2022年11月3日8时5分许，吉水县聚昌木材厂在木料开片作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，11月15日，吉水县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、文峰镇政府组成的吉水县聚昌木材厂“11.3”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）公司基本情况

吉水县聚昌木材厂，位于吉水县文峰镇葛山村前后坊村，该企业成立于2021年9月2日，注册资金：20万元，企业类型：个人独资企业，法定代表人：谭跃进，统一社会信用代码：91360822MA7AUF8Q77，经营范围：一般项目:木材加工,木材销售,木材收购,建筑用木料及木材组件加工,人造板销售,日用木制品制造,日用木制品销售,木制容器制造,木制容器销售,软木制品制造,软木制品销售。

（二）发生事故单位班组管理及生产工序情况

2022年10月下旬，吉水县聚昌木材厂与自然人康招生口头约定，企业全部生产工序所需工人由康招生负责招聘，并按出货成品料270元/每立方与其进行结算。吉水县聚昌木材厂实行全天一班工作制，由五人分工完成原木搬运、切断、开片、修边、打包等生产工序，事发当天五人的具体分工为：张大城负责原木搬运和切断，刘有道负责开片进料，欧阳丽娜负责开片接料，康招生负责修边，张雪兰负责打包。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过

2022年11月3日8时5分许，吉水县聚昌木材厂在进行正常作业时，工人刘有道操作的原木分开片机发生故障，木料被卡在开片机内堂里不能正常出料，工友康招生见状主动接替刘有道的岗位进行排障。在没有拉电关闸的情况下，康招生站立于开片机的右侧，侧身左手拉下防物料溅出安全联锁保险帘，右手开启倒档开关，试图将卡住的木料退出。此时“嘭”的一声，一股青烟冒出，多片50*10*1.5厘米的木料崩溅出来，击中康招生左胸和头部，致其晕倒在地。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，8时7分，现场作业人员欧阳丽娜将事故现场情况电话向吉水县聚昌木材厂股东熊家林进行了报告，同时叫工友张大城打120急救电话。8时20分许，120急救车和熊家林赶到事故现场，经120急救医生全力抢救后，诊断康招生已无生命体征，当场宣布死亡。

（三）事故善后工作情况

事故发生后，事故单位积极开展事故善后工作，主动与死者家属联系，在吉水县调解中心的主持下吉水县聚昌木材厂于2022年11月8日与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿康招生死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、抚养费、亲属往返交通费等共计48万元整。

三、事故信息报告情况

事故发生后，事故单位企业股东熊家全第一时间向吉水县公安机关就事故情况进行了报告。县应急管理局接报后按照程序以事故快报传真至市应急管理局值班室和县委县政府总值班室，同时在应急管理部生产安全事故统计信息直报系统进行了录入。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。

（一）死亡人员情况

康招生，男，67岁，身份证号码：362422********6712，籍贯：江西省吉安市吉水县白沙镇上田村上村自然村5号。吉水县聚昌木材厂普工。

(二）直接经济损失情况

事故直接经济损失48万元人民币。

五、事故原因

（一）直接原因

康招生在未采取拉电关闸措施情况下，违规打开防物料溅出安全联锁保险帘，开启倒档开关，致使被卡木料释放巨大能量飞溅出来，击中正在排障作业的康招生，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.吉水县聚昌木材厂隐患排查治理制度不健全，未开展日常隐患排查巡检工作，及时发现开片机的故障隐患，使其带病运行，是该起事故发生的间接原因之一。

2.吉水县聚昌木材厂安全管理不规范，将生产环节和安全管理一包了之，致使康招生为抢进度节约成本进行冒险排障，是该起事故发生的间接原因之二。

3.吉水县聚昌木材厂安全教育培训工作缺失，企业未对工人依法进行“三级”安全教育培训，致使康招生安全意识淡薄，无视操作规程要求违章作业，是该起事故发生的间接原因之三。

六、事故性质

调查认定，吉水县聚昌木材厂“11.3”事故是一起物体打击一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对有关责任人的责任认定及处理建议

1.康招生，男，吉水县聚昌木材厂普工。安全意识淡薄，无视操作规程要求违章进行排障作业，对此事故的发生负有主要责任。鉴于康招生在事故中死亡，免于追究其责任。

2.谭跃进，男，吉水县聚昌木材厂法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未组织实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对谭跃进处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

(二)对事故发生单位的责任认定及处理建议。

吉水县聚昌木材厂，安全生产主体责任不落实。隐患排查治理制度不健全，未开展日常隐患排查巡检工作，及时消除本企业事故隐患，化解安全风险措施不力；企业安全管理不规范，将生产环节和安全管理一包了之，违章作业未得到及时制止和纠正；企业安全教育培训工作缺失，未依法对本公司从业人员进行安全生产教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，对吉水县聚昌木材厂处以人民币叁拾肆万元（￥340000.00元）罚款的行政处罚。

八、整改措施建议

1.吉水县聚昌木材厂应认真汲取事故教训。严格落实企业主体责任，举一反三分析事故原因，认真查找和解决安全生产管理漏洞。严格落实安全防范措施，认真组织安全生产隐患排查，狠抓隐患排查整改措施的落实。加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全意识和能力。杜绝再次发生类似生产安全事故。

2.县工业和信息化局要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管经营必须管安全”的要求，切实履行监管职责，完善工作机制、改进工作方式，立即召开全县工业小微企业安全生产工作会议，对岁末年初安全风险防范工作再推进再部署。在工业制造安全专业委员会框架下，通过采取安全考核、督查检查、专项整治、技术推广、宣传培训、警示教育等多种措施，整合力量对事故企业、重点环节、重点场所综合施策，加强监管，督促工业制造企业切实履行安全生产主体责任，保障生产安全，坚决防范事故发生。

3.吉水县文峰镇要坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述武装头脑指导实践，务必把安全生产摆到重要位置，切实解决思想认知不足、安全发展理念不牢和抓落实存在差距等突出问题，落实属地监管责任。立即组织全镇企业召开事故警示会议，举一反三认真分析事故原因，对标查摆事故风险隐患，堵住监管漏洞。坚持问题导向抓风险管控、抓薄弱环节，坚持目标导向遏事故保稳定。