一、事故单位基本情况

　　山桥公司成立于2001年5月17日，隶属于世界500强的中国中铁股份有限公司，是由原铁道部桥梁厂更名为现在的公司名称(中铁山桥集团有限公司)的。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；公司地址：秦皇岛市山海关区南海西路35号；占地123.7万平方米，主要生产钢梁钢结构、铁路道岔、大型机械等产品。公司是集开发、设计、制造、施工与服务一体化的综合型现代大型企业集团, 已通过GB/T28001职业健康安全管理体系认证，具有钢结构制造企业特级资质和钢结构工程专业承包一级资质，拥有自营进出口权。现有正式职工5000人。公司注册资金：壹拾壹亿零肆佰玖拾万零叁仟壹佰元，实收资金：壹拾壹亿零肆佰玖拾万零叁仟壹佰元；经营范围：许可经营项目：门式起重械制造（特种设备制造许可证有效期限至2015年6月22日）、桥式起重机、门式起重机、门座起重机、旋臂式起重机安装、制造、维修（特种设备安装改造维修许可证有效期限至2016年2月27日）；普通货运（道路运输许可证有效期限至2014年9月7日）；一般经营项目（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）：桥梁钢结构、建筑钢结构、铁路道岔、国际标准集装箱、非标集装箱、工程机械、高强度螺栓、普通螺栓、铸件、锻件制造及销售；机械设备维修、机械加工、金属材料（不含贵重金属）、木材、建筑材料、橡胶制品、焦炭、五金交电的销售；进出口（资格证书核定的范围内）；钢结构工程安装；对外承包工程业务（在批准文件核准的范围内经营）；房屋及其设备的租赁；防腐保温工程的施工；（以下项目仅限分支机构经营）住宿、餐饮。公司法人薛林，男，汉族，1962年11月16日出生，本科学历，中共党员，山桥公司董事长、党委副书记。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　2013年6月25日晚，山桥公司储运车间机车丁班进行调车作业。约22时15分许，9号机车在炉料库房南侧线路上由东向西推进作业，调车员李楠站在机车前进方向右侧车梯上进行调车作业，机车推进前行过程中与机车连接的第一节平车上的一根钢轨垫楞从平车上掉落后，一端先落地，另一端向机车方向倾斜翘起，由于机车正在推进调车作业，掉落后瞬间翘起的垫楞一端向正在推进运行的机车右侧车梯戳去，直接戳到了调车员李楠的双腿，导致其双腿受伤。

　　（二）事故救援情况。

　　事故发生后，9号机车司机甘旭升立即采取紧急措施，停止作业，马上下车将李楠抱下机车车梯，现场工人王嘉奎迅速脱下自己的工作服上衣对李楠双腿被戳伤的部位进行捆绑止血；副司机马阔立即拨打120急救中心求援；在这期间，副机车司机周伟及时通知了储运车间主管机车的副主任调度魏志杰，魏志杰及时逐级进行了上报。公司安全监察部部长万军接到报告后，分别打电话向公司董事长、法人薛林和公司副总经理金荣铭进行了汇报，并马上发短信给正在国外考察的公司总经理刘恩国汇报了事故发生情况，薛林、刘恩国、金荣铭分别作出指示：要求立即启动事故处置应急救援预案，不惜一切代价抢救伤者,马上报秦皇岛市安全生产监督管理局（以下简称市安监局）。万军按照公司领导指示要求，立即宣布启动公司事故处置应急救援预案，并于2013年6月25日23时02分将事故发生情况上报了市安监局。大约22时20分许，120急救中心救护车到达事故现场，将李楠火速送至山桥医院进行抢救。董事长、法人薛林接到报告后，立即驱车赶往山桥医院，现场指挥抢救伤者；公司其他主要领导、车间主任等人员接到报告后，按照公司事故处置应急救援预案分工，先后赶往医院，动用各方资源，合力抢救伤者，同时加强了对事故现场的保护。公司总经理刘恩国接到公司安全监察部部长万军的事故报告短信后，当即决定终止国外考察，立即搭乘最早的飞机回到山桥公司，对事故善后工作进行处置。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者李楠，男，汉族，1983年12月20日出生，身份证号：（略），文化程度：职业高中，群众，山桥公司储运车间调车员,家庭住址：秦皇岛市山海关区林家胡同12号。

　　（二）直接经济损失。

　　本次事故造成直接经济损失75万元（包括：事故处置、现场抢救、医疗费、现场清理、抚恤金、赔偿费用、一次性生活补助、丧葬费等）。

　　四、事故等级、性质和原因

　　（一）事故等级及性质。

　　事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料，事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定：

　　1、直接原因。

　　调车员李楠在调车作业时未按规定对平车上所载钢轨垫楞的状态进行检查，导致垫楞所处位置与平车边缘过近，在车辆行进过程中，垫楞因车体震动而掉落。同时，违反调车员安全技术操作规程第13条“调车员在引导车辆进入车间、仓库、站台和厂房附近的线路时，不得站在车侧梯蹬上，应减低车速，下车徒步引导，以免发生事故。”的规定，在机车途经铸钢车间炉料厂房时，由于当时正在下雨，其未按规定下车徒步引导机车，而是站在机车侧梯蹬上，导致其在钢轨垫楞掉落时躲避不及时，造成钢轨将其双腿戳伤。

　　2、间接原因。

　　（1）作业人员安全意识淡薄。储运车间对员工的安全教育工作落实不到位。对车间调车作业规定、调车员安全技术操作规程和作业危险因素等学习培训不够，造成员工安全意识淡薄，违规作业。

　　（2）企业安全隐患排查工作落实不到位。企业对调车作业现场没有进行认真检查，对平板车辆上存在的安全隐患和职工违章作业行为没有及时发现，并采取有效措施，最终导致发生安全事故。