2021年4月15日7时16分左右，南京市六合区××××制品厂制管工在进行丙型承插口卡槽式模具进行组装作业，在吊运丙型承插口卡槽式模具的承口（圆形钢圈约1.1吨）组装过程中，模具承口滑钩击中制管工蒋××，造成其头部受伤，经送六合区人民医院抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、监委、公安分局、总工会、××街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位为：南京市六合区××××制品厂，以下简称××××厂；类型：个体工商户；住所：南京市六合区××街道××村××组；负责人：丁××；成立日期：2013年10月28日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：水泥制品加工、销售；市政工程、园林绿化工程施工；建筑材料销售；道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月15日6时左右，××××厂工人蒋忠×、蒋德×、张××三人吃完早饭后，7时左右开始拆装丙型承插口卡槽式模具进行水泥管浇筑作业，蒋××负责操作行车把控方向和起吊模具，蒋忠×和张××负责拆装模具三人共同配合完成模具拆装，从××××厂调取的监控画面显示：7时06分左右，蒋忠×和蒋德×在拆除模具承口时因野蛮施工、不当操作致使承口上的吊耳被砸断，蒋××和蒋××发现吊耳被砸断后并没有在意，蒋××就用铁链绕在承口上，用行吊挂钩钩住铁链进行吊运，7时15分10秒，蒋××操作行车遥控器将模具承口吊运至模具桶身部位，蒋××和张××在模具承口左右两边的螺丝孔内各插了一根螺丝（没有固定），7时15分34秒，蒋××走到模具桶身后方拿螺丝，7时15分43秒蒋忠×拿来螺丝蹲在模具承口下方进行安装，7时15分46秒张××离开去拿螺丝，7时15分50秒蒋××操作行车不当，让行车的铁链下降过低导致模具承口发生倾斜，缠绕在吊机钩上的铁链脱落，造成模具承口倒向蒋中富砸到其头部，张××和蒋××见状立即呼救，并用吊机钩住承口螺丝孔将承口移开进行施救，随后××××厂负责人丁××用汽车将蒋××送往六合区人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、××街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局当即要求该单位立即停止生产开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：蒋××，男，1969年10月20日出生，52岁，身份证号：532×××××2012，户籍地：云南省邵通市××县××镇××村民××号。系××××厂制管工，与该厂签订劳动合同。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失138万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）制管工蒋××，在发现模具承口吊耳断裂后，未向厂负责人报告，违规使用铁链缠绕在模具承口上进行起吊，在蒋××安装模具钢圈螺丝时铁链滑落，造成模具承口倾覆砸到蒋××头部，造成其死亡是这起事故发生的直接原因。

（2）××××厂负责人丁××，作为本单位主要负责人，①未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； ②未组织员工进行施工规范操作培训；③未组织制定安全生产制度、操作规程及应急预案；履行安全生产职责不到位、安全生产监督不到位，丁××的主观过失和不作为行为，员工生产作业过程中对施工操作无据可依、随性而为，蒋××及蒋××野蛮施工，承口吊耳断裂未能及时报告，未采取相应安全措施；行车操作不规范，行车下降过低出现铁链滑落，模具承口倾覆砸到蒋××，造成其死亡的严重后果，也是事故发生的直接原因之一。

2.间接原因

（1）××××厂未健全本单位安全生产责任制，未按规定组织从业人员进行施工作业和行车作业等安全教育培训；未教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；是造成事故发生的主要原因。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）操作工蒋××，在发现模具承口吊耳断裂后，未向厂负责人报告，违规使用铁链缠绕在模具承口上进行起吊，在蒋××安装模具钢圈螺丝时铁链滑落，造成模具承口倾覆砸到蒋忠×头部，造成其死亡是这起事故发生的直接原因。建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（二）××××厂负责人丁××，作为本单位主要负责人，①未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； ②未组织员工进行施工规范操作培训；③未组织制定安全生产制度、操作规程及应急预案；履行安全生产职责不到位、安全生产监督不到位，丁××的主观过失和不作为行为，员工生产作业过程中对施工操作无据可依、随性而为，蒋忠×及蒋德×野蛮施工，承口吊耳断裂未能及时报告，未采取相应安全措施；行车操作不规范，行车下降过低出现铁链滑落，模具承口倾覆砸到蒋忠×，造成其死亡的严重后果，也是事故发生的直接原因之一。对事故也负有直接责任，建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（三）××××厂未健全本单位安全生产责任制，未按规定对从业人员进行安全教育培训；未教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；是造成事故发生的主要原因。对事故发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）××××厂要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一要建立全员安全生产责任制，配齐安全监管人员，明确全员安全生产责任；二要健全各项安全生产规章制度和操作规程，并督促企业员工贯彻执行；三要组织制定安全生产教育和培训计划，加强对本单位从业人员的安全生产教育和培训，提升全员安全素质；四要举一反三，全面排查整改本单位存在的安全隐患，提升企业本质安全度；五要有针对性的开展应急处置演练，提升从业人员应急处置能力；六要强化奖惩制度，加强“三违”现象的检查和处罚力度，坚决杜绝类似事故的再次发生。

（二）××街道要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要加大安全生产检查处罚力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为××街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。

附件：1.事故调查组成员名单

2.事故现场勘察和查证情况

南京市六合区人民政府“4.15”事故调查组

2021年6月15日