2018年5月11日14时许，桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约41万元。

按到事故报告后，市政府立即成立了由桦甸市安监局为组长单位，市公安局、市监察委、市总工会、市畜牧局、八道河子镇政府为成员的“5•11”生产安全事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场，经营者张健春，个体工商户，经营场所桦甸市八道河子镇西北岔村二社，个人经营。

二、事故发生的时间、地点及事故现场情况

（一）事故时间：2018年5月11日14时许；

（二）事故地点：八道河子镇西北岔村生猪养殖场；

（三）事故类型：车辆伤害

（四）现场情况：扩建猪舍位于原养殖场西侧，占地7000平方米，扩建猪舍4000平方米。勘查人员于5月13日10时到达现场，八道河子镇派出所已对事故现场拉线隔离保护。事故现场为变动现场，位于施工现场东北角，现场有装载机一台，为奥力特936，编号：CBTAD07059，额定载重量1800千克。装载机头朝东，前后轮距北侧地基钢筋槽分别为2.0米、1.8米，轮下有土方堆高低不平，装载机左前方有水泥罐一个，倒向钢筋槽一侧，有部分混凝土流入钢筋槽。水泥罐上有钢丝绳一根，直径1.5CM，长4.5M。

三、事故发生经过和救援情况

2018年4月，桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场个人经营者张健春计划在自家养殖场扩建两个分别为30米*90米、15米*90米猪舍，通过亲属联系砍川沟村农民郑元杰等8人给平整场地、打地梁，约定支付费用10万元。找本村农民董奎等3人给养猪场周边护坡，约定支付费用0.8万元。均为口头约定。材料筹备、安装猪舍、电焊等作业由张健春组织家庭成员完成。现场施工质量、安全管理由张健春负责。

4月20日开始，郑元杰组织的主要以自家亲属为成员的陈顺等7人陆续来到养殖场开始施工。5月11日6时许，郑元杰组织陈顺等7人进场施工，上午支浇筑地梁的模板，10时许，郑元杰向张健春提出浇筑混凝土，张说先别干，等明天沙浆王（添加剂）到了再干，郑提出先干几车赶赶进度，张说那你就少干点。郑元杰就组织人员李龙华、李运真、郑永强进行混凝土作业，自己驾驶铲车吊运水泥罐。从搅拌机处运至浇筑地点。再由陈顺、李运喜辅助振捣浇筑。水泥罐用一根直径1.5厘米长4.5米钢丝绳吊挂在铲斗左侧边缘。上午吊了约3罐，12时许郑元杰组织人员午餐，13时许，郑元杰继续用铲车吊罐浇筑混凝土，又吊了约2罐。14时许，陈顺、李运喜两人正在东北侧钢筋槽处给混凝土做振捣，听到轰一声响，回头一看，发现铲车翻了，李运喜大声喊：“快来救人”！两人搬了搬铲车没有搬动，南侧距离铲车约20米，正在巡视干活情况的张健春听到响声，回头一看出事了，赶紧跑到下面开来一辆小铲车，由张健春操作铲车，将侧翻的铲车撬起一条缝，李运喜、张铁刚等人将郑元杰抬了出来送到郑元杰自家的黑色捷达车上，张健春的表北张建成打了120电话，同时把郑元杰送往医院。15时40分许，经医生确认，郑元杰经抢救无效死亡。

事故发生后，养殖场负责人张健春立即组织救援，并对伤者进行了救治，同时和郑元杰家属商谈善后事宜，没有及时向当地政府及安监部门报告。5月12日16时许，郑元杰儿子郑永强向桦甸市安监局报告事故发生情况。市安监局接报后，立即按要求向桦甸市政府应急办报告，并向吉林市安监局报告，同时要求八道河子镇政府立即派人保护现场。5月13日，事故调查组赶赴现场开展事故调查。

四、善后处理情况

事故发生后，八道河子镇政府积极开展遇难人员家属安抚工作，并协调养殖场和遇难人员家属赔偿事宜，截止5月24日，赔偿事宜已处理完毕。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡：1人死亡，死者郑元杰，男，汉族，1969年10月5日出生，住址吉林省桦甸市八道河子镇砍川沟村三社，系养殖场临时施工人员中打地梁施工组负责人。经法医鉴定，郑元杰系多发性肋骨骨折，造成失血性休克导致死亡。

直接经济损失：直接经济损失约41万元。

六、事故原因

直接原因：

（一）郑元杰违反装载机工作要求操作铲车吊运水泥罐作业，导致事故发生。

（二）事故现场地面不平，有部分土方，由铲车左后轮至右前轮逐渐增高，导致事故发生。

间接原因：

（一）郑元杰未经岗前安全培训教育上岗作业，对铲车安全操作要求不掌握，对作业现场安全条件、风险因素辨识不足，对事故负有责任。

（二）养殖场负责人张健春，未对进场作业人员进行安全培训教育；未组织建立本单位铲车安全管理规定及相关操作规程；未落实本单位安全生产管理制度；对于施工现场发现的安全隐患未能有效制止。对事故负有责任。

（三）桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场，无安全培训教育制度，安全检查制度，隐患排查治理制度，铲车等设备安全管理制度，无铲车操作规程，施工现场安全投入不足，不能确保安全生产，对事故负有责任。

七、事故性质认定及对责任者的处理意见

（一）事故性质

经调查组调查分析认定，该起事故为一起生产安全责任事故。该养殖场未按时上报事故行为属迟报。

（二）相关责任者处理意见

1.郑元杰未经岗前安全培训教育、铲车操作培训教育上岗作业，对作业现场安全条件、风险因素辨识不足，违反装载机工作要求操作铲车作业，对事故负有责任。鉴于在事故中死亡，故不予追究责任；

2.养殖场负责人张健春，未对进场作业人员进行安全培训教育；未组织建立本单位铲车安全管理规定及相关操作规程；未落实本单位安全生产管理制度；对于施工现场发现的安全隐患未能有效制止。对事故负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法修正案(六)》第一百三十五条之规定，建议移交公安部门处理；

3.桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场迟报事故，无安全培训教育制度，安全检查制度，隐患排查治理制度，铲车等设备安全管理制度，无铲车操作规程，施工现场安全投入不足，不能确保安全生产，对事故负有责任。建议由桦甸市安监局依据安全生产相关法律法规予以处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场要立即召开全体职工事故通报会，认真分析事故原因，吸取事故教训，避免同类事故的发生。

（二）桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场要按照《安全生产法》等相关法律法规要求，分别建立健全本单位各项安全岗位责任制；制定安全培训教育制度、安全检查制度、设备检维修制度、设备管理制度；对所有从业人员进行安全培训教育，未经安全培训教育合格一律不准上岗作业。

九、工作要求

桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关事故防范、整改措施的处理落实情况书面报（抄）送桦甸市安全生产监督管理局。