2023年3月19日6时30分许，民众街道在建南中高速TJ04合同段发生一起预制梁模板倒塌致一人死亡事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市交通运输局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道在建工程南中高速 TJ04合同段“3·19”一般生产安全事故（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

经调查认定，该事故是一起因生产经营单位未落实安全生产责任、工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司基本信息

安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：913408815532644449（1-2），住所：桐城市龙眠街道南山路长安新村5号楼，法定代表人：何某国，经营范围：隧道工程、地铁工程、城市轨道工程、污水处理工程、防水工程、地下基础工程、土石方工程、桥梁工程、建筑工程劳务分包；石料加工、销售；货物运输；建筑设备租赁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书在有效期内（至2024年5月10日）。安全生产许可证（编号：（皖）JZ安许证字〔2011〕002278-2-1）在有效期内（2020年7月1日至2023年6月30日）。

2.中铁四局集团第五工程有限公司基本信息

中铁四局集团第五工程有限公司，统一社会信用代码：913604007239252934，住所：江西省九江市濂溪区长虹大道968号，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：谭某明，经营范围：承建铁路，公路，机场，码头，市政，工业民用建筑；给排水建筑安装工程；环保工程，起重设备安装工程施工；建筑工程机械与设备租赁；水泥制品制造、生产、销售；钢结构设计、制造、生产、销售、安装、维修；建筑材料销售；石料开采与加工；公路、铁路桥梁生产、制造、安装；铁路轨枕、轨枕板生产、铺设；工程试验检测；计量认证；企业自有房屋租赁；低压电器、电线电缆、配电箱及相关电器组件的生产、销售（凡涉及行政许可的凭许可证经营），营业期限：2000年9月28日至2050年9月28日。建筑业企业资质证书在有效期内（至2023年12月31日）。2021年2月21日，中铁四局集团第五工程有限公司成立了南沙至中山高速公路TJ04合同段项目经理部（以下简称“南中高速TJ04合同段项目经理部”）。

3.武汉桥梁建筑工程监理有限公司基本信息

监理单位：武汉桥梁建筑工程监理有限公司，统一社会信用代码：914201003000331542,住所：武汉市硚口区建设大道103号类型：有限责任公司，法定代表人：钟某卫，经营范围：铁路工程、公路工程、桥梁工程、市政公司工程（不含燃气）、工业与民用建筑工程建设监理；市政公司工程（道路、桥梁）咨询（国家有专项规定的项目经审批后方可经营）。

4.广州市高速公路有限公司基本信息

建设单位：广州市高速公路有限公司，统一社会信用代码：91440101190518803M，住所：广州市萝岗区（中新知识城）凤凰三路17号自编五栋350房，类型：有限责任公司，法定代表人：何某华，经营范围：园林绿化工程服务;景观和绿地设施工程施工;输水管道设施安装服务;输油、输气管道设施安装服务;建筑工程用机械制造;建筑材料生产专用机械制造;企业自有资金投资;建筑物拆除（不含爆破作业）;企业总部管理;铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;提供施工设备服务;工程建设项目招标代理服务;城市轨道桥梁工程服务;高速公路收费系统设计、安装、维护;建材、装饰材料批发;交通标志施工;高速公路照明系统设计、安装、维护;招、投标咨询服务;城市地铁隧道工程服务;市政公用工程施工;安全生产技术服务;投资咨询服务;工程结算服务;企业管理服务（涉及许可经营项目的除外）;工程项目管理服务;加油站加油系统经营管理服务（不含涉及许可经营项目）;城市轨道交通设施工程服务;公路工程建筑;工程和技术基础科学研究服务;工程技术咨询服务;公路工程及相关设计服务;工程造价咨询服务;工程和技术研究和试验发展;编制工程概算、预算服务;房地产开发经营;自有房地产经营活动;物业管理;房地产中介服务;房地产咨询服务;房屋建筑工程施工图设计文件审查;室内装饰、装修;室内装饰设计服务;建筑工程后期装饰、装修和清理;机电设备安装服务;电梯安装工程服务;建筑钢结构、预制构件工程安装服务;绝缘装置安装服务;水处理安装服务;起重设备安装服务;隔声工程服务;房屋租赁;场地租赁（不含仓储）;投资、开发、建设、经营管理物流设施;其他仓储业（不含原油、成品油仓储、燃气仓储、危险品仓储）;工程总承包服务;机电设备安装工程专业承包;工程施工总承包;市政工程设计服务;其他工程设计服务;公路养护;资产管理（不含许可审批项目）;投资管理服务。

5.企业主要负责人

何某国，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************,住址：湖北省蕲春县彭思镇************，是安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司的法定代表人、实际控制人。

6.死者身份信息

张某友，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，住址：陕西省紫阳县蒿坪镇**********，是安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司的模板工（双方订立了《劳动合同书》）。

（二）事故发生单位安全管理情况

2022年11月9日，南中高速TJ04合同段项目经理部（甲方）与安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司（乙方）签订《建设工程施工劳务分包合同》，将南沙至中山高速TJ04合同段预制梁工程发包给安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司。合同专用条款规定劳务分包内容：完成南中高速TJ04合同段预制梁（传统生产线）预制梁钢筋制作安装、预制梁钢绞线（后张法）张拉压浆、预制箱梁砼、预制梁封端、预制T梁砼、喷淋养生、预制梁移梁装车、预制梁内转存梁、安全文明施工。合同价款为41890345元，工期从2022年11月10日至2023年8月10日。同日，双方签订了《安全生产责任合同）。

南中高速TJ04合同段项目经理部制定了《模板工安全操作规程》，对模板安装、拆除顺序和安全要求进行了明确。

2022年2月2日、3月8日，南中高速TJ04合同段项目经理部分别组织侯某贵、侯某洪，侯某森、张某友进行三级安全教育、岗前安全教育和应急处置培训并组织考核，进行《预制小箱梁模板安拆安全技术交底》《预制小箱梁模板安拆三级技术交底》，并由班组长董智国分别与他们签订了《安全生产责任书》《安全生产承诺书》《职业危害告知书》《岗位安全生产事故应急处置卡》，同时书面告知《模板工安全操作规程》。

安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司建立安全生产责任制，形成安全管理组织架构，何某国公司法定代表人，负责安全生产工作，并明确了各部门和相关管理人员职责；同时制定了内膜安装工艺流程。

二、事故发生经过

经调查，2022年3月18日上午，安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司模板班组的侯某贵、侯某洪、侯某森、张某友在用卷扬机进行内模拆除时，将其中一节模板损坏，导致该模板的水平横拉杆弯曲变形、最外侧的垂直支撑杆缺失。四人未将模板损坏情况详细向安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司和南中高速TJ04合同段项目经理部报告，并将该已经损坏且未修复的模板继续安装在涉事的预制梁内。3月19日上午6时30分许，侯某贵、侯某洪、侯某森、张某友四人提前上班，对前一天刚浇筑好的预制梁进行内模拆除工作，张某友负责在模板内将支撑杆、连接板、固定螺栓等物件逐一拆除，其他三人在外面操作卷扬机和吊机。当张某友在民乐高架桥1号桥Z1#-6箱梁的模板内进行拆除工作时，模板突然发生倒塌，其头部被模板砸中，身受重伤。侯某贵、侯某洪、侯某森发现后，立即将张某友救出，并将其送往中山市源田骨科医院进行救治，因伤势过重，张某友经抢救无效死亡【张某友居民死亡医学证明（推断）书注明死亡原因：开放性颅脑损伤（特重型）】。

图1：事故现场图片

三、人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成一人死亡，直接经济损失150余万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

作业工人在模板垂直支撑杆缺失的情况下，未做任何安全防护措施，违反《模板工安全拆除操作规程》，在模板内拆除支撑杆、连接板和固定螺栓，导致模板倒塌。

（二）相关责任单位存在的主要问题

1.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除模板垂直支撑杆损坏的事故隐患；未对从业人员张某友等人进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司主要负责人何某国未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查预制梁场的安全生产工作，及时发现并消除模板垂直支撑杆损坏的事故隐患。

3.中铁四局集团第五工程有限公司对劳务分包单位安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，及时发现模板垂直支撑杆损坏的事故隐患，并督促整改。

4.武汉桥梁建筑工程监理有限公司对施工单位现场安全监理巡查检查不到位，未及时发现模板垂直支撑杆损坏的事故隐患，并督促整改。

五、地方党委、政府和相关部门履职情况

1.火炬开发区住建局民众办事点贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策和法律法规和监督规程,负责辖区内的建设工程安全监督工作；受委托对竣工工程项目进行安全评价；负责查处违反建设项目施工安全规定的行为和安全隐患；参与建设工程安全事故的调查工作。2022年以来，火炬开发区住建局民众办事点先后开展了“高处作业专项检查行动”“有限空间作业专项检查行动”“房屋市政工程百日攻坚专项行动”“建筑领域安全生产交叉检查”等多个专项检查和行动，积极参加市住建局安全生产月、安全宣传南粤行等活动，每季度定期组织街道所有工程项目的责任单位召开安全生产会议，切实提高街道建筑行业的安全知识水平。

2.2022年6月17日，火炬开发区住建局民众办事点对南中高速四标段项目进行检查，向施工单位发出《建设工程整改通知书》（编号：安监〔2022〕改字第0617001A号），责令施工单位立即整改消除以下安全隐患：个别电焊工护目镜不符合规范；个别龙门吊操作人员无证操作，龙门吊操作违规，采用斜拉构件；电缆线接驳处未做好绝缘防护处理；存梁区个别钢管支撑已弯曲，应更换；现场操作区域灭火器配置不足等。施工单位于2022年6月18日已整改完毕。

3.根据中山市交通运输局工作每季度交通建设工程安全常态化检查的安排，采取各镇街两两交叉互检的模式进行交通建设工程检查，2022年6月23日民众街道与三角镇进行交叉互检，2022年9月21日民众街道与翠亨新区进行交叉互检，2022年12月20日民众街道与港口镇进行交叉互检。

4.2022年9月2日，民众街道组织辖区内在建交通工程责任单位召开民众街道大型交通项目施工管理督导会。

5.2022年9月20日，火炬开发区住建局民众办事点对南中高速四标段项目进行检查，向施工单位发出《建设工程整改通知书》（编号：安监〔2022〕改字第0920001A号），责令施工单位立即整改消除以下安全隐患：氧气瓶与乙炔瓶安全距离过近，胶管老化严重，胶管未使用卡扣固定；有限空间位置要做相关操作标牌、警示标牌；混凝土搅拌区输料架爬梯需设置警示标牌；龙门架起重机吊钩和钢丝绳非作业时需归位。施工单位已于2022年9月25日整改完毕。

6.2022年9月23日，火炬开发区住建局民众办事点对南中高速四标段项目进行检查，向施工单位发出《建设工程整改通知书》（编号：安监〔2022〕改字第0923002A号），责令施工单位立即整改消除以下安全隐患：钢筋加工场电缆敷设在地面，未套管保护；材料切割区消防设施配置不足；材料库房与安保人员容舍混用；钢筋加工场安全警示标志不足。施工单位已于2022年9月25日整改完毕。

7.2022年9月25日，民众街道组织辖区内在建工程责任单位召开建筑工地安全生产会议，要求企业压实安全生产责任意识，严抓高处作业、有限空间作业等重大危险源排查，及时消除安全隐患，确保施工安全。

8.2022年12月6日，火炬开发区住建局民众办事点对南中高速四标段项目进行检查，向施工单位发出《建设工程整改通知书》（编号：安监〔2022〕改字第1206001B号），发现工程安全问题：梁场钢模稳固措施不足；龙门架大物件未按要求设置双吊；钢筋加工场吊车上下便梯防护措施不足；梁场使用未稳固的一字型梯。施工单位已于2022年12月7日整改完毕。

9.火炬开发区住建局民众办事点于2023年2月17日对南中高速四标段项目进行节后复工复产检查，要求项目需严格按要求落实节后复工“六个一”，未落实不得擅自开工建设。2023年1月30日南沙至中山高速公路JL2标总监办签发《安全生产通用报审表》，同意项目部复工。

10.2023年2月22日，火炬开发区住建局民众办事点对辖区内所有在建工程发出自查自纠通知，要求企业严查高处作业、有限空间、起重设备、高支模等重大危险源，组织专人对照整治重点内容认真逐项全面开展自查自纠，建立隐患问题台账，对存在安全隐患的高处作业要立即落实专人跟进立行立改；不能立即整改的，要暂停高处作业，制定整改计划，按期落实整改，未经整改或整改不合格，严禁开展高处作业。

11.2023年2月28日，火炬开发区住建局民众办事点对南中高速四标段项目进行检查，向施工单位发出《建设工程整改通知书》（编号：安监〔2023〕改字第0228002A号），发现工程安全问题：钢绞线切割机未安装防护套；电缆拖地，未作套管保护；钢筋加工场吊车梁上下便梯防护措施不足。施工单位已于2023年3月2日整改完毕。

六、对事故的责任认定和对事故企业及相关责任人的处理意见

经调查认定，中山民众安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司“3·19”一般物体打击事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了一定的不良影响。安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除安全生产隐患，导致生产安全事故发生，对事故的发生负有责任，是该生产安全事故的责任单位。为吸取事故教训，教育、惩戒事故相关责任单位和责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议对中山民众安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司“3·19”一般物体打击事故作出如下处理：

（一）建议给予行政处罚单位和个人

1.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由民众街道依据《中华人民共和国安全生产法》对其违法行为进行行政处罚。

2.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司主要负责人何某国违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由民众街道依据《中华人民共和国安全生产法》对其违法行为进行行政处罚。

3.中铁四局集团第五工程有限公司、武汉桥梁建筑工程监理有限公司的违法行为，建议由交通部门依据相关法律法规进行处理。

（二）其他建议

由交通部门对该工程项目作出暂时停产施工决定,责令企业组织全面排查事故隐患，整改完成后，方可申请复工。

七、对监管部门的处理建议

火炬开发区住建局民众办事点已履行相关监督检查职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

八、事故防范和整改措施

（一）进一步提高安全生产思想认识。各单位要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，认真落实党中央国务院、省委省政府的安全生产决策部署，以及市委市政府关于安全生产工作指示要求，深刻汲取事故教训，坚持以人民为中心，牢固树立“两个至上”理念，统筹发展和安全，坚持问题导向，深化源头治理、系统治理、综合治理，不断增强防范化解安全风险的能力，采取一切实必要手段，确保安全生产形势持续稳定向好。

（二）进一步压实安全生产主体责任。各参建单位要切实把安全生产放在首位，加强安全风险管控和隐患排查整治，防止发生生产安全事故。中铁四局集团第五工程有限公司、安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司要切实转变“重进度产值、轻安全管理”的观念，把安全技术管理责任抓实，要把“人人讲安全、个个会应急”具体落实到每个环节、每个岗位、每名工人；加强安全生产标准化建设，完善安全设施，强化安全措施，进一步提升防风险、保安全的管控能力；加强安全技术管理，采取有力措施整治专项方案与实际施工“两张皮”的问题；强化施工现场安全管理，从严查处违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，切实从根本上防范化解安全风险、消除事故隐患。武汉桥梁建筑工程监理有限公司要严格按照国家相关规定履行监理工作职责，以专项方案、技术交底、安全检查、旁站监护等为检查重点，加强安全生产的监督管理。广州市高速公路有限公司要落实建设单位首要责任，加强对工程项目的质量监督和安全管理。

（三）进一步强化高处作业安全管理。各单位要组织开展“防高坠、保安全”专项整治行动，加强安全教育培训和巡查检查，强化安全措施落实到位；结合重大事故隐患专项排查整治行动，要加强对交通建设工程高处作业风险研判，对检查发现的事故隐患要建档管理、逐条整改，做到不整改到位决不销号；要加强对高处作业审批、防范措施落实、安全技术管理的监督检查，督促指导施工作业落实安全要求，切实做好施工现场和作业人员的安全防护。行业监管部门要以“零容忍”态度严厉查处违规高处作业行为，对整改不积极、隐患不排除的企业，要依法立案处罚，追究相关人员责任，以高压态势、果断措施坚决遏制高坠亡人事故再发生。

中山市民众街道在建工程南中高速TJ04合同段“3·19”一般生产安全事故

2023年7月14日