2018年9月23日11时18分许，江西省八达电杆制造有限公司货场发生一起电杆滚落砸人致1人死亡事故，直接经济损失110万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，2018年11月7日，市政府依法成立了事故调查组，由市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会和市经开区管委会参加，对江西省八达电杆制造有限公司“9•23”电杆滚落砸人致死事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况。江西省八达电杆制造有限公司于2015年3月落户于宜春经济技术开发区，由宜春市工商行政管理局颁发《工商营业执照》（注册号：91360**********），注册地址：江西省宜春经济技术开发区，注册资本为3000万元，法人代表：宁娜，公司从事电力器材、钢管铁塔、水泥预制品、电杆、金具、内衬PVC预制钢筋混凝土电缆保护管（电缆沟槽）、预制钢筋混凝土检查井制造、销售、安装。公司设立了安全生产领导小组，确定了人员分工与职责，制订安全各项管理制度38项。

（二）事故发生地的情况。江西省八达电杆制造有限公司露天货场划分为四个区域，事故发生地是2号堆积区。堆积区内有两个堆垛紧密相连，分别是一个四层高的堆垛（电杆型号：大头直径为350mm、小头为190mm、长度为12m）和一个一层高的堆垛（型号：大头直径为320mm、小头为190mm、长度为10m），两个堆垛底部都未采取相应的措施予以固定。

二、事故发生经过、应急救援和信息报送情况

（一）事故发生经过。2018年9月23日上午11时18分左右，该公司货场装卸工易网生与货车司机张学华准备将一层高的堆垛其中3根电线杆吊走。易网生用行车挂钩固定好一根电线杆两端，随后站在四层高的堆垛一旁，他操作行车遥控器将电线杆吊起，造成与其相连的四层高的堆垛出现松动，顶部一根电杆滚落下来，直接压在他的背部，致使他的身体受到重创，后经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况。事故发生后，张学华于11时20分拨打了120急救电话，随后立即电话通知公司领导。公司领导赵玉峰、张红明于11时25分赶到事故现场，展开人员施救，用吊机将压在易网生身上的电杆吊起移开， 120急救医生于11点34分赶到了现场，并展开紧急抢救，经过十几分钟的抢救，易网生被确认死亡。

事故发生后，公司领导立即召开紧急会议，组织成立事故紧急处理小组，分工协作，尽全力安抚家属情绪，妥善处理善后事宜，与死者家属达成赔偿协议，死亡赔偿金于9月28日到位，其家属情绪稳定。

（三）事故信息报送情况。2018年9月23日上午12时15分左右，江西八达电杆制造有限公司负责人向开发区安监局报告了事故初步情况。12时45分，开发区安监局负责人电话报告区管委会分管领导和主要领导。14时10分，开发区安监局负责人向宜春市安监局电话报告事故有关情况。16时11分，开发区安监局向市安监局进行了文字报送，填报了《安全生产伤亡事故报表》。16点52分，开发区安监局将该事故信息录入国家安全生产事故统计直报系统。

三、事故损失情况

1、人员伤亡情况。此次事故造成1人死亡。伤亡人员基本情况如下：

易网生，男，1979年11月24日出生，于2013年1月11日入司，在公司从事装卸工种。居民身份证号码为3622**********，江西省宜春市袁州区**********。

2、直接经济损失情况。此次事故直接经济损失110万元。

四、事故的原因及性质

（一）直接原因

作业人员易网生未能遵守江西八达电杆制造有限公司《货场、卸车安全操作规程》第5条规定，在未确保自身和周围人员安全的情况进行吊装作业；在货物起吊的过程中，未与货物堆垛保持足够的安全距离；未意识到起吊瞬间堆垛松动电杆滑落的安全风险。

（二）间接原因

1.安全隐患排查治理不到位。隐患排查治理不认真，存在检查次数少、检查时间间隔长的问题，未能及时发现货场堆垛的安全隐患，未对电杆堆垛设置防滚落的设施。

2.现场安全管理混乱。一是现场缺少安全警示标识。二是现场操作规程不完善。公司货场、卸车安全操作规程未明确电杆型号堆放标准，未具体规范吊装人员站位、安全距离、监护等细节规定。三是安全员未落实每日安全巡查检查工作，未能及时有效发现现场工人违章违规作业行为。

3.公司三级安全教育培训不到位。公司员工作业操作仅凭个人经验，未经过科学、系统地安全培训教育。作业人员易网生自2015年以来仅有3份培训签到记录，公司安全培训教育工作未落实到位，大多停留在口头说教和交接班开会上，员工岗前、岗中培训工作开展不到位。

4.相关部门安全监管不到位。宜春市经开区安监局作为事故企业的安全监管部门，存在检查次数少，检查不仔细的问题，2018年对事故企业仅开展过一次检查，检查中没有发现货场堆垛未设置防滚落的设施、员工培训不到位，主要负责人未参加管理人员培训并取得培训考核合格证等问题。宜春市经开区经发和劳保局作为事故企业的行业主管部门，未落实“管行业必须管安全”的监管责任，从未对该企业开展过检查，未督促企业落实主体责任。

（三）事故性质

经调查认定，江西省八达电杆制造有限公司“9.23”砸人致死事故是一起由于从业人员违章操作造成的一般生产安全事故。

五、事故责任划分及处理意见

（一）事故责任单位的处理意见

1.江西省八达电杆制造有限公司。该厂未严格执行国家相关安全生产法律法规和规定，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查不彻底，安全培训教育不到位，且现场安全管理混乱；应急预案未按要求进行备案审查，应急预案演练修订不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议由宜春市安全生产监督管理局对江西省八达电杆制造有限公司处以二十万元人民币的罚款。

2.宜春市经济技术开发区安全生产监督管理局。该单位未认真履行监管责任，建议其向宜春市经济技术开发区管委会作出书面检查。

3.宜春市经济技术开发区经济发展和劳动保障局。该单位未履行行业监管责任，建议其向宜春市经济技术开发区管委会作出书面检查。

(二)事故相关责任人的处理意见

1.宁娜，女，江西省八达电杆制造有限公司主要负责人。作为该公司的主要负责人，未认真履行主要负责人的安全职责，未取得安全管理业务培训合格证书，对安全生产工作管理不严，导致公司安全操作规程不完善，隐患排查治理不彻底，从业人员安全教育培训不到位，对事故负有主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由宜春市安全生产监督管理局对其处以上一年度年收入百分之三十的罚款。

2.梁文勇，男，江西省八达电杆制造有限公司安全分管经理。作为分管安全生产的负责人，未认真履行安全管理人员工作职责，未健全安全操作规程，排查治理隐患不彻底，组织从业人员安全教育培训不到位，对该起事故负有直接管理责任，建议撤销其分管安全负责人职务；并由宜春市安全生产监督管理局对其处以一万元人民币的罚款。

3.李小冬，男，江西省八达电杆制造有限公司生产部副主任兼安全员。作为公司兼职安全管理人员，对企业安全生产监督检查不细致，组织开展安全教育和培训不到位，开展隐患排查治理不彻底，未能及时发现作业人员违章作业行为，对事故的发生负有直接管理责任。建议交由公司内部处理，撤销其兼职安全员职务。

4.易网生，男，江西省八达电杆制造有限公司货场巡查员兼吊装员（已死亡）。作为该厂货场仓库巡查员，安全意识淡薄，违反操作规程作业，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，免于追究其责任。

六、事故教训及防范措施

江西省八达电杆制造有限公司“9.23”事故的发生暴露了企业安全管理工作不到位，安全隐患排查不彻底、从业人员安全意识淡薄等问题。为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，应采取以下防范措施加强企业安全生产工作：

（一）进一步落实企业安全生产责任。强化企业安全生产责任主体，建立健全各级安全生产责任制，严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）进一步强化企业员工的安全培训教育。要积极开展安全培训教育，提高企业员工安全意识，制定与安全生产相适应的教育培训计划，并采取多种有效措施，分类别、分层次对“三项岗位”人员（生产经营单位主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）开展安全教育培训活动，保证相关人员具备必要的安全生产知识，并建立安全教育培训档案。

（三）全面强化企业现场安全管理。一要设置电杆堆垛防滚落设施，明确堆垛堆积高度和堆垛摆放间距。二要制定完善各项操作规程，尤其是一些风险较大的作业环节，要明确具体工作流程，使员工作业真正做到有章可循，有据可依，降低安全风险。三要强化作业过程安全管理。要对照各项规章制度和岗位操作规程，经常性地开展反“三违”安全专项检查活动，加大“三违”行为纠错力度，严禁习惯性违章作业，严禁违章指挥和强令他人冒险作业。

（四）全面加强工贸企业安全监管。各级安全监管人员要切实提高监管工作责任心，切实强化“红线”意识，尽心尽责，全面排查，细心检查，不留盲点，对发现的隐患要盯紧看牢，未整改到位绝不放过，指导和督查企业严格按要求落实各项安全生产工作。

江西省八达电杆制造有限公司“9.23”事故调查组