2019年6月24日10时13分许，平湖市天元制衣有限公司在翻修西车间屋顶时发生一起事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、建设局、新埭镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，并邀请市监委派员参加，应急管理局顾建良同志任组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位、人员概况

平湖市天元制衣有限公司成立于2007年7月9日，统一社会信用代码：913304826639430858，类型：有限责任公司，住所：平湖市新埭镇泖口村，法定代表人：张*法，注册资本：叁拾万元整，经营范围：制造、加工、销售服装、箱包等。

李*弟，女，身份证号码：33042219********28，户籍所在地：平湖市新埭镇同心村网船浜*号，系张川法妻子、平湖市天元制衣有限公司实际负责人。

李*根，男，身份证号码：33042219********37，户籍所在地：平湖市新埭镇同心村东姚家浜*号，泥水包工头。

黄*根，男，身份证号码：33042219********1X，户籍所在地：平湖市新埭镇泖河村北堰*号，泥水辅助工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月20日，平湖市天元制衣有限公司因西车间屋顶漏水，需要进行翻修，李*弟与李*根经协商，确定由李*根以包工包料方式承揽上述翻修工程，工期5天，工程结算款项为16000元，验收合格之日起3日内由平湖市天元制衣有限公司将款项支付至李*根在农业银行开户的账号内。6月21日开始屋顶翻修施工，6月23日双方补签书面承揽合同。

6月24日上午，经李*根安排，李*法、蒋*根、陆*弟、周*荣、黄*根等人到平湖市天元制衣有限公司西车间屋顶开始翻修作业。10时许，蒋*根、陆*弟、周*荣等人在西车间屋顶北侧作业；李*法、黄*根在屋顶西侧作业，李*法负责铺箱包布、钉木条，黄*根负责搬运东西。10时30分许，李*法听到楼下喊“有人跌下来了”后，即到西车间屋顶南侧，看到黄*根趴在厂房外的石子路面上。

通过平湖市天元制衣有限公司监控视频回放，黄*根从屋顶跌落时间为10时13分许。

（二）事故救援情况

事故发生后，李*弟拨打了120急救电话。黄*根被送到平湖市第一人民医院，经抢救无效死亡，死亡原因为颅脑损伤。

（三）现场勘查情况

事故现场位于新埭镇泖口村的平湖市天元制衣有限公司西车间南侧外的石子路。平湖市天元制衣有限公司西车间东西长约32米，南北宽约12米，屋顶檐口距地面约7.5米，该车间屋顶因漏水正在进行翻修，屋顶四周未见防护栏杆、防护网等防护设施。车间南侧外有一条东西走向的石子路，石子路南侧有一变压器。在变压器北侧的石子路面上有一滩血迹、一些破碎的红色瓦片、几根断掉的木条和一卷箱包布。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，事故善后处理已先行赔付人民币30万元整。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

李*根无视安全，在未配发安全带等劳动防护用品、未设置防护栏杆或防护网等防护设施的情况下，安排无高处作业证的人员进行高处作业。

黄*根忽视安全，未经专门的安全作业培训，从事高处作业。

2.间接原因

平湖市天元制衣有限公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：高处坠落。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.李*根无视安全，在未配发安全带等劳动防护用品、未设置防护栏杆或防护网等防护设施的情况下，安排无高处作业证的人员进行高处冒险作业，造成一人死亡，涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

2.黄*根忽视安全，未经专门的安全作业培训，从事高处作业，鉴于其在事故中已死亡，建议依法不再追究责任。

3.平湖市天元制衣有限公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.平湖市天元制衣有限公司及其负责人要深刻吸取本起事故教训，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。要将本次事故的经过、原因通报给相关作业单位，举一反三，防止类似事故再次发生。