(三)管理原因

　　1、该钻井工程公司领导层，对60158钻井队在设施的完整性和改变工序作业方面存在的问题，深入调查研究、监督管理不够。

　　2、操作人员安全意识不强，在工作场所出现险情后，缺乏应有的紧急避险能力。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)事故教训

　　1、在没有进行充分的研究分析，不能确保安全生产的情况下，不能随意改变生产工艺或工序。按照钻井施工工艺流程，甩钻具要在完成固井施工后，利用游车提立柱，但平台经理韩某，却在条件不具备的情况下，错误地做出了甩钻具的决定。当时，井口是带压循环的水泥头，大鼠洞有方钻杆和水龙头，左右两侧钻杆盒内是5700多米的5″钻杆，致使操作人员在工作面狭窄，无法保证安全的情况下进行甩钻具作业，可以说风险重重，发生事故有必然性。由于发生了事故，影响施工作业速度，教训十分深刻。

　　2、违章指挥等于杀人。在甩钻具开始后，先后出现了气动绞车钢丝绳缠绕松乱、吊钩卡在天滑轮内、下放立柱时钢丝绳突然释放等危险因素，如果在这些因素出现后，立即停止这种作业方式，事故是可以避免的，但平台副经理敬某却不听劝说，执意违章指挥，最终导致了事故发生，这一惨痛教训，值得每一个干部尤其是生产组织者引以为戒。

　　3、遇到基层干部违章指挥时，职工要勇于阻止和拒绝，以保护自己的生存权力。《安全生产法》规定：从业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。在作业过程中，面对出现的多次险情，所有人员都顺应、放纵了违章指挥，没能运用法律赋予的权利，来保证自己的生命安全，付出了沉痛代价。这一教训，对每一名职工都有现实的教育意义。

　　(二)防范措施

　　1、完善技术措施，提高本质安全水平。认真整改气动绞车存在的问题，充分用好现有排绳装置，逐步更新配备具有良好排绳装置的气动或液动绞车。对天滑轮的固定情况进行检查，具备改造条件的，改造为销子固定，采用钢丝绳固定的，采取可靠的加固措施。加强对其它各种保险绳、保险销、保险阀等安全设施的检查，细化检查内容，明确检查频次，发现问题及时整改，保证设施的完整性。

　　2、完善管理措施，深入落实安全生产责任制。各项施工作业必须严格按照规定的生产工艺流程或工序过程进行，并严密组织实施，禁止随意改变生产工艺、工序或规定的生产环节，需要改进工艺、改变工序的，需经二级单位有关领导审核并签字批准。加大对事故单位和有关责任人的处罚力度，增强搞好安全生产的责任感。

　　3、进一步加强基础工作，提高全员的自我防护能力。各单位都要引以为戒，重新审视本单位的生产工艺过程和安全操作规范，对于HSE体系文件没有涵盖的，要进行细化、补充、完善，切实做到每一个过程都有安全要求，每一步操作都有安全规范。加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育，使每一位操作者清楚本岗位、本单位的作业风险，进一步增强安全意识和紧急避险能力，努力做到“三不伤害”。加强职工的自我保护意识教育，鼓励、支持他们拒绝违章指挥、强令冒险作业，并主动向有关部门举报，构筑牢固的反违章防线。

　　4、切实加强施工作业全过程的安全生产监督。按照上级要求，根据市场分布和施工作业任务量，配齐安全监督人员。安全监督人员要认真履行监督职责，积极有效地开展安全监督工作。钻井队设备拆甩、搬迁、安装及其他关键工序作业，必须有专职安全监督人员现场监督，没有监督不得开工。通过全过程的、有效的安全监督，及时纠正风险作业过程中的违章指挥和违章操作行为，努力实现安全生产。