2022年6月14日15时许，位于安吉县天子湖镇南店村的安吉国红粮油专业合作社发生一起物体打击事故，造成一人死亡，经济损失约163万元。事故发生后，安吉县人民政府成立了由安吉县应急管理局为牵头单位，县纪委、县监委、县公安局、县总工会为成员单位的安吉国红粮油专业合作社“6·14”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作（调查组成员名单见附件）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况。

（一）事故单位工商登记情况。

名称：安吉国红粮油专业合作社，类型：农民专业合作社；住所：浙江省湖州市安吉县天子湖镇南店村；法定代表人：徐国强；成员出资总额：贰佰万元整；成立日期：2009年4月14日；统一社会信用代码：93330523568178629B；经营范围：农作物种植；不产养殖、销售；粮食加工、销售；农业技术培训；为本社成员提供病虫害防治技术及农业机械作业服务、植保服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场情况。

事故现场位于安吉县天子湖镇南店村安吉国红粮油专业合作社；该单位车间门口空地停有一辆装载机，装载机外表涂有黄色油漆；该装载机尾部侧面印有“无锡松田豹”字样，前端加长臂侧面印有“ZC20”字样；装载机尾部整体向上翘起，两后轮悬空，两前轮转向右侧；装载机铲斗距离地面10厘米，下方有一根钢管及一根竹杆做为支撑；铲斗内装有黄土，黄土较为潮湿，铲斗周围地面散落有黄土，与铲斗内黄土相同；铲斗旁放置有一台流水线设备，该设备为停用废弃状态。

二、事故发生经过及应急救援情况。

2022年6月14日15时许，安吉国红粮油专业合作社工人简传友在车间门口拆卸流水线设备零件，并让吴江兵将装载机铲斗内的黄土倒入育苗设备加料斗内。随后，吴江兵驾驶装载机边行驶边将铲斗往上升，在转弯处刹车降速时，装载机向前发生倾倒，铲斗压到了蹲在车间门口拆零件的简传友。

事发后，吴江兵向工友呼救，冯贵喜、汪世平等多名工人与吴江兵合力将简传友救出。随后，冯贵喜通过电话向公司负责人徐国强汇报了事故情况，徐国强接到电话后立即赶到现场。汪世平拨打了120急救电话，20分钟后120急救车赶到现场并将简传友送到安吉县人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

经调查人员现场勘验以及询问相关人员，认定吴江兵驾驶装载机过程中，因操作不当发生倾倒，导致简传友被压于铲斗下方受伤，经医院抢救死亡。

死者：简传友，男，40岁，身份证号码：342523********8835，户籍地址：安徽省广德县邱村镇白云村西峰51号，安吉国红粮油专业合作社员工。事发后，安吉国红粮油专业合作社在安吉县天子湖镇人民调解委员会的协调下与死者家属达成死亡赔偿调解协议，按有关政策法规作出了相应的经济赔偿。

三、事故发生的原因和性质。

（一）直接原因。

吴江兵安全意识淡薄，未熟练掌握装载机安全操作技能，铲斗举升过高，未降低运输重心，转弯时降速过快，导致装载机发生倾倒，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因 。

安吉国红粮油专业合作社，安全生产主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全管理存在缺陷，是造成此次事故发生的间接原因。

1. 安吉国红粮油专业合作社事故隐患排查治理制度落实不到位，未按规定对装载机作业进行危险危害因素辨识分析、提出安全防范措施，未采取相应管理措施消除隐患。

2. 安吉国红粮油专业合作社未对吴江兵开展装载机作业专项培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致吴江兵未撑握装载机作业的安全操作技能，对存在的危险因素认知不够，安全意识不强。

3.主要负责人未建立本单位安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度及装载机安全操作规程，导致从业人员无章可循，对本单位安全生产工作督促、检查不力，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质。

经事故调查组调查人员的现场勘查、调查取证、调取监控、调阅相关资料、询问有关人员，认定安吉国红粮油专业合作社“6.14”物体打击一般事故是由于工人违章作业，企业安全生产主体责任落实不到位等原因造成的生产安全责任事故。

四、事故的责任及对事故责任单位（人）的处理意见。

1. 安吉国红粮油专业合作社，管理存在缺陷，事故隐患排查治理制度落实不到位，未对装载机危险危害因素辨识分析、提出安全防范措施，未采取相应管理措施消除隐患；未开展安全生产教育培训及装载机专项培训，对此起事故的发生负有主要责任。建议安吉县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规的规定，对其给予相应的行政处罚。

2. 徐国强，男，身份证号码：330125********0937，户籍地址：杭州市江干区下沙街道中沙村7之13号，安吉国红粮油专业合作社主要负责人，履职不到位，未健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度及安全操作规程，对本单位安全生产工作督促、检查不力，未及时消除事故隐患，对此起事故的发生负有管理责任。建议安吉县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关法律、法规的规定，对其给予相应的行政处罚。

3. 吴江兵，男，身份证号码：342523********4910，户籍地址：安徽省广德县东亭乡沙坝村施家境43号，安吉国红粮油专业合作社普工，安全意识淡薄，未熟练掌握操作技能，违章操作装载机，且在制动降速过程中操作不当，对此起事故负有主要责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施的建议。

1. 安吉国红粮油专业合作社：要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取“血”的教训，建立并落实本单位安全生产责任制和安全操作规程，加强作业现场安全管理，认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，特别要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解并掌握作业场所及设施设备的危险因素和防范措施，杜绝事故发生。

2.从业人员：认真参与安全生产教育和培训，努力提高安全生产意识，积极掌握劳动技能，了解本岗位及作业现场所存在的危险因素和防范措施，加强自我保护，自觉遵守各项安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章冒险作业。

3.安吉县天子湖镇人民政府：切实吸取事故教训，举一反三，进一步加大对辖区内生产经营单位的隐患排查治理力度，特别针对此起事故暴露出的问题，进行深入分析，找准方向，明确重点，召开事故现场会，在此基础上进行全面排查，督促企业落实安全生产主体责任，有效预防辖区内同类生产安全事故的发生。