2022年4月29日下午2点30分，萍乡市萍实大厦建筑工地在玻璃幕墙安装过程中，发生一起弧形钢龙骨横梁坠落致人死亡事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2022年5月4日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，萍乡经济技术开发区管委会、市公安局、市住建局、市总工会及有关部门人员组成的萍乡经济技术开发区萍实大厦建筑工地“4·29”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请市纪委市监委、市检察院派员参加。调查组下设三个工作组（分别为技术组、管理组、综合组）。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、技术检查、专家论证、综合分析和对相关人员谈话、问话、调查取证等工作，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了企业及有关部门相关责任人的责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）项目及建设情况

萍实大厦EPC总承包建设项目位于萍乡市主城区东北部新城区，于2020 年 9 月 20日开工建设，2021 年 9 月 5日主体结构封顶。项目用地面积 27287.40 ㎡，总建筑面积 130559.97 ㎡，地下室建筑面积 36638 ㎡，混凝土框架结构及钢结构；项目含两栋 25层塔楼及 5 层裙房和 2 层地下室，其中塔楼结构高度97.75M，裙楼高度26M；外墙采用幕墙装饰，主要幕墙系统包括半隐框玻璃幕墙、高性能混凝土造型幕墙、穿孔铝板幕墙、采光顶等；塔楼采用玻璃幕墙，幕墙安装高度109M，塔楼幕墙于2021年 11 月份开始安装，至事发时塔楼玻璃幕墙钢龙骨除四角弧形横梁外，其余已基本安装完成。

（二）事故相关单位基本情况

1.投资单位：萍乡市城市建设投资集团有限公司，由萍乡市市场监督管理局颁发《营业执照》（统一社会信用代码：91360301741974347H），为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地为萍乡市经济开发区新城区通久路清竹山庄，注册资本为三拾亿元整，注册法人代表为康辉，有效期为长期，该公司为项目投资方，项目负责人肖鹏。

2.项目管理单位（监理单位）：上海现代建筑设计集团工程建设咨询有限公司（2021年8月10日企业名称变更为上海华建工程建设咨询有限公司），由上海市静安区市场监督管理局颁发《营业执照》（统一社会信用代码：91310106579184645R），为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地为上海市静安区石门二路258号南楼第6-9层，注册资本为贰亿元整，注册法人代表为朱琦，企业资质证照编号：06000000202108100092，有效期至2031年7月27日，企业资质为房屋建筑工程甲级、市政公用工程甲级、机电安装工程乙级，该公司为项目管理（监理）方，项目总监张国华。

3.施工总承包单位：湖南航天建筑工程有限公司，由湖南省市场监督管理局颁发《营业执照》（统一社会信用代码：914300001837881511），为其他有限责任公司，注册地为长沙市岳麓区枫林三路175号锦绣航天大厦21、22楼，注册资本为三亿元整，注册法人代表为蒋征，有效期为长期，企业资质为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级，该公司为项目总承包方，项目经理刘东涛。

4.幕墙工程施工分包单位：湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司，由湖南省工商行政管理局颁发《营业执照》（统一社会信用代码：91430000183809282Q），为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册地为长沙市经济技术开发区中轴路西、南三线南（星沙枫树路307号），注册资本为伍仟零捌拾万元整，注册法人代表为刘伟，有效期为长期，企业资质为建筑幕墙工程专业承包壹级，该公司为幕墙工程施工项目分包方，项目负责人徐晓峰。

5.监管单位：萍乡市建筑安全生产监督管理站（现更名为萍乡市城镇发展服务中心），系萍乡市住建局下属事业单位（副县级），该单位主要职责之一为对辖区在建工程进行安全监督，项目监督员贺大林（因该项目是市本级直管项目，故此项目由市城镇发展服务中心直接监管）。

（三）项目发包情况

2020年8月28日，萍乡市城市建设投资集团有限公司与湖南航天建筑工程有限公司及承包人联合体成员（江西省萍乡市建筑设计院）签订了《萍实大厦EPC总承包建设项目工程总承包合同》（总承包合同）；2020年 6月，萍乡市城市建设投资集团有限公司与上海现代建筑设计集团工程建设咨询有限公司签订了《萍实大厦全过程工程咨询合同》（项目管理合同）；2021年，萍乡市城市建设投资集团有限公司与承包人湖南航天建筑工程有限公司及分包人湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司签订了《萍实大厦EPC总承包建设项目幕墙工程专业分包合同》（幕墙工程施工分包合同）；2021年12月31日，湖南航天建筑工程有限公司与江西希昊建筑装饰工程有限公司签订了《萍实大厦室外综合工程施工分包合同》（室外综合工程施工分包合同）。

（四）当事人基本情况

1.死者基本情况。文利明，男，1974年7月出生，身份证号：36030219740715xxxx，家住萍乡市安源区后埠街步行街J1栋4单元501室，系分包单位江西希昊建筑装饰工程有限公司萍实大厦室外综合工程项目施工现场负责人。

2.当事安装工基本情况。李浩，男，1972年6月出生，身份证号：43242419720620xxxx，家住湖南省澧县九垸乡连鱼村10组10003号，系湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司安装工。

二、事故发生经过和救援情况

2022年4月29日，幕墙安装工李浩按照工作安排负责安装塔楼B座弧形钢龙骨横梁，横梁安装采用吊篮方式（李浩自己操作），上午李浩把钢龙骨分发到各楼层要安装的位置，下午14:30左右，李浩在13层安装东南角E轴—G轴位置弧形钢龙骨横梁时，在左手（单手）拿弧形钢龙骨横梁往安装位置安装的过程中，左手碰到了幕墙主龙骨钢立柱（因当天上午下了小雨，弧形钢龙骨横梁薄膜上沾了雨水比较滑，且单根弧形钢龙骨横梁长度为1.28米，重量为7.42KG），导致弧形钢龙骨横梁从手中脱落掉了下去，坠落高度48.2米，坠落弧形钢龙骨横梁砸中在楼下接听电话的文利明头部。事故发生后，湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司项目现场负责人张坤于14时31分拨打了120急救电话，14时32分，总包项目经理、生产经理、安全员、分包项目经理、安全员等人陆续达到现场维持秩序，救护车14时40分到达事故现场，经医护人员现场检测，确认文利明当场死亡，14时40分左右，市应急管理局、公安局、住建局、消防救援支队等部门人员陆续到达现场，19时左右，死者文利明家属与施工单位人员一起将遗体送至殡仪馆。

三、人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

此起事故造成1人死亡，直接经济损失200万元。事故发生后，湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司与死者家属协商，于5月2日依法达成赔偿协议，赔偿款支付到位后，死者遗体于2022年5月7日火化，并于次日落葬。

四、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故直接原因

（1）湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司违章作业，未遵守《建设工程施工安全技术操作规程》第27.0.2条，事故作业现场（塔楼B座东南角E轴-G轴范围）未设置警戒线和设置明显的警告标志，未设专人监护，致使人员能够很便捷进入到幕墙安装高空作业坠落半径范围内，是这次事故发生的直接原因之一。

（2）江西希昊建筑装饰工程有限公司项目现场负责人文利明安全意识淡薄，在工地现场准备乘坐塔楼B座人货电梯时，接到电话又从电梯中走出至玻璃幕墙安装吊篮下方，在高处作业坠落半径范围内活动和停留（本项目上层作业高度大于30米，坠落半径6米），导致被坠落弧形钢龙骨横梁砸中死亡，是这次事故发生的直接原因之二。

2.事故间接原因

（1）湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司未对照市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”（现场幕墙安装施工安全警戒及封闭措施不完善，限在5月1日前整改完毕，并在整改期限后三天内将整改结果报市站复查消案）进行有效整改，企业安全生产主体责任不落实。

（2）湖南航天建筑工程有限公司未对事故作业区域是否设置警戒线、安全警示标志牌以及是否设专人监护进行检查，安全技术交底不规范，交底记录无安装工李浩和安全员签字，未落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改，安全生产管理责任不落实。

（3）上海华建工程建设咨询有限公司项目监理部未对危大工程幕墙施工实施专项巡视检查，未能及时发现和消除幕墙事故作业区域未设置警戒线、安全警示标志牌以及未设专人监护的安全隐患，无安全监理巡视记录，对市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”未及时要求施工总承包单位落实整改或暂时停止施工，安全生产监管责任不落实。

（4）萍乡市城市建设投资集团有限公司对施工总承包单位湖南航天建筑工程有限公司落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改督导不力，未能及时消除事故隐患，安全生产督导责任不落实。

（二）事故性质

经调查认定，萍乡萍实大厦（经开区）建筑工地“4·29”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司。该公司安全生产企业主体责任不落实，内部安全管理混乱，未在事故危险作业区域设置安全警示标志、安全警戒线和设专人监护，企业员工安全生产意识淡薄，违章作业，安全生产规章制度和岗位操作规程形同虚设，对监管单位提出的安全隐患整改意见落实不到位，对事故负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局对湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司实施行政处罚50万元[1]。

2.湖南航天建筑工程有限公司。该公司安全生产管理责任不落实，未落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改，项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督，对事故负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局对湖南航天建筑工程有限公司实施行政处罚30万元。

3.上海华建工程建设咨询有限公司。该公司安全生产监管职责不落实，对市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”未及时要求施工总承包单位落实整改或暂时停止施工，未对危大工程施工实施专项巡视检查，无安全监理巡视记录，对事故负有主要监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局对上海华建工程建设咨询有限公司实施行政处罚30万元。

4.萍乡市城市建设投资集团有限公司。该公司履行安全生产督导职责不力，对上海华建工程建设咨询有限公司未对危大工程施工实施巡视检查督导不到位，对湖南航天建筑工程有限公司落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改督导不力，对事故负有督导责任。建议责令萍乡市城市建设投资集团有限公司向萍乡市国有资产监督管理委员会作出检讨。

（二）对事故责任人的责任认定和处理建议

1.文利明，江西希昊建筑装饰工程有限公司萍实大厦室外综合工程项目施工现场负责人，安全意识淡薄，在高处作业坠落半径范围内活动和停留，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.李浩，湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司幕墙安装工，在公司项目部未在施工区域设置警戒线、警告标志牌和专人监护的情况下，违章作业，对事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司依照公司有关规章制度给予处分[2]。

3.刘富春，湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司项目安全员，在施工过程中未履行安全员职责，未对事故施工区域是否落实安全防范措施进行检查，对事故负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予刘富春2021年年收入百分之三十的行政处罚[3]，并暂停其安全员资格，暂停时间由市住建部门依据法律法规确定。

4.徐晓峰，湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司项目负责人，未安排相关人员在事故施工危险区域设置安全警示标志、警戒线和专人监护，对市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”未落实整改，履行安全生产管理职责不认真，对事故负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予徐晓峰2021年年收入百分之四十的行政处罚[4]。

5.谭可，湖南航天建筑工程有限公司项目安全员，安全技术交底不规范，交底无签字，未对事故施工区域是否落实安全防范措施进行检查，履行专职安全员职责不认真，对事故负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予谭可2021年年收入百分之二十的行政处罚，并暂停其安全员资格，暂停时间由市住建部门依据法律法规确定。

6.刘东涛，湖南航天建筑工程有限公司项目负责人，未督促湖南固尔邦幕墙装饰股份有限公司落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改。对事故负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予刘东涛2021年年收入百分之四十的行政处罚。

7.孙俊成，上海华建工程建设咨询有限公司项目专职安全监理，未对幕墙安装危大工程施工实施专项巡视检查,无安全监理巡视记录，履行安全监理职责不认真，对事故负有直接监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予孙俊成2021年年收入百分之二十的行政处罚，并暂停其安全监理资格，暂停时间由市住建部门依据法律法规确定。

8.张国华，上海华建工程建设咨询有限公司项目总监，对市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”未及时要求施工总承包单位落实整改或暂时停止施工，履行总监安全职责不认真，对事故负有主要监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予张国华2021年年收入百分之四十的行政处罚。

9.汤伟俊,萍乡市城市建设投资集团有限公司项目现场工程师，负责项目安全督导工作，对项目管理单位（监理单位）上海华建工程建设咨询有限公司未对危大工程施工实施巡视检查督导不到位；对施工总承包单位湖南航天建筑工程有限公司落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改督导不力，对事故负有直接督导责任。建议由萍乡市城市建设投资集团有限公司对汤伟俊进行相应处理。

10.肖鹏，中共党员，萍乡市城市建设投资集团有限公司项目负责人，对项目管理单位（监理单位）上海华建工程建设咨询有限公司未对危大工程施工实施巡视检查督导不到位；对施工总承包单位湖南航天建筑工程有限公司落实市建筑安全生产监督管理站4月25日下发的“事故隐患整改通知单”的整改督导不力，对事故负有主要督导责任。建议由萍乡市城市建设投资集团有限公司对项目负责人肖鹏进行相应处理。

11.贺大林，萍乡市建筑安全生产监督管理站项目监督员，鉴于其4月25日检查了事故单位，发现了隐患问题，并下发了“事故隐患整改通知单”，履行了相应职责，建议不予追究责任。

六、防范措施

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是企业要增强法律法规意识，进一步完善和落实相关安全生产管理制度，明确各级安全管理责任，加大安全投入，夯实安全基础，改善安全生产条件。二是加强作业人员安全教育培训，要坚持不懈、不间断地针对施工现场特点和风险开展安全教育，对各个岗位的教育要有针对性，不断提高作业人员的安全意识、安全技能和自我防范能力。三是加强作业现场安全管理，要加大巡查检查力度，切实采取有效措施，着力解决事故中暴露出来的问题和薄弱环节，认真督促各级各类人员严格责任落实，规范操作行为，坚决杜绝“三违”行为，同时还需加强劳务施工作业队伍的安全管理。

（二）进一步加强执法检查力度。认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”要求，全面落实行业监管责任，理直气壮抓安全生产工作。4月25日，市建筑安全生产监督管理站检查中发现了施工现场存在“安全警戒和封闭措施不完善”的问题，下发了“事故隐患整改通知单”，并要求其限期整改，但至事故发生时，隐患问题都没有得到有效整改。对安全隐患和问题的放任，就是对人民群众生命财产的不负责任，各级各类安全生产监管部门要切实加强执法检查力度，该停业整顿的一律停业整顿，该上限处罚的一律上限处罚，有效督促企业落实安全生产主体责任，消除安全隐患。

（三）深入开展安全生产隐患大排查。要进一步按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展安全生产隐患大排查，要针对教训查、突出重点查、抓住问题查，坚决做到不放过任何一个漏洞，不遗漏任何一个盲点，不留下任何一个死角。对大排查发现的隐患整改情况要立即开展回头看，能够立即解决的必须迅速解决到位，需要一段时间解决的必须紧盯不放、挂牌督办、跟踪治理，不解决问题决不罢手。