2005年3月13日17时09分，某石油管理局川东钻探公司试修公司川试210队在二20井进行下油管作业时，2"高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　川东钻探公司试修公司川试210队是一支专业试油队，该队具有井下大修作业乙级资质。2005年2月开始在四川省泸州市二里乡石滩坝村五社二20井进行试油施工。按设计二20井试油作业无冲砂洗井工序，由于该井压力系数较高，压井泥浆密度高，而且是大斜度井(最大井斜角81.6度)压井后，井内泥浆在斜井段发生沉淀，按甲方指令采用冲砂洗井作业。
　　3月13日17时，210队生产2班在二20井进行下油管作业。司钻唐某检查活动弯头的和尚头，发现用手扳动困难，而用36"管钳则可转动。于是司钻唐某、井架工张某用由壬联接活动弯头和油管，并用大鎯头敲击，确认已上紧扣。17时09分，司钻唐某负责操作刹把并上提油管对扣上扣，井架工胡某在二层台操作，试油工梁某、张某、廖某在井口负责接73毫米油管。用管钳上扣4-5圈时，听见现场的技术员李某大喊：“糟了!”即见2"高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，击中站在井口左侧靠司钻方向的张某头部，将张某的安全帽击破并打落至方井。张某倒在井口旁边，其头部已经出血。

　　发现人员受伤后，在场的梁某和廖某立即喊人。代队长黄某立即电话通知120急救及队上值班车立即返队，派人到附近公路上去拦过往车辆，同时立即停止施工作业。17时30分，在120急救车未到井场时，即用队值班车将张某送至距离二20井场最近的贵州省赤水市人民医院抢救。17时50分，抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　活动弯头的和尚头转动不灵活，加之2"高压软管的作用，致使活动弯头的和尚头与井眼轴线偏离，造成活动弯头的和尚头转动阻力较大。因油管上下部均为正扣连接，当在油管的下部进行对扣上扣作业时，致使在活动弯头由壬连接处产生倒扣，造成活动弯头被倒脱扣，并随2"高压软管从距离钻台面12.4米的高空掉下。

　　(二)间接原因

　　采取活动弯头及2"高压软管直接与油管柱连接进行冲砂洗井时，其2"高压软管上、下端未拴保险绳，不能防止活动弯头倒脱扣后随2"高压软管的下落。

　　(三)管理原因

　　1、采取活动弯头、高压软管与油管柱连接进行冲砂洗井时，未制定和采取相应的预防措施。对油管上下部均为正扣，当油管下部对扣上扣时、油管上部易倒扣脱落的潜在危害认识不足，且未采取相应的预防措施。

　　2、发现压裂车的活动弯头的和尚头转动不灵活这一事故隐患，未能有效整改或纠正，使用存在事故隐患的活动弯头与油管、2″高压软管连接。