2018年7月6日9时，我局接到桦甸市公安局《关于安全生产责任事故认定的函》（桦公函[2018]6号），称2018年6月1日10时许，在桦甸市八道河子镇金河村金河屯废弃的学校院内，八道河子镇河南屯居民陆书发雇佣新胜村半截沟居民张占祥的钩机装木头，在张占祥驾驶钩机装木头过程中将陆书发碰伤，陆书发经医院抢救无效死亡。经调查，张占祥系个体工商户，名称为：桦甸市八道河子镇占祥装卸队。请我局对张占祥驾驶钩机务工造成人员死亡进行安全生产责任事故认定。该起车辆伤害事故造成1人死亡，直接经济损失约25万元。

接函后，市安监局立即向市政府应急办及上级安监局报告，同时成立了由市安监局为组长单位，市公安局、市监察委、市总工会、八道河子镇政府为成员的“6•01”生产安全事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

桦甸市八道河子镇占祥装卸队，注册人：张占祥，个体工商户，该个体工商户于2015年1月21日注册成立，现为存续状态，经营场所八道河子镇本街新胜村半截沟一社，经营范围为装卸服务。

二、事故发生的时间、地点及事故现场情况

（一）事故时间：2018年6月1日10时许。

（二）事故地点：八道河子镇金河村金河屯废弃学校院内。

（三）事故类型：车辆伤害。

（四）现场情况：废弃学校院内东西长70米，南北长50米，勘查人员到达现场时，已经为空地，根据当事人描述，事故发生地位于院内东北角，装运木材车辆为13米挂车，车头朝西，事故车辆位于挂车南侧，水平距离3米，车头朝东；事故车辆为7.2米平头柴，车牌号：吉B94578，车上载有卡特微型液压挖掘机一台，机器型号：307D。

三、事故发生经过和救援情况

2018年初，自然人邹斌因自家林地有一片杨树林到采伐期了，通过亲属和自然人陆书发联系，准备把自家约330立方的杨木卖了，双方没有签订书面销售合同及安全管理协议，口头约定邹斌每米木材收500元，其他采伐、造材、装卸车及运输等事宜都由陆书发负责，邹斌在木材装运现场安排了检尺人员。5月初，陆书发开始组织人员干活，并联系有装运车辆的张占祥，问他有8-10车的木材装运活干不干，装车费每车1000元，张占祥同意了。随后，陆书发召集人员组织木材装运作业，约2-3天拉走一车。6月1日，早6时许，陆书发组织张占祥、隋玉生、邹国英、穆德洪、挂车司机夫妇共7人来到金河屯废弃学校院内开始第8车的装运工作，张占祥自带一台解放牌（车牌号：吉B94578）平板车及一台卡特微型液压挖掘机。现场由陆书发指挥。10时许，挂车司机驾驶的拉木材车车头朝西停在废弃学校的东北角，车上木材装完约26立方米，平均3米高，在车箱的尾部还差3-4立方米没有装完。检尺的两个人邹国英、穆德洪在挂车的北侧休息，隋玉生在挂车车箱前部的木材上整理木材，张占祥准备驾驶拉有挖掘机的平板车，调整到与挂车尾对尾，完成剩余木材的吊装。平板车在挂车的南侧停放，头朝东，张事先已把挖掘机前臂抓木器调整出平板车车箱约2米，为一会装车做好准备。张上车前看到陆书发在平板车的南侧地泵房门口站着，张启动平板车后，调整平板车向挂车尾部行驶，两车间隔约3米。车头驶过挂车尾部后，张开始向左打方向盘，此时，驾驶平板车的张占祥目视后视镜位置与挂车尾部形成　部分盲区，此时，在挂车车箱前部的木材上干活的隋玉生突然听到陆书发喊：“碰着我了”，回头一看，发现陆书发爬在拉木材车车箱尾部南侧上面的位置，赶紧喊：“碰着人了”。张占祥听到喊声后立即停车，并把车向后倒了约1米，隋玉生看见陆书发爬在木材上面，头朝东，左臂有点淤青。

此时，听到喊声的张占祥、穆德洪等人都跑了过来，和隋玉生一齐把陆书发抬了下来，张占祥赶紧把陆书发的捷达车开了过来，大家把陆书发抬上车送往桦甸人民医院抢救，途经榆木桥子时，陆书发尚能下车小便。到达医院后，立即对其进行抢救，11时许，经医生确诊，陆书发经抢救无效死亡。

事故发生后，张占祥、死者家属、邹斌三方均未及时上报，6月2日9时许，死者家属陆祥兵等人同时向桦甸市八道河子派出所和桦甸市安监局报案，市安监局接报后对事故相关方进行调查，经询问，三方均属于自然人。不属于生产安全事故范畴，遂于公安机关联系，由公安机关以过失致人死亡案受案，先行调查。6月13日，市公安局向市市场监管局发函，请求对张占祥是否属于个体工商户进行认定，6月19日，市市场监管局复函，确认张占祥为个体工商户，现为存续状态。7月6日，市公安局向市安监局发函，请求对张占祥驾驶钩机务工造成人员死亡进行安全生产责任事故认定。同日，市安监局受政府委托成立事故调查组展开调查并按规定向上级机关报告。

四、善后处理情况

事故发生后，死者家属、钩机司机张占祥、木材所有人邹斌三方多次协商赔偿事宜，截止目前，赔偿事宜已达成，善后事宜已处理完毕。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡：1人死亡，死者陆书发，男，汉族，1966年12月8日出生，住址吉林省桦甸市八道河子镇八道河子村河南六社，系木材装运现场负责人。经法医鉴定，陆书发系肋骨骨折，肝脏破裂，导致失血性休克死亡。

直接经济损失：直接经济损失约25万元。

六、事故原因

直接原因：

（一）张占祥驾驶平板车左转弯时，违反《机动车驾驶人安全操作规范》3.1.7之规定，“调整车外左右后视镜：车外左右后视镜的位置和角度，应当保证能够看清车身左右外侧及车后50米以内的交通情况”；装载钩机将抓木器支出车箱，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条之规定，“机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢”，导致事故发生。

间接原因：

（一）木材装运现场负责人陆书发未与个体工商户张占祥签订施工合同及安全管理协议，未在现场指定专人负责安全监护、指挥，未对现场作业人员安全培训教育，未及时发现作业现场存在的安全隐患，导致事故发生，对事故负有责任。

（二）个体工商户经营者张占祥，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，并加强安全培训教育，未与陆书发签定施工合同及安全管理协议，明确施工过程中的安全注意事项，导致事故发生，对事故负有责任。

（三）桦甸市八道河子镇占祥装卸队，未建立、健全本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，吊装作业未安排指挥人员，施工现场安全投入不足，不能确保安全生产，对事故负有责任。

七、事故性质认定及对责任者的处理意见

（一）事故性质

经调查组调查分析认定，该起事故为一起生产安全责任事故。该装卸队负责人张占祥未按时上报事故行为属迟报。

（二）相关责任者处理意见

1.木材装运现场负责人陆书发未与个体工商户张占祥签订施工合同及安全管理协议，未在现场指定专人负责安全监护、指挥，未对现场作业人员安全培训教育，未及时发现作业现场存在的安全隐患，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于在事故中死亡，故不予追究责任；

2.个体工商户经营者张占祥，违反机动车驾驶相关规定驾驶平板车作业，违规装载钩机将抓木器支出车箱，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，并加强安全培训教育，未与陆书发签定施工合同及安全管理协议，明确施工过程中的安全注意事项，导致事故发生，对事故负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法修正案(六)》第一百三十四条之规定，建议移交公安部门处理；迟报事故，建议由桦甸市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定予以处罚；

3.桦甸市八道河子镇占祥装卸队，未建立、健全本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，吊装作业未安排指挥人员，施工现场安全投入不足，不能确保安全生产，对事故负有责任。建议由桦甸市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定予以处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）桦甸市八道河子镇占祥装卸队立即暂时停业整顿，认真分析事故原因，吸取事故教训，避免同类事故的发生。

（二）桦甸市八道河子镇占祥装卸队要按照《安全生产法》等相关法律法规要求，建立、健全本单位安全岗位责任制；制定本单位各项安全管理制度及操作规程；加强安全培训教育，并确保实施。

九、工作要求

桦甸市八道河子镇占祥装卸队自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关事故防范、整改措施的处理落实情况书面报（抄）送桦甸市安全生产监督管理局。