2008-04-28T4：28，胶济线“淄博周村段”发生相向行驶的T195次列车与5034次列车相撞事故，导致72 人死亡,416 人受伤。事故调查表明：T195次列车在本应限速80 km/h 的路段以131 km/h 时速运行，严重超速导致尾部第9～17 节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基，与正常运行的5034次列车相撞。经查：2008-04-23，济南局“因胶济线施工自28 日0 时起限速”的通知在“局网”上发布并用普通信件方式抄送北京局，而北京局在事故前没有接到此通知；2008-04-26，济南局发布了“取消包括事故段在内的限速条件”的调度命令，北京局据此修改了T195 列车“运行监控器”的数据；2008-04-28T04:02，济南局调度员根据运行列车的报告，了解到“运行监控器”数据与现场实际情况不符的情况后，发出了事故段限速的调度令，但漏发了“告知T195 次机车乘务员”的命令。济南局施工文件、调度命令管理混乱造成了这起特大责任事故。
      这起事故涉及行政法规、行业标准、安全管理及企业安全生产条件的内容。具有普遍意义的教训是：上网(含内部网)发送文件后如何实现全面闭环控制；采用“运行监控器”后如何安全地实现“控制参数”临时修订的信息传递。同时，事故说明通常意义的“安全管理”所涉及的范围需要开拓。
      1 火力发电厂生产过程自动控制程度不断提高
火力发电厂是将燃料的热能转化为电能的企业，其电能输出的数量和质量由调度控制，虽然暂时未发现类似“调度命令管理混乱”的案例，但生产过程控制方式的改变从未停止。从人工控制转变为自动控制，一方面是因为随着机组容量扩大，参数变化速度已经不是人力所能控制；另一方面是由于控制技术的发展与应用，使其控制质量优于人力。当前火力发电厂生产系统的热工自动控制所涉及的项目，特别是故障情况下控制与保护的功能已相当齐全。近期事故暴露的相应安全管理问题包括：手动/ 自动方式互相切换的管理；自动控制系统检修维护工作的协调；控制目标参数的管理；热工控制系统本身的缺陷或不足；传统安全管理模式适应性调整等。
众所周知，火力发电厂的各生产系统并入供电系统后，生产设备存在运行(试运)、冷(热)备用、检修及过渡状态等各种工作方式。安装、检修过程主要由人工控制，因此，安全问题包括人身和设备安全，安全管理的目的是降低人身与设备的风险。此外，电力生产过程的控制方式除了手操控制外还大量采用自动控制，安全管理的内容与方式必须调整并与此相适应。
      2 火电厂安全管理的内容与特点
所有企业安全管理的目标都是降低风险、消灭事故。人的不安全行为、设备(物)的不安全状况以及工作环境的不安全状态是通常意义的3个事故致因，因此人、物、环境就是安全管理的3 个方面。具体工作内容包括：事故调查、统计分析，责任追究，奖惩等事后管理工作；人员资质和特种设备安全管理、安全教育、防范措施(反事故技术措施与安全技术与劳动保护措施)的制定与实施、应急救援预案与规章制度的编修与落实等事前预防工作。工作中心是事故调查分析内容必须兼顾责任分析与防范对策的确立与实施两方面，以实现安全管理的总体目标。
企业实现安全管理的3 种手段包括：法律、经济和技术(软件和硬件)。作为企业，法律手段是必须运用但是比较被动的；经济手段要研究和掌握安全措施的投资策略，建立保险与事故预防机制，推行安全经济奖惩方法等；技术手段包括：排除、替换、降低、隔离、程序控制、保护和纪律等7 个方面，按风险控制原理，其控制效果依次递减。实现“本质安全”就是要按企业的能力与效益，尽可能的采取较高级的风险控制方法，降低风险。
火电厂安全管理的特点是：
(1) 电能生产与使用的同时性，使保证供电连续可靠成为火电厂安全生产的重要任务，因此必须强化供电可靠性的安全管理；
(2) 电力生产过程的安全是建立在生产系统中“各部件”都处于有效、协调工作状态的基础之上。系统及其部件都存在运行、冷备用、检修(维修)、调试(试运)等工作状态；状态的确定及状态间切换、协调与系统工作安全密切相关。因此，除了通常意义的作业事故，即与系统状态变化关系较弱的常规事故外，还有系统状态事故椣低衬诟鞑考刺黄ヅ湟⒌氖鹿省?
这些事故与纯粹的人、物、环境不安全导致的事故有一定区别，涉及系统中各部件的状态与其切换过程是否安全可靠，带有跨部门、跨专业的特点。虽然他们也可以归入“操作事故”，即误操作、不操作、调整不当等引发的事故；但若不加单列，有可能掩盖安全管理方面的疏漏、削弱其整改力度。目前，相当多的电力企业推行的是以安全责任制为中心的目标管理，并建立健全安全监督与安全保证两个体系。在人的不安全行为方面，实行操作票、操作卡，开展标准化作业、危险点分析和反习惯性违章等活动，以强化《电业安全工作规程》、《现场运行规程》和《运行管理制度》的执行力度，重点是登高、起重、电工、焊工作业、车辆驾驶、密闭容器与危险品作业、潜水和锅炉清焦等作业的安全。在物的不安全状态方面，实行技术监督、寿命管理、状态分析与设备异动管理，重点是巡回检查、设备检验与定期试验(切换)、缺陷管理工作。在作业环境方面，推行《生产安全设施配置标准》，加强劳动安全及安全工器具的管理，针对系统状态事故推行工作票制度，配置各式闭锁装置。
      3 安全管理的若干问题
国家发改委发布的《火力发电厂热工自动化系统检修运行维护规程》中包括了热工信号、装置、设备与系统的检修项目、校验方法、技术标准，控制系统的质量要求与投运条件。热工控制成为火电厂的重要专业部门。由于热工自动化系统的工作状态与电力生产主系统的安全密切相关，其部件、子系统的维护、退(复)役、工作品质与火电厂主设备间存在诸多工作联系，为此提出安全管理的几个问题。
(1) 分析研究相关故障信息。一些电厂在异常
处理时常会解除自动控制或连锁保护装置，此类做法有时可以维持设备运行，但若不对装置的失效原因进行分析，便失去了改善装置功能的机会与进一步综合研究的可能。