日前，《南京装饰工程有限公司“4·7”物体打击事故调查报告》已经南京市鼓楼区人民政府批复结案，现予发布。

南京装饰工程有限公司“4·7”物体打击事故调查报告

2017年4月7日14：20，南京火车站北广场莱蒙都会建筑工地，南京装饰工程有限公司一工人在卸玻璃过程中，被玻璃砸伤，后送医院抢救无效死亡，事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，鼓楼区人民政府成立了由区安监局为组长单位的“4·7”事故调查组。事故调查组由区安监局、南京市公安局公交治安分局、区住建局、区监察局、区总工会组成，邀请区检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

莱蒙都会建筑工地（位于南京市鼓楼区黄家圩路41-1号）建设方为南京莱蒙都会房地产开发有限公司；工程的土建施工方为：上海建工一建集团有限公司；监理单位为江苏宏嘉工程项目管理有限公司。

南京莱蒙都会广场项目大堂及公共部分项目装修工程于2016年9月1日由建设方发包给南京装饰工程有限公司，双方签定了施工合同；南京装饰工程有限公司于2016年9月安排人员进场装修。

事故发生时，死者刘晓明正在工地卸玻璃。

（二）事故发生单位的情况

南京装饰工程有限公司：类型为有限责任公司；住所在南京市秦淮区太平南路538号；法定代表人张骏；注册资本1500万元；成立时间1990年5月5日；经营范围：建筑装饰施工（国家壹级）；承包各类建筑的室内外装修和水、电、暖通、制冷空调设备、金属门窗、消防设施工程、钢结构工程、园林绿化工程、建筑智能化工程及幕墙工程的设计、施工；承包境外建筑装饰装修工程及境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣工程、生产及服务行业的劳务人员；为承建概念工程配套供应装饰材料；自有房屋租赁。安全生产许可证：(苏)JZ安许证字[2005]010186-1，江苏省住房和城乡建设厅核发，有效期为2016年11月24日至2019年11月23日；建筑业企业资质证书：D232058099,江苏省住房和城乡建设厅2016年1月12日核发，有效期至2021年1月8日。

（三）事故相关单位情况

建设方：南京莱蒙都会房地产开发有限公司：社会信用代码：9132000593517063R，类型为有限责任公司（法人独资），注册资本为21000万元整，经营范围为在经批准受让的编号为NO.2011G83地块从事房地产开发、建设等。

施工方：上海建工一建集团有限公司：注册号为310115000168634；注册资本：人民币叁亿捌仟万元；公司类型：一人有限责任公司（法人独资）；经营范围：房屋建设施工等；安全生产许可证号：(沪)JZ安许证字[2016]010034-01，上海市住房和建设管理委员会2016年12月22日核发；有效期为2016年12月22日至2019年12月21日。

监理方：江苏宏嘉工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91320000704041185U；类型为有限责任公司；注册资本为300万元整；经营范围：工业与民用建筑、建材工业、市政、交通工程的建设监理等。

二、 事故发生的经过及救援情况

2017年4月7日，南京朱军玻璃有限公司安排驾驶员熊虎将南京装饰工程有限公司采购的一批规格为1Mí1.2M×（0.8㎜+0.8㎜）双面夹胶钢化玻璃送至莱蒙都会项目工地。中午12时许，熊虎送达现场，13时左右电话联系常驻在工地的朱军玻璃有限公司员工刘成中。刘成中认为这批玻璃应由南京装饰工程有限公司负责卸货，随后电话联系南京装饰工程有限公司现场负责人周松平。周松平接到刘成中电话后，电话通知木工组长邱明国，要求组织班组工人进行卸货。邱明国带领5个工人（王兵、张传标、陈新文、万巧云、刘晓明）进行现场作业，两人一组（未固定分组）卸玻璃。运送玻璃的车上有前后两垛玻璃，卸完车身后部的玻璃后，准备卸车身前部的玻璃。由于场地不平整，车子倾斜，玻璃处于垂直于地面的角度（正常情况下装载玻璃时，玻璃应当倾斜于运载的铁架上），事发当天为阴雨天气，玻璃间沾了水，玻璃与玻璃吸附在一起，熊虎解开捆绑玻璃的绳子后，用力分拆玻璃时，玻璃发生倾翻，当场呼喊人员顶住玻璃，刘晓明立即去顶玻璃，不幸被倾翻的玻璃砸伤，后经120救护车送医院后，抢救无效死亡。

三、 事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

死者：刘晓明；男，南京六合区金牛湖街道长山社区邱刘5号，身份证号码：320***********3830,未接受安全培训。

四、 事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

刘晓明安全意识淡薄，在玻璃倾翻时刻，应急处置不当，直接导致事故发生。

熊虎安全意识淡薄，在拆分玻璃时，对危险因素估计不足，操作不当，直接导致事故发生。

2.间接原因

（1）南京装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实。安全教育培训（应急处置知识）不到位；未制定现场作业方案、操作规程，未进行书面安全技术交底，未设置作业现场的安全区域。

（2）江苏宏嘉工程项目管理有限公司未履行监理职责。

（3）现场负责人周松平、现场安全员夏明对现场安全监管不力。

（二）事故性质

经事故调查成员综合分析认定这是一起作业人员安全意识淡薄，南京装饰工程有限公司安全生产主体职责不落实导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任人及单位的处理建议

（一）刘晓明，安全意识淡薄，应急处置不当，对事故发生负有直接责任，鉴于人已死亡，免于追究相关责任。

（二）南京装饰工程有限公司安全主体责任不落实，对施工现场缺乏安全管理，未编制现场作业方案，操作规程、未对作业人员书面告知作业场所危险因素，防范措施；违反安全生产法第四十一条，对事故发生负有责任。建议安监部门给予行政处罚。

（三）江苏宏嘉工程项目管理有限公司未履行监理职责。建议住建部门给予处理。

（四）熊虎，安全意识淡薄，在玻璃处于危险状态下，拆分玻璃时，对危险因素估计不足，操作不当，对事故发生负有直接责任，建议挂靠单位依据公司相关规定处理。

（五）周松平、夏明现场安全监管不力。建议南京装饰工程有限公司依据公司规定处理。

六、事故防范及整改措施

南京装饰工程有限公司要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，牢固树立安全生产的意识，落实好以下防范措施：

（一）强化安全生产的法律法规的学习，提高全员的安全意识，规范各项工作的操作程序；

（二）建立、健全本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程；

（三）督促、教育从业人员严格执行本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程，提高从业人员的安全意识和安全生产技能；

（四）加强对从业人员进行应急安全知识的培训；

（五）加强对本单位的安全生产检查和事故隐患排查整改。

鼓楼区人民政府“4·7”事故调查组