一、事故经过

　　2001年11月5日，辽阳石化分公司某聚酯厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，根据装置的安排，该班进行隔离G1—1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1—1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程；同时控制室安排现场岗位人员启动G1—1221泵。现场人员先点动一下G1—1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15兆帕、242℃的高温水喷出。班长等人立即从控制室赶到现场，看到1名现场操作人员脸上流血，从现场摇晃地走来。班长等人将G1—1221泵的出、入口阀关闭后，现场蒸汽逐渐散去，发现另一名现场操作人员躺在地上，处于昏迷状态。现场人员迅速将2人送到辽化医院。经辽化医院诊断：1人颅骨多处骨折，1人右额部挫裂伤（缝合3针）。虽经辽化医院的全力抢救，其中1人终因伤势过重，于11月7日22时20分许死亡。

　　二、事故原因

　　1．发生事故的G1—1221泵是由辽阳石油化纤公司检修分公司从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7/16″英制螺纹，应采用7/16″英制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低。泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。

　　2．检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认，设备管理人员也没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的管理原因。

　　3．聚酯厂设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1—1221泵新泵的图纸，在布置检修、组装G1—1221泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节，加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。

　　4．检修分公司检修作业人员在检修、组装G1—1221泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修作业结束，验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。

　　5．聚酯厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别对员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原因。