定由弥渡新川货运有限公司负责相关工程级配、水稳、沥青混合料运输服务(一标段K0+888.133-K40+000)的运输业务。2023年8月22日,云南中畅物流有限公司《关于成立宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部的决定》(云中畅政发〔2023〕10号),成立云南中畅物流有限公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部,项目部负责人:保XX,项目部成员:何XX(兼项目安全员)。

(3)实际运输服务单位情况

宾鹤高速公路项目路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料实际运输服务单位为弥渡新川货运有限公司。公司成立日期:2014年2月12日;法定代表人:李XX,统一社会信用代码:915329250913XXXXXX;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2014年2月12日至长期;经营范围:道路货物运输(不含危险货物),以及国内货物运输代理等一般项目。公司取得《道路运输经营许可证》(滇交运管许可弥渡字532925006025号),经营范围为道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器),有效期至2024年8月19日。公司在《运输保障措施及组织方案》中明确,项目经理:李XX,安全组长:王X。

2023年7月29日,弥渡新川货运有限公司委托公司工作人员农XXXX负责办理与驾驶员的签约事项。2023年12月1日,分别与张XX、汤X、汪XX、李XX、李XX、王XX、钱XX等7人签订了《宾鹤高速公路水稳料沥青运输合同》及《运输安全协议书》。12月30日,上述7人开始进场工作。

6.劳务分包单位情况

宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程劳务分包单位为云南沁泽建筑劳务有限公司。公司成立日期:2016年5月27日;法定代表人:熊X;统一社会信用代码:91530102MA6KXXXXXX;注册资本:壹仟贰佰万元整;经营范围:建筑劳务分包;建筑工程勘察;文物保护工程勘察;地质灾害治理工程勘察;建筑物拆除作业(爆破作业除外)等。公司取得建筑工程安全生产许可证和建筑业企业资质证书,满足行业相关规定要求。

云南沁泽建筑劳务有限公司法定代表人熊X与高XX签订了《分包单位授权委托书》,授权高XX以本公司名义参加宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程分包合同签订活动。

7.驾驶人及事故车辆情况

(1)张XX,云LPB9XX号五菱牌LZW6449XXXX型小型普通客车驾驶人,宾鹤高速公路K18-K35段负责运输路面熟料(沥青)司机。男,汉族,1977年12月12日出生,46岁。持“A2”类有效机动车驾驶证,档案编号:532900XXXXXX,发证机关:大理州公安局交警支队;1998年7月21日领取“A2”类有效机动车驾驶证,2000年7月26日期满换证,2006年7月21日期满换证,2012年7月21日期满换证,2022年7月12日期满换证,驾驶证状态:正常,有效期限为长期。

(2)张XX,云A9WSXX号福田牌BJ2043Y7JES-XX型轻型仓栅式货车驾驶员,宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。男,汉族,1960年3月5日出生,63岁。持“C1” 类有效机动车驾驶证,档案编号:530100XXXXXX,发证机关:昆明市公安局交警支队;1996年5月9日初领“A2”类有效机动车驾驶证,2005年5月12日期满换证,2008年8月28日遗失补证,2011年5月10日期满换证,2019年9月24日自愿降级为“C1”类有效机动车驾驶证,2021年3月25日期满换证,驾驶证状态:正常,有效期限为长期。

(3)云LPB9XX号五菱牌LZW6449EAXX小型普通客车,为宾鹤高速公路工人接送用车。该车所有人为梁XX(系驾驶人张XX妻子),登记地址为云南省大理白族自治州祥云县XXXXXXXXXXXXXXXX。发动机号码为:1CL1081XXXX,车辆识别代号为:LZWADAGA7LCXXXXXX,外廓尺寸为4420×1685×1755mm,核定载人数7人,使用性质为非营运。注册日期为2020年08月27日,检验有效期至2024年08月31日;该车投保了太平财产保险股份有限公司大理中心支公司的机动车交通事故强制责任保险(保险单号:65202080120230XXXXXX)以及机动车综合商业保险(保险单号:65202080220230XXXXXX),保险期限止:2024年08月25日。机动车状态:正常。该车已录入宾鹤高速公路工程宾川段通车路段进场门禁自动抬杆系统。事发时实载7人。

(4)云A9WSXX号福田牌BJ2043Y7JES-XX型轻型仓栅式货车,为宾鹤高速公路焊接工作工程车。该车所有人为张XX,登记地址为云南省昆明市XXXXXX。该车发动机号码为:AGM160182XX,车辆识别代号为:LVBV3JBB5GEXXXXXX,外廓尺寸为5995×2290×3220mm,核定载人数2人,核定载质量495千克,使用性质为货运。该车注册日期为2016年11月04日,检验有效期至2024年11月30日;该车投保了永安财产保险股份有限公司云南分公司的机动车交通事故强制责任保险(保险单号:353012303010037646)以及机动车综合商业保险(保险单号:353012303060034403),保险期限止:2024年11月09日。机动车状态:正常。该车已录入宾鹤高速公路工程宾川段通车路段进场门禁自动抬杆系统。事发时实载1人,实载2905千克(所载货物为钢筋、电焊机、锥桶等施工设备)。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.事故相关单位安全管理情况

(1)云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。公司成立了安全生产委员会,设置了安全管理机构,配备了安全管理人员。制定了《宾鹤高速公路建设项目管理办法》《安全生产管理制度体系》《道路交通安全管理制度》等制度。定期制定安全教育培训计划,2023年开展交通安全教育培训4次、警示教育3次。在岁末年初、复产复工等重点时段和月度、季度安全例会上及时安排部署交通安全工作,开展车辆超载超限及规范用车专项治理。每周至少开展1次全线安全巡查、每月至少开展1次全面或专项检查,对工区安全生产、道口保通值守、施工车辆进出管理及违规载人、非法改装,驾驶员超载、超速、疲劳、饮酒驾驶和不按规定线路行驶等问题进行排查整治,通过下发通报或电话、微信等方式督促监理单位、总包单位和项目工区整改落实。2023年累计处罚53家次,罚款42.2万元;2024年已处罚8家次,罚款6.1万元。成立了应急领导小组,强化应急管理工作。

(2)云南展旭工程咨询有限公司。公司成立了安全监理领导小组,建立了安全监理组织机构,配备了专业监理人员。宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)制定了安全管理体系文件,编制了交通安全管理制度和《应急预案汇编》(其中包含安全保通事故专项应急预案)。定期制定安全教育培训计划,2023年开展道口管控、交通安全教育培训和警示教育7次,2024年1月5日组织了节前交通安全警示教育。2023年以来,6次安全工地例会、2次安全专题会议和8次安全督查检查,对春节、中秋、国庆等重要时段安全生产,道口、施工便道等保通和值守,施工车辆和驾驶人违法违规行为管控,现场安全警示标识设置等工作进行了部署和检查。查阅安全日志和巡视记录,2022年9月以来,16次在驻地办微信交流群对交通安全工作作出要求;2023年8月以来,开展了50余次交通安全现场巡视检查。

(3)云南省建设投资控股集团有限公司

①总承包项目经理部成立了安全生产领导小组,设置了安全监管机构,配备了安全管理人员。制定了安全管理体系文件(其中包含机械车辆及人员进出施工现场管理制度和安全保通管理制度)和事故应急预案(其中包含交通事故专项应急预案);成立了工程车辆道路交通运输安全管理工作领导小组,印发了《工程车辆道路交通运输管理工作制度》,与路面工区项目部签订了安全生产、消防、环境保护、交通安全责任书。定期制定安全教育培训计划,2023年开展交通安全教育培训和警示教育3次,开展车辆行驶安全技术交底12次。2022年底以来,印发了有关加强交通安全和消防安全工作、加强通车段安全管理、做好宾川建成段各道口封闭管理工作、加强冬春季节性交通安全管理、加强道路交通安全管理等通知文件和车辆侧翻事故通报。2023年5次安全例会对宾川建成段道口管理、施工及行车安全进行了要求;2023年3月,召开了宾川建成段内各施工道口管理及通行证使用专题会议,对通行证使用、道口管控责任落实、交通安全交底、交通安全标识设置、施工车辆和驾驶人管理等进行了安排部署。2023年第四季度开展安全检查4次、合同履约检查1次、领导带班检查12次。

②路面工区项目部建立了安全管理组织机构,配备了安全管理人员。制定了安全管理体系文件,编制了《交通安全管理制度》(其中包括施工现场运输车辆管理制度)和《应急预案及现场处置方案》(其中包含车辆伤害专项应急预案和现场处置方案)。定期制定安全教育培训计划,对伸缩缝施工班组、报备的运输班组车辆驾驶人、保通人员开展了教育培训。《宾川段通车路段路面交叉口保通方案》实施后,开展了1次保通安全检查,对运输单位进行了4次处罚,在微信工作群对施工车辆驾驶人要求严禁超限超载和减速慢行。

(4)十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部成立了安全生产领导小组,制定了《安全生产管理责任制度》《安全生产事故隐患排查治理制度》和《应急救援预案》《机械设备及岗位安全操作规程》《隐患排查治理方案》《安全保通方案》等。2023年10月以来7次对46名工人进行了入场安全教育、三级安全教育培训考核、施工安全技术交底和实名制系统录入。每天开展班前教育,对作业区域巡视排查隐患,发现隐患问题及时督促整改。

(5)云南中畅物流有限公司。公司建立了安全管理组织机构,配备了安全管理人员;制定了《全员安全生产责任制及考核制度》等30个制度,印发了《安全管理体系制度汇编》《交通安全事故专项应急预案》《风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施方案》。2022年10月,公司与弥渡新川货运有限公司签订《运输服务合同》(合同编号:YZC2022/XXXX)中,运输内容及数量与2022年10月14日公司与云南省建设投资控股集团有限公司签订《运输服务合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX)中的运输内容及数量相同。2023年以来,公司安全监督管理部7次组织安全教育培训会、3次对弥渡新川货运有限公司进行安全检查,但培训痕迹和检查痕迹均未体现覆盖到出事的7名驾驶人员。

(6)弥渡新川货运有限公司。公司制定了《安全生产责任制》《岗位责任制度》《驾驶员管理制度》《车辆安全生产管理制度》《交通事故应急预案》《安全例会制度》《驾驶员安全学习制度》和《双重预防机制体系》等,但未针对宾鹤高速公路相关级配、水稳、沥青混合料运输项目制定安全生产责任制和管理制度。未在项目现场设置组织机构,仅派驻农XXX和杨XX 2名工作人员驻守现场,负责驾驶员管理和调度。2023年11月以来,现场驻守工作人员对驾驶人开展了16次交通安全工作提醒,但未对7名驾驶人开展安全生产教育培训和监督检查。

(7)云南沁泽建筑劳务有限公司。在宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程项目实施中,公司只有项目负责人到岗,质量负责人和安全负责人均未到岗,未针对桥梁伸缩缝安装工程制定安全生产责任制和规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位。张XX参与了路面工区项目部对伸缩缝施工班组开展的教育培训,因年龄超龄,路面工区项目部在《安全教育登记卡(桥梁伸缩缝班组)》中签注“不同意上岗”意见,但公司项目负责人高XX未执行对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作,也未与张XX签订用工合同,未为张XX购买工伤保险或其他人身保险。

2.地方政府及监管部门履职情况

(1)宾川县交通运输局。2023年以来,宾川县交通运输局制定印发了《2023年安全生产年度监督检查计划》《2023年安全生产工作要点》《局领导班子2023年安全生产工作任务清单》《2023年道路交通安全工作重点任务分解方案》《交通运输重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》和《关于开展防范化解道路交通安全风险隐患百日攻坚行动的通知》等,并对春运春节、“五一”和民族节、中秋和国庆等重点时段安全生产和应急保障等工作进行了安排部署,定期召开会议研究部署交通运输行业安全生产工作和公路工程建设安全生产工作。履行宾川县宾鹤高速公路建设指挥部日常工作,统筹推进项目建设、征地、拆迁和报批等,2023年对宾鹤高速公路工程开展了4次安全综合检查,并将严禁超载超限、抓好施工安全和应急值班等工作以指挥部文件传达到各项目部及相关工区,日常以微信等形式对项目部及相关工区安全生产工作进行提醒和要求。

(2)宾川县交通警察大队。2023年共签订驾驶员安全承诺书、货车非法改装责令整改通知书、货车非法改装告知书678份,开展交通安全专题宣传186场次、发放交通安全宣传材料6万余份;查处交通违法129380起,其中查处无证驾驶1222起、酒醉驾910起,查处不系安全带38425起、不戴头盔20222起,查处货运机动车改装改型2372起、货车超载1362起、货运机动车违反规定载人299起、货运机动车驾驶室超员1907起;参与联合治超31次,开展货运企业源头检查52次,协同开展企业源头检查12次,并将货车交通违法行为查处情况函告县级有关部门。2023年12月以来,宾川县公安局交通警察大队制定了《开展冬春道路交通安全专项整治行动方案》,下发了《冬春道路交通安全专项整治行动执法小分队勤务安排》,对重点时段、重点违法和重点区域开展交通安全隐患排查整治和警示曝光等行动。

宾川县公安局鸡足山派出所2023年共查处交通违法行为4184起(其中无证驾驶73起、酒醉驾62起,行政拘留5人);对宾鹤高速公路工程相关工区、鸡足山旅游公路等重点单位和路段开展了交通安全宣传和隐患排查整治。事发当日,鸡足山派出所交警中队出动警车1辆4人,在炼洞村和沙址村开展巡查管控,纠处交通违法行为59起,对群众进行了交通安全宣传劝导。

(3)宾川县安全生产委员会办公室。2023年以来,制定印发了《2023年度安全生产监督检查计划》,对安全生产专项整治百日攻坚行动、重大事故隐患专项排查整治2023行动方案、重点工程和项目重点企业开展各类安全风险隐患排查整治、安全生产大排查大整治冬春行动等工作进行了安排部署;对企业春节后复产复工、安全生产大检查、贯彻落实国家和省州安全生产会议精神等工作进行部署要求,同时认真组织参加上级部门召开的安全生产工作会议,认真落实相关会议精神。宾鹤高速公路工程开工建设以来,对相关工区开展综合监管安全检查13次,对隧道施工和安全管理、边坡监测管理、预制桥梁制作施工和应急管理等工作进行了监督检查。

(4)宾川县委、县人民政府。2023年以来,制定印发了《2023年度宾川县委和县政府领导班子成员安全生产职责清单》,县委理论学习中心组2次组织学习关于安全生产有关议题,县委常委会4次传达学习内蒙古阿拉善露天煤矿垮塌、宁夏银川烧烤店天然气爆炸等事故教训,研究部署全县安全生产重点工作;县人民政府常务会议6次传达学习上级安全生产会议精神,听取研究安全生产工作情况汇报;县委领导、县人民政府领导定期带队深入基层开展安全生产督查。1月24日,县人民政府召开了全县安全生产“以案示警”会议;1月27日,县委召开了全县安全生产工作大会;县委、县人民政府领导带队对各乡镇、各行业领域安全生产进行了督导,切实推动安全生产工作落实。

(5)大理州交通运输局。2023年局党组4次专题学习、8次专题研究交通运输安全生产工作,5次召开会议部署交通运输安全生产工作;编制印发了《2023年度安全生产监督检查计划》《2023年安全生产工作要点》《局领导班子成员2023年安全生产工作重点任务清单》,制定下发了《地方高速公路隧道工程施工安全专项整治方案》《地方高速公路建设项目质量安全监督检查工作方案》《交通运输重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》,并对开展安全生产专项整治百日攻坚行动、开展公路水运在建项目安全生产隐患排查检查、加强交通运输安全生产标准化建设、挂牌督办交通运输重大事故隐患等工作作出了部署要求,对节假日、汛期等重点时段及重大活动期间的安全生产、防灾减灾和应急保障等工作进行了安排部署和监督检查。

督促指导州公路工程质量监督站办理了宾鹤高速公路工程质量监督、开工安全生产条件备案和工地实验室备案等手续。截止2024年1月,州公路工程质量监督站对宾鹤高速公路工程共开展质量安全检查26次,指出隐患问题838条。2023年7月,对宾鹤高速公路工程建设单位公路建设市场管理、建设程序执行、招标投标管理、信用管理、合同履约管理等情况开展了“双随机、一公开”检查。在2023年第一季度质量安全巡查中,对项目公司提出加强施工便道日常养护,保障车辆运输安全等要求;在年底平安工地考评工作中,对参建单位提出加强内部管理和相互协调,及时签订交叉施工安全生产协议,认真做好安全保通工作等要求。

(三)事故发生经过

2024年1月23日13时左右,宾鹤高速公路工程K18沥青拌合站发生机械故障,路面工区沥青混合料运输班组白班(6时-18时)工作暂停,17时12分许,白班运输班组人员张XX驾驶云LPB9XX号小型普通客车载工友汪XX、王XX、李XX、钱XX、汤X、李XX等7人外出就餐,于17时46分到达宾川县鸡足山公路边某海稍鱼饭店(位于宾鹤高速公路工程鸡足山南立交收费站与鸡足山旅游公路交叉口左侧约100米)。就餐期间,张XX等人存在饮酒行为。

19时8分左右,桥梁伸缩缝安装工程劳务人员张XX结束当天工作任务后,驾驶云A9WSXX号货车从施工现场(宾鹤高速公路工程约K38+400处)返回宾川县城驻地,进入宾川段后沿路面中央隔离带西侧道路由北往南(鹤庆往宾川方向)行驶。19时56分,张XX等7人结束聚餐离开饭店,准备返回宾鹤高速公路工程K18+300处的运输车辆停放点休息(平时7人均在运输车辆上住宿)。19时58分,张XX驾驶云LPB9XX号小型普通客车经过宾鹤高速公路工程鸡足山南立交收费站堵卡点,沿中央隔离带西侧路面由南往北(宾川往鹤庆方向)行驶。20时2分,云LPB9XX号小型普通客车行至宾鹤高速公路工程K11+800(鸡足山南立交收费站往鹤庆方向6500米)处时,遇前方中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,与对向行驶的云A9WSXX号货车发生碰撞,造成现场3人当场死亡、5人经120急救中心医护人员现场抢救无效死亡。

(四)事故现场情况

事故发生地点位于未验收交付运营的宾鹤高速公路工程K11+800(鸡足山南立交收费站往鹤庆方向6500米)处,地理坐标为:东经100°29′39″,北纬25°54′54″,事故路段呈南北走向,南至宾川县,北至鹤庆县,由南向北为上坡,坡度2%,路面性质为干燥沥青路面,事故路段由宽1.30米的中央绿化带和金属隔离栏划分为东、西两侧车道,事故发生在中央隔离带西侧车道,西侧车道由宽0.20米白色虚线划分为宽均为3.90米的两个车道,车道西侧有宽为3.40米的硬路肩,事故现场中央隔离带有长41米的缺口,由长40米未完工可移动的金属隔离栏隔离,金属隔离栏高0.97米、宽1.0米。事故路段中央隔离带每间隔约500米设有宾鹤高速公路工程路面工区设置的“限速20公里”的标志牌(规格:40cm×30cm)。事故发生时为夜间,无路灯照明,天气晴朗,路面干燥。事故发生前,宾鹤高速公路工程宾川段部分段落中央隔离带东侧路面封闭,施工运输车辆经中央隔离带西侧路面通行。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

(1)张XX,男,汉族,46岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(2)张XX,男,汉族,63岁,系宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。

(3)王XX,男,汉族,49岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(4)汪XX,男,汉族,49岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(5)李XX,男,白族,54岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(6)钱XX,男,汉族,48岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(7)汤X,男,汉族,37岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(8)李XX,男,汉族,45岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

2.直接经济损失情况

该事故造成8人死亡,云LPB9XX号小型普通客车和云A9WSXX号货车不同程度损毁,根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721),核定直接经济损失约926.8万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年1月23日20时7分,宾川县公安局交通警察大队和宾川县消防救援大队分别接宾鹤高速公路工程工人报警称:在鸡足山镇宾鹤高速路口一辆货车与一辆小车相撞,有人受伤。接警后,宾川县交通警察大队迅速指令鸡足山镇派出所派遣警力进行处置,宾川县消防救援大队立即调派金牛镇消防站2车开展抢险救援。同时,鸡足山镇派出所拨打宾川县120急救中心、宾川县消防救援大队电话告知事故情况。宾川县120急救中心先后出动4车开展应急救援和医疗救治工作。1月23日20时57分,宾川县应急管理局接宾川县委办公室电话称:在建宾鹤高速公路发生一起五菱宏光面包车与一辆轻型货车相撞的道路交通事故,目前3人死亡、5人受伤。1月23日21时18分,宾川县应急管理局将事故情况报送州应急管理局;22时12分,州应急管理局及时将事故情况报送州委、州人民政府和省应急管理厅。

(二)事故现场应急处置和善后情况

事故发生后,宾川县委主要领导、宾川县人民政府分管领导及时赶往事故现场开展应急处置。接到事故报告后,州委常委、州人民政府常务副州长、副州长、州公安局局长等领导第一时间率领公安、应急管理、交通运输、交警、消防等部门人员赶赴事发现场,指挥、督导事故救援、善后处置和维护稳定等工作。省公安厅、省交通运输厅、省应急管理厅及时派出工作组赶到事故现场指导善后处置和事故调查工作。经宾川县120急救中心医务人员现场确认,事故造成3人当场死亡,5人经现场抢救无效死亡。1月23日当晚,8名遇难人员遗体全部送往宾川县殡仪馆。截止1月26日20时30分,遇难人员善后工作妥善开展,8名死者遗体全部火化,家属情绪总体稳定。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,州县委、政府及各有关单位和部门高度重视,第一时间启动事故应急救援预案,积极稳妥开展应急救援和善后处置工作。一是应急救援迅速有力。州县各级各有关部门各司其职、协调联动,各方面应急力量及时到位、密切配合,现场救援处置快速高效,未出现救援救治人员伤亡情况。二是善后工作稳妥细致。工程各参建方积极配合地方党委政府工作,遇难人员善后工作稳妥有序开展,遇难人员遗体处理妥当,家属心理安抚和疏导耐心细致。三是地方秩序统一有序。当地党委、政府舆情应对积极有效,事故路段交通管控有力,社会面平稳可控。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

1.驾驶人张XX安全意识淡薄,驾驶云LPB9XX号小型普通客车在未验收交付运营的高速公路工程路面上,在中央隔离带西侧靠内侧路面以97km/h的速度超过施工单位管理规定时速(限速20km/h)行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,是造成此次事故的直接原因。

2.驾驶人张XX安全意识淡薄,驾驶云A9WSXX号货车在未验收交付运营的高速公路工程路面上,在中央隔离带西侧靠外侧路面载货超过核定载质量(核定载质量495千克,实载2905千克),以121km/h的速度超过施工单位管理规定时速(限速20km/h)行驶,是造成此次事故的直接原因。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

1.车辆技术检验鉴定情况

(1)云LPB9XX号小型普通客车。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车技鉴字第0081号)鉴定意见:云LPB9XX号小型普通客车发生交通事故前瞬间转向系、制动系、行驶系、照明及信号装置零部件完好,功能有效;云LPB9XX号小型普通客车发生交通事故前瞬间无机械故障。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车速鉴字第0047号)鉴定意见:云LPB9XX号小型普通客车发生事故碰撞时的车速约为97km/h。

(2)云A9WSXX号轻型仓栅式货车。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车技鉴字第0080号)鉴定意见:云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故前瞬间转向系、制动系、行驶系、照明及信号装置零部件完好,功能有效;云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故前瞬间无机械故障。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车速鉴字第0046号)鉴定意见:云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故碰撞时的车速约为121km/h。

2.当事人检验鉴定情况

(1)当事人毒品检测情况

经宾川县公安局对张XX、张XX、汪XX、汪XX、李XX、钱XX、汤X、李XX进行检验,均无吸毒行为。

(2)当事人血液酒精含量检验和鉴定情况

经云南弘诚司法鉴定中心检验和鉴定意见,送检的张XX血液中定性检出乙醇,含量为5.98mg/100mL(未达饮酒后驾驶机动车的标准);送检的汪XX血液中定性检出乙醇,含量为129.57mg/100mL;送检的李XX血液中定性检出乙醇,含量为38.82mg/100mL;送检的李XX血液中定性检出乙醇,含量为355.33mg/100mL。送检的张XX血液中定性未检出乙醇,送检的汪XX血液中定性未检出乙醇,送检的钱XX血液中定性未检出乙醇,送检的汤X血液中定性未检出乙醇。

(三)其他可能因素排除

经公安机关侦查,排除人为故意伤害、突发灾害因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)有关企业存在的主要问题

1.弥渡新川货运有限公司。公司未在运输服务项目现场设置管理机构,仅派驻2名工作人员负责驾驶人调度和管理;未建立运输服务项目安全生产责任制,未制定运输服务项目安全生产规章制度;安全教育培训不到位,未对事发运输班组驾驶人开展安全教育培训;日常监督管理不严格,对事发运输班组外出聚餐饮酒问题失察失管;应急管理工作有差距,企业主要负责人在事发两个小时后才相继接到事故情况报告。

2.云南沁泽建筑劳务有限公司。公司在宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程项目实施中,只有项目负责人到岗,质量负责人和安全负责人均未到岗;未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度;对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位;未执行云南省建设投资控股集团有限公司对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作。

3.云南中畅物流有限公司。公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部将中标工程内容再次分包给弥渡新川货运有限公司;未在运输项目现场设置管理机构,未在运输项目现场派驻管理人员;未建立运输项目安全生产责任制,未制定运输项目安全生产规章制度,安全教育培训不到位。

4.十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部未执行云南省建设投资控股集团有限公司对张XX“不同意上岗”意见,未暂停张XX承担的运输驾驶工作;对驾驶人超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查和教育提醒不足。

5.云南省建设投资控股集团有限公司

(1)云南省建设投资控股集团有限公司路面工区项目部项目经理和总工程师存在兼职及不在岗情况,致使履行工作职责不到位;对云南中畅物流有限公司履行合同约定及投标承诺的监督检查不力,对路面料运输再次分包情况失察;编制实施的保通方案未能满足项目公司和施工总承包部的要求,保通方案未全面覆盖区段内已铺筑路面段落,未及时补充完善相应保通内容;安全教育培训不到位,未与事发运输班组签订安全责任书和风险告知书;对保通工作的安全风险排查管控不力。

(2)云南建投宾鹤高速公路施工总承包项目经理部对工程运输项目再次分包情况失察;对保通方案审查审批不严,未与监理单位对保通工作部署情况进行检查验收;安全风险排查管控不力,对施工车辆及驾驶员超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查不足。

6.云南展旭工程咨询有限公司。公司宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)对管辖范围内工程运输项目再次分包情况失察;对保通方案审查审批不严,未与总承包单位对保通工作部署情况进行检查验收;安全风险排查管控不力,对施工车辆及驾驶人超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查不足。

7.云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。对参建单位的监督检查不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

(二)有关党委政府及监管部门存在的主要问题

1.宾川县人民政府及相关部门。对宾鹤高速公路工程保通工作督促指导不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

2.大理州交通运输局。对宾鹤高速公路工程保通工作督促指导不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

1.张XX,云LPB9XX号小型普通客车驾驶人,宾鹤高速公路工程K18-K35段负责运输路面熟料(沥青)司机。安全意识淡薄,饮酒后驾驶,在未验收交付运营的高速公路工程路面上超过施工单位管理规定速度行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.张XX,云A9WSXX号货车驾驶人,宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。安全意识淡薄,在未验收交付运营的高速公路工程路面上超载和超过施工单位管理规定速度行驶,在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议移送司法机关处理的人员

1.李XX,弥渡新川货运有限公司法定代表人、弥渡新川货运有限公司宾鹤高速公路水稳料沥青运输服务项目部项目经理。未全面履行安全生产管理、安全教育培训、安全督促检查等职责,未在运输服务项目现场设置管理机构,未建立运输服务项目安全生产责任制,未制定运输服务项目安全生产规章制度,未对事发运输班组开展安全教育培训,对事发运输班组日常监督管理不严格,负有重要领导责任。涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.高XX,云南沁泽建筑劳务有限公司宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程分包项目负责人。未全面履行安全生产管理、安全教育培训、安全督促检查等职责,未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位,质量负责人和安全负责人均未到岗,未执行对张XX“不同意上岗”意见,负有重要领导责任。涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

(1)康XX,弥渡新川货运有限公司股东、总经理。未在运输服务项目现场设置管理机构,未制定运输服务项目安全生产责任制及规章制度,未对事发运输班组开展安全教育培训,对事发运输班组日常监督管理不严格。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项规定实施处罚。

(2)孔XX,云南中畅物流有限公司法定代表人、党支部书记、董事长。未在运输项目现场设置管理机构和派驻管理人员,未建立运输项目安全生产责任制及规章制度,对事发运输班组安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(3)保XX,云南中畅物流有限公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部项目经理。未在运输项目现场设置管理机构和派驻管理人员,未建立运输项目安全生产责任制及规章制度,对事发运输班组安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(4)李XX,十四冶建设集团云南安装工程有限公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部项目经理。未执行张XX“不同意上岗”意见,对驾驶人超载和超过管理规定速度行驶行为的监督检查和教育提醒不够。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(5)孙XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部项目经理。存在长期不在岗情况,履行工作职责不到位,保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(6)李XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部项目副经理、宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组组长。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(7)浦XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部总工程师。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,对保通方案实施情况监督检查不足。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(8)王XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部安全部长、宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组副组长、项目安全部长。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(9)黄XX,宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组保通负责人、项目副经理。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,保通方案实施情况监督检查不足。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项等规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(10)常XX,宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组项目总工程师。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,对保通方案实施情况监督检查不足。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(11)王X,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部项目经理。对保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一项规定实施处罚。

(12)樊XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部总工程师。对路面料运输再次分包情况失察,保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(13)施XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部安全管理部部长。对保通工作未进行验收,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(14)杨XX,云南展旭工程咨询有限公司宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)驻地监理工程师。对路面料运输再次分包情况失察,保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

(1)弥渡新川货运有限公司。未在运输服务项目现场设置管理机构,未建立运输服务项目安全生产责任制和安全生产规章制度,未对事发运输班组驾驶人开展安全教育培训,日常监督管理不严格,应急管理工作有差距,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项规定实施处罚。

(2)云南沁泽建筑劳务有限公司。质量负责人和安全负责人均未到岗,未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位,未执行对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项规定实施处罚。

(四)其他处理建议

1.对其他有关责任人员的处理建议

(1)建议弥渡新川货运有限公司、云南沁泽建筑劳务有限公司、云南中畅物流有限公司、十四冶建设集团云南安装工程有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南展旭工程咨询有限公司按照各自公司有关规定,分别对公司其他相关人员履职情况进行查处,并将处理情况报大理州安委会办公室和大理州交通运输局。

(2)建议由云南宾鹤高速公路投资开发有限公司按照公司有关规定,对公司相关人员履职情况进行查处,并将处理情况报大理州安委会办公室和大理州交通运输局。

2.对其他有关责任单位的处理建议

建议由大理州交通运输局对云南中畅物流有限公司、十四冶建设集团云南安装工程有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南展旭工程咨询有限公司的违法违规行为实施处罚。

3.其他处理建议

(1)责成云南宾鹤高速公路投资开发有限公司向州人民政府作出深刻书面检查。

(2)责成宾川县人民政府向州人民政府作出深刻书面检查。

(3)责成大理州交通运输局向州人民政府作出深刻书面检查。

(4)由州人民政府对宾川县人民政府、大理州交通运输局以及相关企业和单位进行约谈。

4.涉嫌严重违纪违法或者犯罪行为的,由纪委监委和司法机关依纪依法处理。

六、事故主要教训

(一)安全发展理念树得不牢,统筹发展和安全不够。部分公路工程参建单位对安全生产工作的重要性认识不足,没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系,重工程进度、轻安全生产,重施工作业、轻交通安全,对未按规定要求分包承包、不满足上岗条件要求等情况未引起高度重视,在安全教育、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想,一定程度上放松了对公路工程建设施工特别是安全保通工作的管控。

(二)隐患排查和风险管控不力,安全风险交织叠加。部分公路工程参建单位未正确认识隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性,安全教育培训不全面,隐患排查治理不深入,风险辨识管控不到位,安全防范措施不严格,在公路工程建设施工组织中,从业人员安全意识和风险意识不强,超限超载、超过管理规定限速、违反管理规定分包,以及酒后驾驶等问题较为突出,安全风险相互交织叠加,极易造成生产安全事故。

(三)敢于动真碰硬的劲头不足,违规违章行为突出。部分公路工程参建单位对公路工程建设项目的管理能力和斗争经验不足,安全管理体系不健全,应急救援演练不到位,统筹协调和监督检查工作存在“宽松软虚”,对施工组织中遇到的困难问题和发现的风险隐患不敢动真碰硬,甚至对存在的问题隐患习以为常,致使部分违规违章行为和冒险作业长期存在。

(四)交通安全意识有待提升,末梢治理需要再强化。近年来,全州各级各有关部门高度重视公路工程建设项目等行业领域安全生产及交通安全工作,采取超常规方式和手段加强交通安全管理,但群众交通安全意识仍然不强,超载超速事故、涉酒驾驶事故、工地车辆侧翻事故和其他路外事故依然多发频发,应深刻汲取事故教训,不断加强和改进交通安全工作。

七、事故整改和防范措施

各级各有关部门和单位要认真汲取本次事故的惨痛教训,切实采取科学有效和务实管用的防范措施,全面提升公路工程建设安全管理水平,坚决防范遏制较大以上生产安全事故发生。

(一)切实提高政治站位,坚决树牢安全发展理念。各级各有关部门和单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、应急管理、防灾减灾救灾工作的重要论述,始终坚持以人民为中心的发展思想,坚决贯彻“生命至上、安全第一”的发展理念,切实增强安全生产红线意识和底线思维,不断强化公路工程建设安全生产意识,认真分析研判公路工程建设各环节安全风险,制定落实全链条安全防范措施,坚决杜绝类似事故再次发生。

(二)深刻吸取事故教训,不断压实安全主体责任。公路工程各参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国公路法》、《建设工程安全生产管理条例》等规定要求,健全完善安全生产责任制和质量保证体系,制定实施安全生产规章制度和操作规程,组织开展全员安全生产教育培训,建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,组织实施事故应急救援演练,监督检查安全生产工作,督促落实安全防范措施,不断加强和改进公路工程建设安全生产工作。公路工程建设单位要加强统筹协调和监督检查,勘察设计、施工和监理等单位等要强化协作配合和整改落实,总承包单位、专业分包单位和劳务派遣单位要严格安全条件和安全要求,全力确保公路工程建设施工安全生产。

(三)严格安全防范措施,强化风险隐患排查管控。公路工程各参建单位要充分认识做好安全生产工作的重要意义,全力构建安全生产隐患治理和风险管理双重预防体系。要认真开展公路工程建设安全风险辨识、评估和管控,做到心中有数、管控有方、预防有效;要扎实推进隐患问题排查和治理,发现隐患问题立即进行整改销号。建设单位要严格合同管理,落实参建单位安全责任,开展安全状况分析、风险评估和隐患排查治理,确保安全风险管控到位;勘察设计单位要强化动态设计和服务质量,对设置不合理的交通安全设施,要及时进行设计调整和优化;施工单位要加强安全隐患自检自查,严格开展定期检查、专项检查、工前排查,及时消除安全隐患,确保施工安全并长期保持;监理单位要按照合同约定认真履行监理职责,加强审查审批和督促检查,强化危大工程和隐蔽工程监理,严把安全生产关口。

(四)加强安全教育培训,全面提高员工安全意识。公路工程各参建单位要高度重视安全教育培训工作,健全完善安全教育培训制度,认真开展全员安全生产教育培训。各参建单位安全管理人员、特种作业人员要按规定开展教育培训,培训合格并取得相应作业资格。要做好岗前教育,分工种和工序组织安全技术交底。安全教育培训、安全技术交底应做到全覆盖,不留死角;培训不合格或不具备上岗条件的人员坚决不予上岗。

(五)高度重视施工组织,认真优化落实保通方案。公路工程各参建单位要认真编制和审定施工组织设计,确保施工组织方案科学合理可行。针对工区内交通组织及行车安全问题,各相关单位要结合工程建设实际和安全生产状况,编制科学合理的交通组织方案和保通方案,经专家评审和逐级审批通过后严格按照方案实施。要强化方案执行评估和优化工作,及时消除事故隐患并加强安全风险管控,确保施工作业车辆和从业人员安全。

(六)认真履行监管职责,严肃查处非法违法行为。各级公路建设主管部门要切实履行行业监管职责,加强公路工程建设质量和安全监督管理,加大公路工程建设违法违规行为查处力度,严肃查处赶工期、抢进度和冒险作业等突出问题;要健全安全生产考核奖惩、通报约谈、联合惩戒和“黑名单”等制度,严厉惩戒不按规定要求分包承包、不具备资质施工和资质借用、挂靠等违法违规行为,对不符合行业管理规定和不满足安全生产要求的,严禁进入公路建设市场。

2024年1月23日20时2分许,大理州宾川县宾鹤高速公路工程K11+800处发生一起较大车辆相撞事故,共造成8人死亡,直接经济损失约926.8万元。

事故发生后,省委、省人民政府高度重视,省委主要领导、省人民政府有关分管领导分别作出批示,要求全力做好善后处置、事故调查、责任追究和维护稳定等工作;务必压实安全责任,强化安全管理,严格施工安全操作;要深刻汲取教训,举一反三,坚决杜绝类似问题再度发生。州委主要领导批示要求州县相关部门认真落实省委领导批示精神,迅速查清原因,处理好善后问题,做好维护稳定工作,严肃追究责任;按照党中央和省委近期安全生产工作要求,抓实抓细抓好落实,防止类似问题再次发生。州委常委、州人民政府常务副州长、副州长、州公安局局长等领导率队第一时间赶赴事发现场指挥、督导事故救援和善后处置等工作。省公安厅、省交通运输厅、省应急管理厅及时派出工作组赶到事故现场指导善后处置和事故调查工作。截止1月26日,8名死者遗体全部火化,家属情绪总体稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,州人民政府依法成立了由州委常委、常务副州长任组长,公安、交通运输、应急管理、交警、总工会等部门和宾川县人民政府有关负责同志为成员的宾川县宾鹤高速公路建设项目“1·23”两车相撞较大事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查,并邀请州监委派员参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘察、查阅资料、调查取证和第三方检测鉴定,查明了事故经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任,查明了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故教训,提出了防范整改措施和建议。

经调查认定,该事故是一起因在未验收交付运营的高速公路工程路面上,货车驾驶人超载和超过施工单位管理规定时速行驶;小型普通客车驾驶人超过施工单位管理规定时速行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,致使两车相撞造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.工程项目及建设单位情况

(1)工程项目概况

2019年7月8日,《云南省发展和改革委员会关于宾川至鹤庆高速公路工程可行性研究报告的批复》(云发改基础〔2019〕572号),同意建设宾川至鹤庆高速公路(以下简称宾鹤高速公路)。该高速公路起点位于宾川县城西侧,顺接宾南高速,与大永高速十字交叉,止于鹤庆县西邑镇与上鹤高速相接,路线全长66.51公里(宾川县境内18.35公里,鹤庆县境内48.16公里),项目批复概算总投资103.11亿元,建设合同工期3年。项目按双向四车道高速公路技术标准建设,路基宽度25.5米,设计速度80公里/小时。全线共设置桥梁56座,桥梁全长21.216公里,隧道9座,隧道全长11.954公里,路基33.338公里,桥隧比为50.14%。设互通式立交6座(鸡足山南、鸡足山北、新城、黄坪、奇峰、西邑),服务区1处,停车区1处,加水站1处。

宾鹤高速公路工程项目取得文物保护、地灾评估、节能、水土保持、矿产压覆、选址、用地预审、建设用地批复、环境影响等审查、备案和许可手续,项目初步设计及施工图设计获得批复。《大理白族自治州交通运输局关于宾川至鹤庆高速公路施工许可申请的批复》同意办理宾鹤高速公路施工许可。该工程项目2021年1月28日申请开工建设,公路建设全线划分为13个土建工区、1个房建工区、1个路面工区、4个交安工区和1个绿化工区等。

宾鹤高速公路工程宾川段(K0+888.133-K15+760)土建、路面、房建工程于2022年12月建成,但由于鹤庆段尚未建成,宾川段未验收交付运营。宾川段已建成段落内在K6+138.081处设有鸡足山南立交收费站,在K14+978.954处设有鸡足山北立交收费站,两个立交收费站路口设置了岗亭、门禁系统、水马及“外来人员禁止入内”等标志牌和告知书,并在两个立交收费站路口之间设置了“限速20公里/时”标志牌,安排保安人员24小时值守。

2022年11月以来,云南建投第二安装工程有限公司宾鹤高速公路工程机电交安一分部项目部交安一队和交安二队开始对宾川段机电、交安工程和设施进行施工安装作业。事发当日,机电交安一分部项目部施工班组分别在鸡足山南立交收费站口画导流标线、在鸡足山北立交收费站口安装标志牌、在K12和K14等段落用打孔机打金属隔离栏固定孔、在一工区安装监控和通讯等设备设施等施工安装作业。其中打孔作业前后,现场金属隔离栏均未做固定或临时固定。

(2)建设单位情况

宾鹤高速公路工程建设单位为云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。公司成立时间:2020年3月6日;法定代表人:杨XX;统一社会信用代码:91532932MA6PXXXXXX;注册资本:壹亿元整;营业期限:2020年3月6日至2053年3月5日;经营范围:公路投资开发,公路养护服务,绿化管理,建筑工程机械及设备租赁,普通货物仓储服务,普通货物道路运输等。截至2021年7月23日,公司股东为大理州交通投资开发(集团)有限公司、云南建设基础设施投资股份有限公司、大理州高速公路投资发展有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南工程建设总承包股份有限公司、云南建投第二建设有限公司、云南建投第三建设有限公司、云南建投第五建设有限公司、中国有色金属工业第十四冶金建设公司、云南省铁路集团有限公司10家单位。公司现有职工27人,设置总监办、工程技术部、合同造价部、安全部、综合办公室、财务部、征地拆迁部7个职能部门。项目建设管理采取“特许经营+股权合作+施工总承包+项目配套资金”的方式实施。

2021年7月23日,公司与云南省建设投资控股集团有限公司(施工总承包牵头方)和中国有色金属工业第十四冶金建设公司、云南工程建设总承包股份有限公司、云南建投第三建设有限公司、云南建投第五建设有限公司、云南建投第二建设有限公司和云南省铁路集团有限公司等(施工总承包成员方)签订了《宾川至鹤庆高速公路项目施工总承包(P-C)合同》(合同编号:ZBHT-〔2021〕-XXXX-XX),明确公路全线路面、交安、房建、机电等工程施工由云南省建设投资控股集团有限公司实施。

2.监理单位情况

宾鹤高速公路JL1标段(K0+888.133-K25+103.96)监理单位为云南展旭工程咨询有限公司。公司成立时间:2010年8月2日;法定代表人:周XX;统一社会信用代码:915301005577XXXXXX;注册资本:壹仟万元整;营业期限:长期;经营范围:各类工程建设活动,劳务派遣服务,公路工程监理,建设工程监理,建设工程勘察,建设工程质量检测。公司具有公路工程甲级监理资质,在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务。

2020年7月,经公开招标,公司为宾鹤高速公路JL1标段(K0+888.133至K25+103.96)中标单位,并于7月20日与大理州土地开发投资有限公司签订了《宾川至鹤庆高速公路施工监理JL1标段合同协议书》(合同编号:JLHT-2020-XXXX-XX)。2020年7月27日,公司印发了《关于成立云南宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室暨任命卢XX为驻地监理工程师的通知》(云展咨〔2020〕42号),全面负责宾鹤高速公路第一驻地办日常监理工作。2021年10月8日,因云南宾鹤高速公路投资开发有限公司承接了大理州交通投资开发(集团)有限公司(原大理州土地开发投资有限公司)相关权利和义务,公司与大理州交通投资开发(集团)有限公司、云南宾鹤高速公路投资开发有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路项目施工监理JL1标段合同协议书主体变更三方协议》(合同编号:JLHT-〔2021〕-XXXX-XX)。截至2022年10月15日,宾鹤高速公路JL1标段驻地监理工程师:杨XX,安全专业监理工程师:唐XX。

3.施工总承包单位情况

宾鹤高速公路施工总承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司。公司成立日期:2016年4月19日;法定代表人:陈XX;统一社会信用代码:91530000MA6KXXXXXX;注册资本:壹仟零叁拾肆亿柒仟零贰拾肆万柒仟零伍拾壹元陆角陆分;营业期限:2016年4月19日至长期;经营范围:经营授权范围内的国有资产,水利水电、公路、港口、码头、铁路、轨道交通、市政道路、综合管廊、污水处理、能源、机场等基础设施投资建设和管理,向境外派遣劳务人员(不含港澳台地区),国内外工程总承包及发包等。公司具有公路工程施工总承包特级、公路路面工程专业承包壹级等资质,持有建筑施工安全生产许可证。

2020年8月3日,云南省建设投资控股集团有限公司印发《关于成立云南建投宾鹤高速公路总承包项目经理部的通知》(云建投集团政发〔2020〕322号),成立云南建投宾鹤高速公路总承包项目经理部,项目经理:王X,项目总工:樊XX,安全总监:吴X。2021年11月30日,云南省建设投资控股集团有限公司路桥承包部与路面工程事业部签订了《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水工程内部管理协议书》(合同编号:云建集团(路)内合字第202135号),约定由公司路面工程事业部负责宾鹤高速公路项目施工范围内的路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水(桥面、隧道工程的铣刨及防水)工程。2023年9月2日,云南省建设投资控股集团有限公司与公司路面工程事业部签订了《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化(不包含边坡绿化)、景观、桥梁伸缩缝及防水工程补充协议书》(协议编号:云建集团(路)内合字第202135号-补1),调整减少了中央隔离带、路基两侧及立交区绿化、服务区绿化及景观工程等范围。

4.路面施工专业分包单位情况

宾鹤高速公路路面施工专业承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司,具体实施由云南省建设投资控股集团有限公司路面工程事业部负责。公司路面工程事业部属于云南省建设投资控股集团有限公司组成部门,在宾鹤高速公路工程路面施工组织中,分别以路面工程事业部或上级集团公司名义开展工作。2021年12月1日,公司路面工程事业部印发《云南建设投资控股集团有限公司路面工程事业部关于宾鹤高速公路路面工区项目部组织机构设置及人员安排的通知》,明确宾鹤高速公路路面工区项目部设置工程部、质检部、合同计量部、设备物资部、安全部、试验室、综合办公室。公司路面工程事业部路面工区项目部分管领导:戚XX,项目经理:孙XX,项目副经理:李XX,项目总工:浦XX,安全总监:李XX。

2022年10月14日,云南省建设投资控股集团有限公司与云南中畅物流有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路—路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX),约定由云南中畅物流有限公司负责相关工程级配、水稳、沥青混合料运输服务(一标段K0+888.133-K40+000)的运输业务。2023年5月30日,云南省建设投资控股集团有限公司与十四冶建设集团云南安装工程有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程专业分包合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX),约定由十四冶建设集团云南安装工程有限公司负责宾鹤高速公路工程全线桥梁伸缩缝安装工程。2023年8月24日,云南省建设投资控股集团有限公司与云南展宏保安服务有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路项目路面、绿化工程安全保通服务合同》(合同编号:LMSYB-BH-XX-XXXX-XXX),约定由云南展宏保安服务有限公司每日派驻12名安保人员到宾鹤高速公路路面工程施工现场及平交路口进行保通、守护服务等工作。

2023年7月20日,路面工区项目经理部编制了《宾川至鹤庆高速公路(K0+888.13—K67+130.945)宾川段通车路段路面交叉口保通方案》,并于2023年10月16日至20日分别经过总承包经理部和第一监理驻地办审查批准,同意按方案实施。

5.其他相关工程专业分包单位情况

(1)桥梁伸缩缝安装工程专业分包单位情况

宾鹤高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程专业分包单位为十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司成立日期:2006年3月29日;法定代表人:刘XX;统一社会信用代码:915300007846XXXXXX;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2006年3月29日至长期;经营范围:建筑业经营,轻型钢结构工程设计,金属结构制造安装,设备租赁,施工劳务,桥梁伸缩缝装置设计、生产、销售及安装;园林绿化工程施工及维护保养;环保工程施工及维护保养;电梯安装修理及维护保养;机电设备运营维护保养;公路机电工程施工及运营维护;公路安全设施施工及运营维护;公路工程建筑、矿山工程建筑、水利水电工程、电力工程的施工等。《宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部安全生产管理机构及成员名单》明确:项目经理:李XX,技术员和质量员:高XX,安全员和材料员:徐XX。

2023年10月8日,十四冶建设集团云南安装工程有限公司与云南沁泽建筑劳务有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路建设项目路面、绿化工程桥梁伸缩缝安装工程施工劳务分包合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX劳字第01号),约定由云南沁泽建筑劳务有限公司负责宾鹤高速公路全线桥梁伸缩缝安装所需的所有劳务、材料、机械等物品或设施。

(2)运输服务专业分包单位情况

宾鹤高速公路项目路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务单位为云南中畅物流有限公司。公司成立日期:2005年11月7日;法定代表人:孔XX;统一社会信用代码:915300007816XXXXXX;注册资本:伍仟万元整;营业期限:2005年11月7日至长期;公司取得《道路运输经营许可证》(滇交运管许可官渡字530000001610号),经营范围为道路普通货运、大型物件运输(四类)、国际道路货物运输、网络货运,有效期至2024年8月20日。

2022年10月,云南中畅物流有限公司与弥渡新川货运有限公司签订《宾川至鹤庆高速公路—路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料运输服务合同》(合同编号:YZC2022/XXXX),约定由弥渡新川货运有限公司负责相关工程级配、水稳、沥青混合料运输服务(一标段K0+888.133-K40+000)的运输业务。2023年8月22日,云南中畅物流有限公司《关于成立宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部的决定》(云中畅政发〔2023〕10号),成立云南中畅物流有限公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部,项目部负责人:保XX,项目部成员:何XX(兼项目安全员)。

(3)实际运输服务单位情况

宾鹤高速公路项目路面、绿化工程级配、水稳、沥青混合料实际运输服务单位为弥渡新川货运有限公司。公司成立日期:2014年2月12日;法定代表人:李XX,统一社会信用代码:915329250913XXXXXX;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2014年2月12日至长期;经营范围:道路货物运输(不含危险货物),以及国内货物运输代理等一般项目。公司取得《道路运输经营许可证》(滇交运管许可弥渡字532925006025号),经营范围为道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器),有效期至2024年8月19日。公司在《运输保障措施及组织方案》中明确,项目经理:李XX,安全组长:王X。

2023年7月29日,弥渡新川货运有限公司委托公司工作人员农XXXX负责办理与驾驶员的签约事项。2023年12月1日,分别与张XX、汤X、汪XX、李XX、李XX、王XX、钱XX等7人签订了《宾鹤高速公路水稳料沥青运输合同》及《运输安全协议书》。12月30日,上述7人开始进场工作。

6.劳务分包单位情况

宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程劳务分包单位为云南沁泽建筑劳务有限公司。公司成立日期:2016年5月27日;法定代表人:熊X;统一社会信用代码:91530102MA6KXXXXXX;注册资本:壹仟贰佰万元整;经营范围:建筑劳务分包;建筑工程勘察;文物保护工程勘察;地质灾害治理工程勘察;建筑物拆除作业(爆破作业除外)等。公司取得建筑工程安全生产许可证和建筑业企业资质证书,满足行业相关规定要求。

云南沁泽建筑劳务有限公司法定代表人熊X与高XX签订了《分包单位授权委托书》,授权高XX以本公司名义参加宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程分包合同签订活动。

7.驾驶人及事故车辆情况

(1)张XX,云LPB9XX号五菱牌LZW6449XXXX型小型普通客车驾驶人,宾鹤高速公路K18-K35段负责运输路面熟料(沥青)司机。男,汉族,1977年12月12日出生,46岁。持“A2”类有效机动车驾驶证,档案编号:532900XXXXXX,发证机关:大理州公安局交警支队;1998年7月21日领取“A2”类有效机动车驾驶证,2000年7月26日期满换证,2006年7月21日期满换证,2012年7月21日期满换证,2022年7月12日期满换证,驾驶证状态:正常,有效期限为长期。

(2)张XX,云A9WSXX号福田牌BJ2043Y7JES-XX型轻型仓栅式货车驾驶员,宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。男,汉族,1960年3月5日出生,63岁。持“C1” 类有效机动车驾驶证,档案编号:530100XXXXXX,发证机关:昆明市公安局交警支队;1996年5月9日初领“A2”类有效机动车驾驶证,2005年5月12日期满换证,2008年8月28日遗失补证,2011年5月10日期满换证,2019年9月24日自愿降级为“C1”类有效机动车驾驶证,2021年3月25日期满换证,驾驶证状态:正常,有效期限为长期。

(3)云LPB9XX号五菱牌LZW6449EAXX小型普通客车,为宾鹤高速公路工人接送用车。该车所有人为梁XX(系驾驶人张XX妻子),登记地址为云南省大理白族自治州祥云县XXXXXXXXXXXXXXXX。发动机号码为:1CL1081XXXX,车辆识别代号为:LZWADAGA7LCXXXXXX,外廓尺寸为4420×1685×1755mm,核定载人数7人,使用性质为非营运。注册日期为2020年08月27日,检验有效期至2024年08月31日;该车投保了太平财产保险股份有限公司大理中心支公司的机动车交通事故强制责任保险(保险单号:65202080120230XXXXXX)以及机动车综合商业保险(保险单号:65202080220230XXXXXX),保险期限止:2024年08月25日。机动车状态:正常。该车已录入宾鹤高速公路工程宾川段通车路段进场门禁自动抬杆系统。事发时实载7人。

(4)云A9WSXX号福田牌BJ2043Y7JES-XX型轻型仓栅式货车,为宾鹤高速公路焊接工作工程车。该车所有人为张XX,登记地址为云南省昆明市XXXXXX。该车发动机号码为:AGM160182XX,车辆识别代号为:LVBV3JBB5GEXXXXXX,外廓尺寸为5995×2290×3220mm,核定载人数2人,核定载质量495千克,使用性质为货运。该车注册日期为2016年11月04日,检验有效期至2024年11月30日;该车投保了永安财产保险股份有限公司云南分公司的机动车交通事故强制责任保险(保险单号:353012303010037646)以及机动车综合商业保险(保险单号:353012303060034403),保险期限止:2024年11月09日。机动车状态:正常。该车已录入宾鹤高速公路工程宾川段通车路段进场门禁自动抬杆系统。事发时实载1人,实载2905千克(所载货物为钢筋、电焊机、锥桶等施工设备)。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.事故相关单位安全管理情况

(1)云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。公司成立了安全生产委员会,设置了安全管理机构,配备了安全管理人员。制定了《宾鹤高速公路建设项目管理办法》《安全生产管理制度体系》《道路交通安全管理制度》等制度。定期制定安全教育培训计划,2023年开展交通安全教育培训4次、警示教育3次。在岁末年初、复产复工等重点时段和月度、季度安全例会上及时安排部署交通安全工作,开展车辆超载超限及规范用车专项治理。每周至少开展1次全线安全巡查、每月至少开展1次全面或专项检查,对工区安全生产、道口保通值守、施工车辆进出管理及违规载人、非法改装,驾驶员超载、超速、疲劳、饮酒驾驶和不按规定线路行驶等问题进行排查整治,通过下发通报或电话、微信等方式督促监理单位、总包单位和项目工区整改落实。2023年累计处罚53家次,罚款42.2万元;2024年已处罚8家次,罚款6.1万元。成立了应急领导小组,强化应急管理工作。

(2)云南展旭工程咨询有限公司。公司成立了安全监理领导小组,建立了安全监理组织机构,配备了专业监理人员。宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)制定了安全管理体系文件,编制了交通安全管理制度和《应急预案汇编》(其中包含安全保通事故专项应急预案)。定期制定安全教育培训计划,2023年开展道口管控、交通安全教育培训和警示教育7次,2024年1月5日组织了节前交通安全警示教育。2023年以来,6次安全工地例会、2次安全专题会议和8次安全督查检查,对春节、中秋、国庆等重要时段安全生产,道口、施工便道等保通和值守,施工车辆和驾驶人违法违规行为管控,现场安全警示标识设置等工作进行了部署和检查。查阅安全日志和巡视记录,2022年9月以来,16次在驻地办微信交流群对交通安全工作作出要求;2023年8月以来,开展了50余次交通安全现场巡视检查。

(3)云南省建设投资控股集团有限公司

①总承包项目经理部成立了安全生产领导小组,设置了安全监管机构,配备了安全管理人员。制定了安全管理体系文件(其中包含机械车辆及人员进出施工现场管理制度和安全保通管理制度)和事故应急预案(其中包含交通事故专项应急预案);成立了工程车辆道路交通运输安全管理工作领导小组,印发了《工程车辆道路交通运输管理工作制度》,与路面工区项目部签订了安全生产、消防、环境保护、交通安全责任书。定期制定安全教育培训计划,2023年开展交通安全教育培训和警示教育3次,开展车辆行驶安全技术交底12次。2022年底以来,印发了有关加强交通安全和消防安全工作、加强通车段安全管理、做好宾川建成段各道口封闭管理工作、加强冬春季节性交通安全管理、加强道路交通安全管理等通知文件和车辆侧翻事故通报。2023年5次安全例会对宾川建成段道口管理、施工及行车安全进行了要求;2023年3月,召开了宾川建成段内各施工道口管理及通行证使用专题会议,对通行证使用、道口管控责任落实、交通安全交底、交通安全标识设置、施工车辆和驾驶人管理等进行了安排部署。2023年第四季度开展安全检查4次、合同履约检查1次、领导带班检查12次。

②路面工区项目部建立了安全管理组织机构,配备了安全管理人员。制定了安全管理体系文件,编制了《交通安全管理制度》(其中包括施工现场运输车辆管理制度)和《应急预案及现场处置方案》(其中包含车辆伤害专项应急预案和现场处置方案)。定期制定安全教育培训计划,对伸缩缝施工班组、报备的运输班组车辆驾驶人、保通人员开展了教育培训。《宾川段通车路段路面交叉口保通方案》实施后,开展了1次保通安全检查,对运输单位进行了4次处罚,在微信工作群对施工车辆驾驶人要求严禁超限超载和减速慢行。

(4)十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部成立了安全生产领导小组,制定了《安全生产管理责任制度》《安全生产事故隐患排查治理制度》和《应急救援预案》《机械设备及岗位安全操作规程》《隐患排查治理方案》《安全保通方案》等。2023年10月以来7次对46名工人进行了入场安全教育、三级安全教育培训考核、施工安全技术交底和实名制系统录入。每天开展班前教育,对作业区域巡视排查隐患,发现隐患问题及时督促整改。

(5)云南中畅物流有限公司。公司建立了安全管理组织机构,配备了安全管理人员;制定了《全员安全生产责任制及考核制度》等30个制度,印发了《安全管理体系制度汇编》《交通安全事故专项应急预案》《风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施方案》。2022年10月,公司与弥渡新川货运有限公司签订《运输服务合同》(合同编号:YZC2022/XXXX)中,运输内容及数量与2022年10月14日公司与云南省建设投资控股集团有限公司签订《运输服务合同》(合同编号:LMSYB-(BH)-XX-XXXX-XXX)中的运输内容及数量相同。2023年以来,公司安全监督管理部7次组织安全教育培训会、3次对弥渡新川货运有限公司进行安全检查,但培训痕迹和检查痕迹均未体现覆盖到出事的7名驾驶人员。

(6)弥渡新川货运有限公司。公司制定了《安全生产责任制》《岗位责任制度》《驾驶员管理制度》《车辆安全生产管理制度》《交通事故应急预案》《安全例会制度》《驾驶员安全学习制度》和《双重预防机制体系》等,但未针对宾鹤高速公路相关级配、水稳、沥青混合料运输项目制定安全生产责任制和管理制度。未在项目现场设置组织机构,仅派驻农XXX和杨XX 2名工作人员驻守现场,负责驾驶员管理和调度。2023年11月以来,现场驻守工作人员对驾驶人开展了16次交通安全工作提醒,但未对7名驾驶人开展安全生产教育培训和监督检查。

(7)云南沁泽建筑劳务有限公司。在宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程项目实施中,公司只有项目负责人到岗,质量负责人和安全负责人均未到岗,未针对桥梁伸缩缝安装工程制定安全生产责任制和规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位。张XX参与了路面工区项目部对伸缩缝施工班组开展的教育培训,因年龄超龄,路面工区项目部在《安全教育登记卡(桥梁伸缩缝班组)》中签注“不同意上岗”意见,但公司项目负责人高XX未执行对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作,也未与张XX签订用工合同,未为张XX购买工伤保险或其他人身保险。

2.地方政府及监管部门履职情况

(1)宾川县交通运输局。2023年以来,宾川县交通运输局制定印发了《2023年安全生产年度监督检查计划》《2023年安全生产工作要点》《局领导班子2023年安全生产工作任务清单》《2023年道路交通安全工作重点任务分解方案》《交通运输重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》和《关于开展防范化解道路交通安全风险隐患百日攻坚行动的通知》等,并对春运春节、“五一”和民族节、中秋和国庆等重点时段安全生产和应急保障等工作进行了安排部署,定期召开会议研究部署交通运输行业安全生产工作和公路工程建设安全生产工作。履行宾川县宾鹤高速公路建设指挥部日常工作,统筹推进项目建设、征地、拆迁和报批等,2023年对宾鹤高速公路工程开展了4次安全综合检查,并将严禁超载超限、抓好施工安全和应急值班等工作以指挥部文件传达到各项目部及相关工区,日常以微信等形式对项目部及相关工区安全生产工作进行提醒和要求。

(2)宾川县交通警察大队。2023年共签订驾驶员安全承诺书、货车非法改装责令整改通知书、货车非法改装告知书678份,开展交通安全专题宣传186场次、发放交通安全宣传材料6万余份;查处交通违法129380起,其中查处无证驾驶1222起、酒醉驾910起,查处不系安全带38425起、不戴头盔20222起,查处货运机动车改装改型2372起、货车超载1362起、货运机动车违反规定载人299起、货运机动车驾驶室超员1907起;参与联合治超31次,开展货运企业源头检查52次,协同开展企业源头检查12次,并将货车交通违法行为查处情况函告县级有关部门。2023年12月以来,宾川县公安局交通警察大队制定了《开展冬春道路交通安全专项整治行动方案》,下发了《冬春道路交通安全专项整治行动执法小分队勤务安排》,对重点时段、重点违法和重点区域开展交通安全隐患排查整治和警示曝光等行动。

宾川县公安局鸡足山派出所2023年共查处交通违法行为4184起(其中无证驾驶73起、酒醉驾62起,行政拘留5人);对宾鹤高速公路工程相关工区、鸡足山旅游公路等重点单位和路段开展了交通安全宣传和隐患排查整治。事发当日,鸡足山派出所交警中队出动警车1辆4人,在炼洞村和沙址村开展巡查管控,纠处交通违法行为59起,对群众进行了交通安全宣传劝导。

(3)宾川县安全生产委员会办公室。2023年以来,制定印发了《2023年度安全生产监督检查计划》,对安全生产专项整治百日攻坚行动、重大事故隐患专项排查整治2023行动方案、重点工程和项目重点企业开展各类安全风险隐患排查整治、安全生产大排查大整治冬春行动等工作进行了安排部署;对企业春节后复产复工、安全生产大检查、贯彻落实国家和省州安全生产会议精神等工作进行部署要求,同时认真组织参加上级部门召开的安全生产工作会议,认真落实相关会议精神。宾鹤高速公路工程开工建设以来,对相关工区开展综合监管安全检查13次,对隧道施工和安全管理、边坡监测管理、预制桥梁制作施工和应急管理等工作进行了监督检查。

(4)宾川县委、县人民政府。2023年以来,制定印发了《2023年度宾川县委和县政府领导班子成员安全生产职责清单》,县委理论学习中心组2次组织学习关于安全生产有关议题,县委常委会4次传达学习内蒙古阿拉善露天煤矿垮塌、宁夏银川烧烤店天然气爆炸等事故教训,研究部署全县安全生产重点工作;县人民政府常务会议6次传达学习上级安全生产会议精神,听取研究安全生产工作情况汇报;县委领导、县人民政府领导定期带队深入基层开展安全生产督查。1月24日,县人民政府召开了全县安全生产“以案示警”会议;1月27日,县委召开了全县安全生产工作大会;县委、县人民政府领导带队对各乡镇、各行业领域安全生产进行了督导,切实推动安全生产工作落实。

(5)大理州交通运输局。2023年局党组4次专题学习、8次专题研究交通运输安全生产工作,5次召开会议部署交通运输安全生产工作;编制印发了《2023年度安全生产监督检查计划》《2023年安全生产工作要点》《局领导班子成员2023年安全生产工作重点任务清单》,制定下发了《地方高速公路隧道工程施工安全专项整治方案》《地方高速公路建设项目质量安全监督检查工作方案》《交通运输重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》,并对开展安全生产专项整治百日攻坚行动、开展公路水运在建项目安全生产隐患排查检查、加强交通运输安全生产标准化建设、挂牌督办交通运输重大事故隐患等工作作出了部署要求,对节假日、汛期等重点时段及重大活动期间的安全生产、防灾减灾和应急保障等工作进行了安排部署和监督检查。

督促指导州公路工程质量监督站办理了宾鹤高速公路工程质量监督、开工安全生产条件备案和工地实验室备案等手续。截止2024年1月,州公路工程质量监督站对宾鹤高速公路工程共开展质量安全检查26次,指出隐患问题838条。2023年7月,对宾鹤高速公路工程建设单位公路建设市场管理、建设程序执行、招标投标管理、信用管理、合同履约管理等情况开展了“双随机、一公开”检查。在2023年第一季度质量安全巡查中,对项目公司提出加强施工便道日常养护,保障车辆运输安全等要求;在年底平安工地考评工作中,对参建单位提出加强内部管理和相互协调,及时签订交叉施工安全生产协议,认真做好安全保通工作等要求。

(三)事故发生经过

2024年1月23日13时左右,宾鹤高速公路工程K18沥青拌合站发生机械故障,路面工区沥青混合料运输班组白班(6时-18时)工作暂停,17时12分许,白班运输班组人员张XX驾驶云LPB9XX号小型普通客车载工友汪XX、王XX、李XX、钱XX、汤X、李XX等7人外出就餐,于17时46分到达宾川县鸡足山公路边某海稍鱼饭店(位于宾鹤高速公路工程鸡足山南立交收费站与鸡足山旅游公路交叉口左侧约100米)。就餐期间,张XX等人存在饮酒行为。

19时8分左右,桥梁伸缩缝安装工程劳务人员张XX结束当天工作任务后,驾驶云A9WSXX号货车从施工现场(宾鹤高速公路工程约K38+400处)返回宾川县城驻地,进入宾川段后沿路面中央隔离带西侧道路由北往南(鹤庆往宾川方向)行驶。19时56分,张XX等7人结束聚餐离开饭店,准备返回宾鹤高速公路工程K18+300处的运输车辆停放点休息(平时7人均在运输车辆上住宿)。19时58分,张XX驾驶云LPB9XX号小型普通客车经过宾鹤高速公路工程鸡足山南立交收费站堵卡点,沿中央隔离带西侧路面由南往北(宾川往鹤庆方向)行驶。20时2分,云LPB9XX号小型普通客车行至宾鹤高速公路工程K11+800(鸡足山南立交收费站往鹤庆方向6500米)处时,遇前方中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,与对向行驶的云A9WSXX号货车发生碰撞,造成现场3人当场死亡、5人经120急救中心医护人员现场抢救无效死亡。

(四)事故现场情况

事故发生地点位于未验收交付运营的宾鹤高速公路工程K11+800(鸡足山南立交收费站往鹤庆方向6500米)处,地理坐标为:东经100°29′39″,北纬25°54′54″,事故路段呈南北走向,南至宾川县,北至鹤庆县,由南向北为上坡,坡度2%,路面性质为干燥沥青路面,事故路段由宽1.30米的中央绿化带和金属隔离栏划分为东、西两侧车道,事故发生在中央隔离带西侧车道,西侧车道由宽0.20米白色虚线划分为宽均为3.90米的两个车道,车道西侧有宽为3.40米的硬路肩,事故现场中央隔离带有长41米的缺口,由长40米未完工可移动的金属隔离栏隔离,金属隔离栏高0.97米、宽1.0米。事故路段中央隔离带每间隔约500米设有宾鹤高速公路工程路面工区设置的“限速20公里”的标志牌(规格:40cm×30cm)。事故发生时为夜间,无路灯照明,天气晴朗,路面干燥。事故发生前,宾鹤高速公路工程宾川段部分段落中央隔离带东侧路面封闭,施工运输车辆经中央隔离带西侧路面通行。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

(1)张XX,男,汉族,46岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(2)张XX,男,汉族,63岁,系宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。

(3)王XX,男,汉族,49岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(4)汪XX,男,汉族,49岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(5)李XX,男,白族,54岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(6)钱XX,男,汉族,48岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(7)汤X,男,汉族,37岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

(8)李XX,男,汉族,45岁,系宾鹤高速公路工程K18-K35路段负责运输路面熟料(沥青)司机。

2.直接经济损失情况

该事故造成8人死亡,云LPB9XX号小型普通客车和云A9WSXX号货车不同程度损毁,根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721),核定直接经济损失约926.8万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年1月23日20时7分,宾川县公安局交通警察大队和宾川县消防救援大队分别接宾鹤高速公路工程工人报警称:在鸡足山镇宾鹤高速路口一辆货车与一辆小车相撞,有人受伤。接警后,宾川县交通警察大队迅速指令鸡足山镇派出所派遣警力进行处置,宾川县消防救援大队立即调派金牛镇消防站2车开展抢险救援。同时,鸡足山镇派出所拨打宾川县120急救中心、宾川县消防救援大队电话告知事故情况。宾川县120急救中心先后出动4车开展应急救援和医疗救治工作。1月23日20时57分,宾川县应急管理局接宾川县委办公室电话称:在建宾鹤高速公路发生一起五菱宏光面包车与一辆轻型货车相撞的道路交通事故,目前3人死亡、5人受伤。1月23日21时18分,宾川县应急管理局将事故情况报送州应急管理局;22时12分,州应急管理局及时将事故情况报送州委、州人民政府和省应急管理厅。

(二)事故现场应急处置和善后情况

事故发生后,宾川县委主要领导、宾川县人民政府分管领导及时赶往事故现场开展应急处置。接到事故报告后,州委常委、州人民政府常务副州长、副州长、州公安局局长等领导第一时间率领公安、应急管理、交通运输、交警、消防等部门人员赶赴事发现场,指挥、督导事故救援、善后处置和维护稳定等工作。省公安厅、省交通运输厅、省应急管理厅及时派出工作组赶到事故现场指导善后处置和事故调查工作。经宾川县120急救中心医务人员现场确认,事故造成3人当场死亡,5人经现场抢救无效死亡。1月23日当晚,8名遇难人员遗体全部送往宾川县殡仪馆。截止1月26日20时30分,遇难人员善后工作妥善开展,8名死者遗体全部火化,家属情绪总体稳定。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,州县委、政府及各有关单位和部门高度重视,第一时间启动事故应急救援预案,积极稳妥开展应急救援和善后处置工作。一是应急救援迅速有力。州县各级各有关部门各司其职、协调联动,各方面应急力量及时到位、密切配合,现场救援处置快速高效,未出现救援救治人员伤亡情况。二是善后工作稳妥细致。工程各参建方积极配合地方党委政府工作,遇难人员善后工作稳妥有序开展,遇难人员遗体处理妥当,家属心理安抚和疏导耐心细致。三是地方秩序统一有序。当地党委、政府舆情应对积极有效,事故路段交通管控有力,社会面平稳可控。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

1.驾驶人张XX安全意识淡薄,驾驶云LPB9XX号小型普通客车在未验收交付运营的高速公路工程路面上,在中央隔离带西侧靠内侧路面以97km/h的速度超过施工单位管理规定时速(限速20km/h)行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,是造成此次事故的直接原因。

2.驾驶人张XX安全意识淡薄,驾驶云A9WSXX号货车在未验收交付运营的高速公路工程路面上,在中央隔离带西侧靠外侧路面载货超过核定载质量(核定载质量495千克,实载2905千克),以121km/h的速度超过施工单位管理规定时速(限速20km/h)行驶,是造成此次事故的直接原因。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

1.车辆技术检验鉴定情况

(1)云LPB9XX号小型普通客车。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车技鉴字第0081号)鉴定意见:云LPB9XX号小型普通客车发生交通事故前瞬间转向系、制动系、行驶系、照明及信号装置零部件完好,功能有效;云LPB9XX号小型普通客车发生交通事故前瞬间无机械故障。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车速鉴字第0047号)鉴定意见:云LPB9XX号小型普通客车发生事故碰撞时的车速约为97km/h。

(2)云A9WSXX号轻型仓栅式货车。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车技鉴字第0080号)鉴定意见:云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故前瞬间转向系、制动系、行驶系、照明及信号装置零部件完好,功能有效;云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故前瞬间无机械故障。经云南弘诚司法鉴定中心鉴定并出具《交通事故痕迹物证鉴定意见书》(弘诚司鉴〔2024〕车速鉴字第0046号)鉴定意见:云A9WSXX号轻型仓栅式货车发生交通事故碰撞时的车速约为121km/h。

2.当事人检验鉴定情况

(1)当事人毒品检测情况

经宾川县公安局对张XX、张XX、汪XX、汪XX、李XX、钱XX、汤X、李XX进行检验,均无吸毒行为。

(2)当事人血液酒精含量检验和鉴定情况

经云南弘诚司法鉴定中心检验和鉴定意见,送检的张XX血液中定性检出乙醇,含量为5.98mg/100mL(未达饮酒后驾驶机动车的标准);送检的汪XX血液中定性检出乙醇,含量为129.57mg/100mL;送检的李XX血液中定性检出乙醇,含量为38.82mg/100mL;送检的李XX血液中定性检出乙醇,含量为355.33mg/100mL。送检的张XX血液中定性未检出乙醇,送检的汪XX血液中定性未检出乙醇,送检的钱XX血液中定性未检出乙醇,送检的汤X血液中定性未检出乙醇。

(三)其他可能因素排除

经公安机关侦查,排除人为故意伤害、突发灾害因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)有关企业存在的主要问题

1.弥渡新川货运有限公司。公司未在运输服务项目现场设置管理机构,仅派驻2名工作人员负责驾驶人调度和管理;未建立运输服务项目安全生产责任制,未制定运输服务项目安全生产规章制度;安全教育培训不到位,未对事发运输班组驾驶人开展安全教育培训;日常监督管理不严格,对事发运输班组外出聚餐饮酒问题失察失管;应急管理工作有差距,企业主要负责人在事发两个小时后才相继接到事故情况报告。

2.云南沁泽建筑劳务有限公司。公司在宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程项目实施中,只有项目负责人到岗,质量负责人和安全负责人均未到岗;未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度;对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位;未执行云南省建设投资控股集团有限公司对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作。

3.云南中畅物流有限公司。公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部将中标工程内容再次分包给弥渡新川货运有限公司;未在运输项目现场设置管理机构,未在运输项目现场派驻管理人员;未建立运输项目安全生产责任制,未制定运输项目安全生产规章制度,安全教育培训不到位。

4.十四冶建设集团云南安装工程有限公司。公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部未执行云南省建设投资控股集团有限公司对张XX“不同意上岗”意见,未暂停张XX承担的运输驾驶工作;对驾驶人超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查和教育提醒不足。

5.云南省建设投资控股集团有限公司

(1)云南省建设投资控股集团有限公司路面工区项目部项目经理和总工程师存在兼职及不在岗情况,致使履行工作职责不到位;对云南中畅物流有限公司履行合同约定及投标承诺的监督检查不力,对路面料运输再次分包情况失察;编制实施的保通方案未能满足项目公司和施工总承包部的要求,保通方案未全面覆盖区段内已铺筑路面段落,未及时补充完善相应保通内容;安全教育培训不到位,未与事发运输班组签订安全责任书和风险告知书;对保通工作的安全风险排查管控不力。

(2)云南建投宾鹤高速公路施工总承包项目经理部对工程运输项目再次分包情况失察;对保通方案审查审批不严,未与监理单位对保通工作部署情况进行检查验收;安全风险排查管控不力,对施工车辆及驾驶员超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查不足。

6.云南展旭工程咨询有限公司。公司宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)对管辖范围内工程运输项目再次分包情况失察;对保通方案审查审批不严,未与总承包单位对保通工作部署情况进行检查验收;安全风险排查管控不力,对施工车辆及驾驶人超载和超过管理规定速度行驶等行为的监督检查不足。

7.云南宾鹤高速公路投资开发有限公司。对参建单位的监督检查不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

(二)有关党委政府及监管部门存在的主要问题

1.宾川县人民政府及相关部门。对宾鹤高速公路工程保通工作督促指导不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

2.大理州交通运输局。对宾鹤高速公路工程保通工作督促指导不够,应深刻汲取教训,改进安全生产工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

1.张XX,云LPB9XX号小型普通客车驾驶人,宾鹤高速公路工程K18-K35段负责运输路面熟料(沥青)司机。安全意识淡薄,饮酒后驾驶,在未验收交付运营的高速公路工程路面上超过施工单位管理规定速度行驶,遇前方未安装完成的中央可移动金属隔离栏占据路面采取向左避让措施,在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.张XX,云A9WSXX号货车驾驶人,宾鹤高速公路伸缩缝安装工程劳务人员。安全意识淡薄,在未验收交付运营的高速公路工程路面上超载和超过施工单位管理规定速度行驶,在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议移送司法机关处理的人员

1.李XX,弥渡新川货运有限公司法定代表人、弥渡新川货运有限公司宾鹤高速公路水稳料沥青运输服务项目部项目经理。未全面履行安全生产管理、安全教育培训、安全督促检查等职责,未在运输服务项目现场设置管理机构,未建立运输服务项目安全生产责任制,未制定运输服务项目安全生产规章制度,未对事发运输班组开展安全教育培训,对事发运输班组日常监督管理不严格,负有重要领导责任。涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.高XX,云南沁泽建筑劳务有限公司宾鹤高速公路桥梁伸缩缝安装工程分包项目负责人。未全面履行安全生产管理、安全教育培训、安全督促检查等职责,未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位,质量负责人和安全负责人均未到岗,未执行对张XX“不同意上岗”意见,负有重要领导责任。涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

(1)康XX,弥渡新川货运有限公司股东、总经理。未在运输服务项目现场设置管理机构,未制定运输服务项目安全生产责任制及规章制度,未对事发运输班组开展安全教育培训,对事发运输班组日常监督管理不严格。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项规定实施处罚。

(2)孔XX,云南中畅物流有限公司法定代表人、党支部书记、董事长。未在运输项目现场设置管理机构和派驻管理人员,未建立运输项目安全生产责任制及规章制度,对事发运输班组安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(3)保XX,云南中畅物流有限公司宾鹤高速公路沥青混合料运输项目部项目经理。未在运输项目现场设置管理机构和派驻管理人员,未建立运输项目安全生产责任制及规章制度,对事发运输班组安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(4)李XX,十四冶建设集团云南安装工程有限公司宾鹤高速伸缩缝安装工程项目部项目经理。未执行张XX“不同意上岗”意见,对驾驶人超载和超过管理规定速度行驶行为的监督检查和教育提醒不够。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(三)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(5)孙XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部项目经理。存在长期不在岗情况,履行工作职责不到位,保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定实施处罚。

(6)李XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部项目副经理、宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组组长。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(7)浦XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部总工程师。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,对保通方案实施情况监督检查不足。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(8)王XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路工程路面工区项目部安全部长、宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组副组长、项目安全部长。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,安全教育培训不到位,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(9)黄XX,宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组保通负责人、项目副经理。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,保通方案实施情况监督检查不足。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项等规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(10)常XX,宾鹤高速公路宾川段通车路段路面交叉口保通工作领导小组项目总工程师。保通方案未满足项目公司和总承包项目经理部提出的要求,对保通方案实施情况监督检查不足。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(11)王X,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部项目经理。对保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一项规定实施处罚。

(12)樊XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部总工程师。对路面料运输再次分包情况失察,保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

(13)施XX,云南省建设投资控股集团有限公司宾鹤高速公路施工总承包项目经理部安全管理部部长。对保通工作未进行验收,安全风险排查管控不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

(14)杨XX,云南展旭工程咨询有限公司宾鹤高速公路第一驻地监理工程师办公室(JL1)驻地监理工程师。对路面料运输再次分包情况失察,保通方案审查审批不严,安全风险排查管控不力。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

(1)弥渡新川货运有限公司。未在运输服务项目现场设置管理机构,未建立运输服务项目安全生产责任制和安全生产规章制度,未对事发运输班组驾驶人开展安全教育培训,日常监督管理不严格,应急管理工作有差距,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项规定实施处罚。

(2)云南沁泽建筑劳务有限公司。质量负责人和安全负责人均未到岗,未建立桥梁伸缩缝安装工程安全生产责任制,未制定桥梁伸缩缝安装工程安全生产规章制度,对伸缩缝施工班组安全生产教育培训和督促检查不到位,未执行对张XX“不同意上岗”意见,未停止张XX承担的运输驾驶工作,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定,建议由宾川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项规定实施处罚。

(四)其他处理建议

1.对其他有关责任人员的处理建议

(1)建议弥渡新川货运有限公司、云南沁泽建筑劳务有限公司、云南中畅物流有限公司、十四冶建设集团云南安装工程有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南展旭工程咨询有限公司按照各自公司有关规定,分别对公司其他相关人员履职情况进行查处,并将处理情况报大理州安委会办公室和大理州交通运输局。

(2)建议由云南宾鹤高速公路投资开发有限公司按照公司有关规定,对公司相关人员履职情况进行查处,并将处理情况报大理州安委会办公室和大理州交通运输局。

2.对其他有关责任单位的处理建议

建议由大理州交通运输局对云南中畅物流有限公司、十四冶建设集团云南安装工程有限公司、云南省建设投资控股集团有限公司、云南展旭工程咨询有限公司的违法违规行为实施处罚。

3.其他处理建议

(1)责成云南宾鹤高速公路投资开发有限公司向州人民政府作出深刻书面检查。

(2)责成宾川县人民政府向州人民政府作出深刻书面检查。

(3)责成大理州交通运输局向州人民政府作出深刻书面检查。

(4)由州人民政府对宾川县人民政府、大理州交通运输局以及相关企业和单位进行约谈。

4.涉嫌严重违纪违法或者犯罪行为的,由纪委监委和司法机关依纪依法处理。

六、事故主要教训

(一)安全发展理念树得不牢,统筹发展和安全不够。部分公路工程参建单位对安全生产工作的重要性认识不足,没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系,重工程进度、轻安全生产,重施工作业、轻交通安全,对未按规定要求分包承包、不满足上岗条件要求等情况未引起高度重视,在安全教育、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想,一定程度上放松了对公路工程建设施工特别是安全保通工作的管控。

(二)隐患排查和风险管控不力,安全风险交织叠加。部分公路工程参建单位未正确认识隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性,安全教育培训不全面,隐患排查治理不深入,风险辨识管控不到位,安全防范措施不严格,在公路工程建设施工组织中,从业人员安全意识和风险意识不强,超限超载、超过管理规定限速、违反管理规定分包,以及酒后驾驶等问题较为突出,安全风险相互交织叠加,极易造成生产安全事故。

(三)敢于动真碰硬的劲头不足,违规违章行为突出。部分公路工程参建单位对公路工程建设项目的管理能力和斗争经验不足,安全管理体系不健全,应急救援演练不到位,统筹协调和监督检查工作存在“宽松软虚”,对施工组织中遇到的困难问题和发现的风险隐患不敢动真碰硬,甚至对存在的问题隐患习以为常,致使部分违规违章行为和冒险作业长期存在。

(四)交通安全意识有待提升,末梢治理需要再强化。近年来,全州各级各有关部门高度重视公路工程建设项目等行业领域安全生产及交通安全工作,采取超常规方式和手段加强交通安全管理,但群众交通安全意识仍然不强,超载超速事故、涉酒驾驶事故、工地车辆侧翻事故和其他路外事故依然多发频发,应深刻汲取事故教训,不断加强和改进交通安全工作。

七、事故整改和防范措施

各级各有关部门和单位要认真汲取本次事故的惨痛教训,切实采取科学有效和务实管用的防范措施,全面提升公路工程建设安全管理水平,坚决防范遏制较大以上生产安全事故发生。

(一)切实提高政治站位,坚决树牢安全发展理念。各级各有关部门和单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、应急管理、防灾减灾救灾工作的重要论述,始终坚持以人民为中心的发展思想,坚决贯彻“生命至上、安全第一”的发展理念,切实增强安全生产红线意识和底线思维,不断强化公路工程建设安全生产意识,认真分析研判公路工程建设各环节安全风险,制定落实全链条安全防范措施,坚决杜绝类似事故再次发生。

(二)深刻吸取事故教训,不断压实安全主体责任。公路工程各参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国公路法》、《建设工程安全生产管理条例》等规定要求,健全完善安全生产责任制和质量保证体系,制定实施安全生产规章制度和操作规程,组织开展全员安全生产教育培训,建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,组织实施事故应急救援演练,监督检查安全生产工作,督促落实安全防范措施,不断加强和改进公路工程建设安全生产工作。公路工程建设单位要加强统筹协调和监督检查,勘察设计、施工和监理等单位等要强化协作配合和整改落实,总承包单位、专业分包单位和劳务派遣单位要严格安全条件和安全要求,全力确保公路工程建设施工安全生产。

(三)严格安全防范措施,强化风险隐患排查管控。公路工程各参建单位要充分认识做好安全生产工作的重要意义,全力构建安全生产隐患治理和风险管理双重预防体系。要认真开展公路工程建设安全风险辨识、评估和管控,做到心中有数、管控有方、预防有效;要扎实推进隐患问题排查和治理,发现隐患问题立即进行整改销号。建设单位要严格合同管理,落实参建单位安全责任,开展安全状况分析、风险评估和隐患排查治理,确保安全风险管控到位;勘察设计单位要强化动态设计和服务质量,对设置不合理的交通安全设施,要及时进行设计调整和优化;施工单位要加强安全隐患自检自查,严格开展定期检查、专项检查、工前排查,及时消除安全隐患,确保施工安全并长期保持;监理单位要按照合同约定认真履行监理职责,加强审查审批和督促检查,强化危大工程和隐蔽工程监理,严把安全生产关口。

(四)加强安全教育培训,全面提高员工安全意识。公路工程各参建单位要高度重视安全教育培训工作,健全完善安全教育培训制度,认真开展全员安全生产教育培训。各参建单位安全管理人员、特种作业人员要按规定开展教育培训,培训合格并取得相应作业资格。要做好岗前教育,分工种和工序组织安全技术交底。安全教育培训、安全技术交底应做到全覆盖,不留死角;培训不合格或不具备上岗条件的人员坚决不予上岗。

(五)高度重视施工组织,认真优化落实保通方案。公路工程各参建单位要认真编制和审定施工组织设计,确保施工组织方案科学合理可行。针对工区内交通组织及行车安全问题,各相关单位要结合工程建设实际和安全生产状况,编制科学合理的交通组织方案和保通方案,经专家评审和逐级审批通过后严格按照方案实施。要强化方案执行评估和优化工作,及时消除事故隐患并加强安全风险管控,确保施工作业车辆和从业人员安全。

(六)认真履行监管职责,严肃查处非法违法行为。各级公路建设主管部门要切实履行行业监管职责,加强公路工程建设质量和安全监督管理,加大公路工程建设违法违规行为查处力度,严肃查处赶工期、抢进度和冒险作业等突出问题;要健全安全生产考核奖惩、通报约谈、联合惩戒和“黑名单”等制度,严厉惩戒不按规定要求分包承包、不具备资质施工和资质借用、挂靠等违法违规行为,对不符合行业管理规定和不满足安全生产要求的,严禁进入公路建设市场。

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