一、事情经过

2015年1月31日，238烧结计划性检修16小时；维修炼铁一车间烧结钳工班负责对布料圆筒台车衬板进行更换作业。在作业过程中，由于布料圆筒处于旋转状态，需用一个葫芦进行固定以便作业，于是班组临时向生产单位借用一个2吨的手拉葫芦（生产厂家：河南中原凌空起重设备有限公司）进行固定，在固定过程中，手拉葫芦主钩突然被拉直而造成坠落，坠落的手拉葫芦砸到另一名正在作业的员工肩上，所幸未对当事人造成伤害。

二、原因分析

1、班组临时向生产单位借用手拉葫芦，未对其安全性能进行检查确认（后经检查发现，此葫芦主钩存在裂缝的安全隐患）是导致此次事件发生的直接原因。

2、河南中原凌空起重设备有限公司生产的手拉葫芦存在严重的质量问题，是导致此次事件发生的主要原因。

三、防范措施

1、各车间、班组在使用手拉葫芦作业前，必须对手拉葫芦的安全装置进行检查，应确保吊钩、链条无裂纹、缺陷，无明显的变形，在检查时必须对手拉葫芦进行拍照，同时保留原始记录（同时在SJP检修工作票上注明检查情况）；各车间、分厂安全员在检查时，必须使用20倍放大镜对其主要安全装置进行检查，对检查合格的手拉葫芦需在其检验合格标签上签字。

2、各车间、班组立即对现有的手拉葫芦进行统一排查，并建立手拉葫芦管理台帐，对生产厂家为河南凌空起重设备有限公司生产的手拉葫芦必须封存，严禁使用，从即日起若检查发现现场使用此手拉葫芦的一律按违章查处；

3、安环科及各车间应加大对班组手拉葫芦管理的专项检查力度，要求各车间每星期必须对手拉葫芦进行一次专项检查，厂部安环科每月进行一次专项检查，并形成具体的检查通报，各车间检查通报必须在每周五上报到厂部安环科备案。

四、责任划分及考核

根据《九钢公司2015年安全管理专项考核办法》事故管理第10条规定，经分析会讨论决定，对相关责任人考核如下：

1、考核维修炼铁一车间主任胡勇1000元，车间主管副主任袁胧1000元，车间安全员刘菊萍500元；

2、考核机烧钳工班班长万彬1000元。