2022年4月10日16时12分左右，位于玉环市清港镇徐都村的玉环喜乐冲件有限公司内发生一起物体打击事故，造成一人死亡。根据玉环市人民政府《关于授权市应急管理局有关生产安全事故调查权限的批复》（玉政函〔2019〕19号）的相关规定，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市监委、市公安局、市经信局、市总工会、清港镇等单位有关人员，组成玉环喜乐冲件有限公司“4·10”物体打击事故调查组（调查组成员名单见附件），对事故经过、事故原因及事故责任进行了调查和分析，形成了以下事故调查报告。

一、事故发生单位基本情况

玉环喜乐冲件有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：倪某，地址：浙江省玉环市清港镇徐都村，经营范围：锻件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售；普通阀门和旋塞制造(不含特种设备制造）；阀门和旋塞销售；紧固件制造；紧固件销售。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。2022年4月10日13时左右，玉环喜乐冲件有限公司车间主任郭某到冲压工胡某的工位对冲压机的模具进行更换，更换模具后对冲压机进行产品冲压测试，冲压成品质量符合要求后便让胡某进行冲压工作。16时12分左右，胡某操作的冲压机发出一声巨响并散发出大量的火花，随即胡某后退倒地，公司负责人倪某和车间主任郭某马上上前查看情况，发现胡某上腹部被物体击中出血。

（二）事故救援情况。事故发生后倪某等人立即开车将胡某送往玉环市第二人民医院抢救，因失血性休克，肝门部损伤，经抢救无效胡某于当日18时18分死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

冲压机上下冲压时，下模具松动位移。上模和下模直接撞击，导致模具局部崩裂迸射。碎片射进操作工胡某上腹部，导致其肝门部受伤，并引发休克死亡。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。玉环喜乐冲件有限公司未规范开展安全生产教育培训，未督促郭某严格执行本单位冲压机模具更换的安全操作规程，在冲压机砧座上面的下辊模具四角紧固件未楔紧、固定不牢固的情况下，便让胡某上岗作业；未向胡某告知冲压车间和冲压作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2、隐患排查治理不到位。玉环喜乐冲件有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除冲压机模具固定不牢固时易产生松动位移的事故隐患，未采取防护措施防止作业中可能发生的物体打击事故。

3、未制定安全操作规程。玉环喜乐冲件有限公司主要负责人倪某未组织制定并实施冲压机安全操作规程，郭某模具更换操作不规范。

事故性质：根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）玉环喜乐冲件有限公司，未规范开展安全生产教育培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

（二）倪某，玉环喜乐冲件有限公司主要负责人，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施冲压机安全操作规程，对事故发生负有责任，建议市应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

这起事故的教训是深刻的，应认真吸取，切实落实整改措施，严防类似事故的再次发生。

（一）玉环喜乐冲件有限公司，应切实落实安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，督促员工严格执行公司的安全生产规章制度、安全操作规程，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，杜绝事故的发生。

（二）玉环喜乐冲件有限公司主要负责人倪某，应切实履行负责人职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织建立隐患排查治理工作机制，定期督促、检查安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）清港镇，应将此次事故情况通报辖区内各生产经营单位，加强对辖区内企业的安全宣传，增强企业安全意识；特别是涉及红冲作业的企业，加大宣传，督促企业认真开展全员教育和培训，督促企业从业人员做好安全防护措施，及时消除生产安全事故隐患。