2017年12月2日，浙江正达模具有限公司（以下称正达公司）发生一起物体打击一般事故，导致一人死亡。县委县政府高度重视，立即启动了应急响应程序，及时对事故进行应急处置。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定，县人民政府成立了浙江正达模具有限公司“12.2”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局，县公安局、县总工会、县经信局、县人力社保局、舒洪镇为成员单位，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

浙江正达模具有限公司，属有限责任公司，统一社会信用代码：91331122********，住所：缙云县舒洪工业区18号，法定代表人：吕**，注册资本：3500万，成立日期：2003年11月11日，营业期限至2029年11月10日，经营范围：新型模具材料、模具、刀具、工具制品制造、销售；自营和代理国家准许的商品及技术的进出口业务。

（二）事故发生相关人员情况

方**，身份证：***********，男，住址：*******。正达公司总经理，持有安全生产管理人员证书，有效期自2015年10月8日至2018年10月7日，证书编号：第151106005838号。

陆**，身份证：***********，男，住址:*********。正达公司生产部经理。

尚*，身份证：***********，男，住址：***********。正达公司安全生产管理人员，持有安全生产管理人员证书，有效期自2017年7月8日至2020年7月7日，证书编号：第******号。

麻**，身份证：**********，男，住址：************。正达公司冶炼分厂厂长。

麻**，身份证：*********，男，缙云县*******人。正达公司冶炼分厂行车驾驶员。

王**(死者)，身份证：**********，男，缙云县*****人。正达公司冶炼分厂电弧炉车间底板工。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

12月1日晚上，王**（死者）上晚班，该班需要做好6个底板（一个底板连接12根模具）且放置模具并要完成3炉钢水的造型浇铸，到12月2日早上6点左右，最后一炉钢水造型浇铸准备工作已经完成，随即进行钢水的浇铸，早上7:18分左右，进行起模作业，王**（死者）站在横在浇铸坑中间的活动木板上给灌好钢水的一根模具挂好起重吊钩，在起模的时候，起吊模具相邻的一根模具向坑边倾倒，砸在横在浇筑坑上的活动木板，木板一端随模具压力而移动，后失去支撑，木板与王**一起摔落至浇筑坑中，而倾倒的模具恰好砸中了王**的头部。

（二）事故应急处置情况

王**被模具砸中之后，冶炼分厂厂长麻**听到喊叫声马上进入浇铸坑进行救援，指挥行车把压在王**身上的模具吊走并拨打了110、120，将情况汇报给相关部门。随后120急救车到达现场检查后，医护人员确认王**已经死亡。

（三）善后处理情况

事故发生以后，舒洪镇政府牵头组织等人劳社保局，公安局、总工会等单位参与协调死亡人员家属安抚和理赔等工作，现已与死者家属达成协议，理赔已全部到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡。

死亡人员：王**，正达公司冶炼厂房电弧炉车间冶炼底板施工作业人员。

（二）直接经济损失

截止到12月12日，事故已造成直接经济损失110万元。

四、事故原因

（一）排除他人破坏因素

县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

（二）直接原因

（1）人的不安全行为：

王**安全意识淡薄，在未确认安全的情况下，冒险进入危险作业场所，不慎发生坠落，继而被模具砸中身亡。

（2）物的不安全状态：

1）吊模作业时，行车2个挂钩固定在模具同一侧耳扣，由于钢水凝固后底部浇注通道将模具之间及与浇注管相连并有一定的强度，导致旁边单根模具受到起吊模具的拉力影响而产生倾倒。

2）防护措施不到位，底板工在活动板上进行吊模等辅助作业时未佩安全绳；浇铸坑地距离地面2.2米，未设置临边防护栏杆，致使工作人员在没有防护栏的情况下进入到危险作业场所。

具体分析详见附件《技术专篇》

（三）间接原因

（1）未健全安全生产责任制，安全生产管理制度不健全，未根据公司实际制定切实有效的安全生产管理制度，正达公司为股份制公司，实际无董事长职务，安全生产管理制度中将董事长岗位安全生产职责纳入汇编。

（2）安全生产教育和培训不规范，正达公司未建立安全生产教育考核制度，致使安全生产教育的目的得不到真正落实，相关人员没有具备必要的安全生产知识。

（3）未完善底板工岗位安全操作规程，未将起模吊模作业安全要求纳入底板工安全操作规程。

（4）生产安全事故隐患排查制度不完善，未将操作人员持证上岗情况、安全生产管理制度建立情况和设施设备安全状况等方面纳入检查范围；生产安全事故隐患整改不到位，事故隐患长期存在。

（5）特种设备操作人员未经培训考核取得特种设备操作证即上岗作业。事故当日麻**未取得特种设备作业人员证的情况下即操作行车进行作业。

（6）违章指挥，安排无证人员上岗作业。冶炼分厂厂长麻**，在知道麻**无证的情况下，安排其上岗。

（7）劳动组织不合理，底板工无班组长，缺乏班组级管理。[1]

具体分析详见附件《管理专篇》。

五、事故性质认定

经调查认定，正达公司“12·2”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故，事故责任单位是浙江正达模具有限公司。

六、责任认定和处理意见

（一）建议免予追究责任的人员

王**，正达公司冶炼厂房电弧炉车间冶炼底板施工作业人员，安全意识淡薄，在未确认安全的情况下，冒险踩踏在吊模区域未稳定固定的桥架上，不慎发生坠落，继而被模具砸中，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.正达公司。未按照实际建立、健全安全生产责任制，致使安全生产责任制体系与实际管理架构有较大出入①；安全生产检查不到位，未采取技术手段管理措施，及时消除冶炼分厂电弧炉车间浇铸坑护栏缺失的事故隐患②；未将吊模作业安全操作规程纳入底板工安全教育培训内容中，未对王

① 《中华人民共和国安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

② 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。

**的安全生产教育和培训情况进行考核并确认合格①；未取得特种设备作业人员证的情况下即让麻**操作行车进行作业②；建议县安监局对其安全生产违法行为依法给予行

政处罚，建议县市场监管局对其特种设备作业人员未持证上岗依法进行处理。

2. 方**，正达公司主要负责人，公司总经理，未落实主要负责人安全生产工作职责。未及时消除冶炼分厂电弧炉车间浇铸坑长期存的护栏缺失及劳动防护用品（安全绳）未佩等生产安全事故隐患③；未按照正达公司实际建立、健全安全生产责任制，未落实正达公司《安全生产管理制度汇编》、《冶炼分厂安全操作规程》批准人职责，致使《安全生产管理制度汇编》第三章安全生产责任制度与公司实际不

①  《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

② 《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条 特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

③ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

相符①，《冶炼分厂安全操作规程》中无底板工吊模作业安全操作规程，使得安全生产责任制体系与正达公司实际管理架构有较大出入，吊模作业无章可依，对该起事故负有领导责任。建议县安监局对其违法行为依法给予行政处罚。

（三）建议由正达公司内部处理的人员

1. 陆**，正达公司安全生产部经理，未有效履行正

达公司部门负责人安全生产职责。未落实正达公司《安全生

产管理制度汇编》、《冶炼分厂安全操作规程》审核人职责，致使《安全生产管理制度汇编》第三章安全生产责任制度与公司实际不相符操作规程；对长期存在并已被发现的冶炼分厂电弧炉车间浇铸坑无护栏的事故隐患未及时督促落实整

改措施，对事故发生负有责任。责成正达公司依照有关安全生产管理制度，对其进行处理。

2.麻**，正达公司冶炼分厂厂长，未有效履行正达公司部门负责人安全生产职责。未落实正达公司《安全生产检查与事故隐患整改制度》，对长期存在的冶炼分厂电弧炉车间浇铸坑无护栏的事故隐患未及时落实整改措施；未落实部

门负责人安全生产职责，违章指挥未取得特种设备作业人员

证的麻**操作行车进行作业，对事故负有责任。责成正达公司依照有关安全生产管理制度，对其进行处理。

① 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款建立、健全本单位安全生产责任制。

3.尚*，正达公司安全生管理人员，未有效履行安全生产管理人员职责。对已发现的冶炼分厂电弧炉车间浇铸坑护栏缺失问题，未及时督促冶炼分厂落实整改措施，排除生产安全事故隐患，违反正达公司《安全生产责任制度》中公司安全管理人员安全生产职责第五条、第八条规定，对该起事故负有责任，责成正达公司依照有关安全生产管理制度，对其进行处理。

4.麻**，正达公司冶炼车间行车驾驶员。在未取得特种设备作业人员证的情况下操作行车作业，责成正达公司依照有关安全生产管理制度，对其进行处理。

七、事故防范措施和建议

（一）严守法律底线，落实主体责任。生产经营单位要建立与本单位管理体制协调一致的安全生产责任体系，根据本单位、部门、班组、岗位的实际情况，明确，具体，具有可操作性，防止形式主义。生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产的第一责任人，对安全工作全面负责。要组织制定本单位安全生产规章制度和安全生产操作规程，使安全生产操作规程涵盖所有的工种（岗位）、设备设施；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，确保企业达到安全生产的目标。

（二）强化监督管理，落实监管责任。各有关单位要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，坚决把“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”执行到位。深刻吸取12月2日事故教训，举一反三，认真排查，防止类似事件发生。推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制，重点建立装卸货的检查制度，及时消除各类安全生产事故隐患。

（三）深刻吸取事故教训，加大宣传培训力度，提高企业和从业人员安全意识。相关单位要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促企业深刻吸取事故教训，“把别人的事故当成自己的事故对待”，加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。

附件：1、《技术专篇》