2020年11月13日3时09分左右，在虹桥国际机场2号航站楼47号登机口对面卫生间维修项目现场，发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局会同中国民用航空华东地区管理局、上海市公安局国际机场分局、上海市总工会、闵行区人民政府成立“上海本邦建设工程有限公司‘11·13’触电一般事故调查组”。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海本邦建设工程有限公司“11·13”触电一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海本邦建设工程有限公司（以下简称本邦建设公司），法定代表人：黄学军，住所：浦东新区书院镇船山街80号2150室，统一社会信用代码：913101150625820425, 经营范围：木质建设工程作业、砌筑建设工程作业、抹灰建设工程作业、水暖电安装建设工程作业等。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D231244422），资质类别及等级为建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包一级等。

2.沪港机场管理（上海）有限公司（以下简称沪港公司），法定代表人：蒋云强；住所：上海市虹桥机场空港一路300号206、208室；统一社会信用代码：91310000695813349L；经营范围：接受上海机场（集团）有限公司的委托，在上海虹桥国际机场东西两个航站区以及与旅客流程相关的区域内提供管理服务，包括对区域内的商业零售和餐饮企业进行管理和服务。

3.上海市工程建设咨询监理有限公司（以下简称工程咨询监理公司），法定代表人：张超；住所：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室；统一社会信用代码：91310000132329617T；经营范围：工程建设专业领域的科技咨询业务，建设监理业务，工程建设项目管理等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：E131000509-4/4），工程监理综合资质为：可承担所有专业工程类别建设工程项目的监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4.上海机场（集团）有限公司（以下简称机场集团公司），法定代表人：秦云；住所：上海市浦东机场启航路900号，统一社会信用代码：91310000132284295X，经营范围：机场建设、运营管理，与国内外航空运输有关的地面服务等。

上海机场（集团）有限公司虹桥国际机场公司（以下简称虹桥机场公司），系机场集团公司下属公司，负责人：蒋云强；住所：上海市虹桥机场空港一路300号；统一社会信用代码：91310000833457726F；经营范围：为国内外航空运输企业及旅客提供地面后勤保障服务；经营出租虹桥机场内航空营业场所、商业场所、办公场所；仓储，国内外航空运输有关的地面服务；停车场服务，代理母公司有关业务。

（二）合同签署情况

1.2019年12月，机场集团公司与本邦建设公司签订《虹桥机场2号航站楼卫生间维修（第二批）施工合同》，双方约定，由本邦建设公司对虹桥机场2号航站楼卫生间维修（第二批）进行施工，主要包含建筑工程、室内装修、电气工程、给排水工程、暖通空调、消防工程、弱电工程等。双方同时签订《安全管理协议》。

2020年10月，机场集团公司与本邦建设公司签订《虹桥机场2号航站楼卫生间维修（第二批）施工合同补充协议》，本邦建设公司对原合同约定的施工管理人员进行了变更，其中项目经理变更为施惠亮。

2.2009年10月，经机场集团公司授权，由虹桥机场公司与沪港公司签订《委托管理合同》，将虹桥国际机场的部分区域（包括1号和2号航站楼、东交通中心与旅客流程相关区域）以及部分业务（包括委托区域进行监控及区域管理、旅客服务保障、物业及资源管理、设施设备管理、安全及服务管理、商业场所管理、商业经营监管、特殊情况保障等）交由沪港公司管理，委托期限20年。

3.2018年9月，机场集团公司与工程咨询监理公司签订《虹桥机场2018-2020年度工程项目施工监理合同》，约定由工程咨询监理公司提供虹桥国际机场2018-2020年度工程项目施工监理服务，项目总监为唐旭。双方同时签订《安全生产管理协议书》。2020年3月，虹桥机场公司建设管理部与沪港公司技术工程部共同向工程咨询监理公司发放《项目施工监理咨询服务委托任务书》，明确沪港公司与工程咨询监理公司对接该项目。同月，工程咨询监理公司授权陈树荣为该项目的总监理工程师代表。

（三）项目建设情况

受疫情等因素影响，该项目于2020年9月开工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2020年11月11日3时左右，本邦建设公司施工现场负责人黄凤兵口头安排作业人员于11月12日起到虹桥国际机场2号航站楼47号登机口对面卫生间安装通风管道。

11月13日1时左右，本邦建设公司水电班组水电工齐晓佳、闵锦州至施工现场继续安装通风管道。3时左右，齐晓佳、闵锦州在安装女卫生间东南角上部通风管道时，南侧墙面通风管口被2根上下分布、东西走向的电线管道阻挡，闵锦州用电工钳从西侧过线盒处剪断位于上方电线管道内的4根电线（原供女卫生间对称两侧马桶上方的槽灯电源线，均未通电）。

3时07分左右，齐晓佳搬来人字形铝合金扶梯，与闵锦州走到女卫生间门口过道处。3时08分左右，齐晓佳在地面监护，闵锦州站在人字形铝合金扶梯顶部，从上方风管和消防专用管中间探入上半身至金属桥架处，在未穿戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套的情况下，将剪断的电线从电线管道中拉出，3时09分53秒，齐晓佳突然发现闵锦州双脚离开梯子顶部，身体挂在金属桥架上，立即呼喊闵锦州但没有反应。

（二）事故救援情况

3时10分04秒，齐晓佳呼喊本邦建设公司水电工徐小峰“快断电”，附近本邦建设公司现场监管人员施卫闻声赶到现场；3时10分24秒，齐晓佳爬上人字形铝合金扶梯将闵锦州抱下，随即实施心肺复苏；3时11分25秒，施卫电话告知徐小峰，并向沪港公司报告；3时15分左右，徐小峰拨打120急救电话；3时23分左右，救护车到达现场将闵锦州送往上海市同仁医院救治；5时04分，闵锦州经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，闵锦州，身份证号码：310230196802034798,男，52岁，上海人，持有特种作业操作证（低压电工作业，有效期至2024年3月），与本邦建设公司虹桥机场项目部签订《临时个人用工协议》，协议期限为2020年11月2日至2020年11月15日止。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约175万元。

四、现场勘验和鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.事故发生地点位于虹桥国际机场2号航站楼47号登机口对面女卫生间门口过道处。

2.女卫生间门口过道处立有一把人字形铝合金扶梯，扶梯高1.7m，底部橡胶包脚部分破损。

3.人字形铝合金扶梯南侧0.1m处垂有一盏悬吊的金属外壳灯具，现场检测灯具外壳电压70V，灯具下沿距离地面约1.3m。

4.人字形铝合金扶梯东侧上方约1m处有南北向用于敷设电线的金属桥架，桥架上方有多股电线。有两根电线头部裸露，其中，红线与绿线裸露处拧在一起的为通往男卫生间的照明线路火线，现场检测电压220V，黄绿双色电线为接地线（不带电）。

5.卫生间门口过道天花板西北侧有1个视频监控设备，镜头朝向人字形铝合金扶梯。

6.事发前作业的通风管口位于女卫生间厕所间东南角上部南侧墙面。通风管口被2根上下分布、东西走向的电线管道阻挡。

（二）相关鉴定情况

1. 2020年11月13日，上海市同仁医院出具的《居民死亡医学证明书》（No2020-2-0018844）显示，闵锦州死亡时间为：2020年11月13日5时04分，直接死亡原因为：电击伤。

2. 2020年12月8日，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》（司鉴院[2020]病鉴字第327号）显示，“尸体检验发现：死者左前臂下段屈侧散在多处点、片状表皮脱落，局部灰白色变、边缘充血，触之质地较硬。符合皮肤电流斑的特点。未见致命性机械性损伤及机械性窒息的征象。”鉴定意见为 “闵锦州符合电击死。”

3.2020年11月16日，上海市安全生产科学研究所出具的《现场检测分析报告》结论为：工人站在铝合金硬梯上，其伸臂范围内有金属管道和带电裸露导线，站立的铝合金硬梯10cm范围内有由软线悬吊且金属外壳带电的灯具。在事发环境下，人员有发生触电事故的可能。

（三）安全培训教育及安全交底情况

本邦建设公司于2020年11月2日对闵锦州开展“新工人三级安全教育”。公司安全管理人员沈慧婷(持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的专职安全生产管理人员证书，证书编号：沪建安C[2019]2186699)于2020年9月22日对黄凤兵、徐小峰、齐晓佳等人进行了安全技术交底及电气作业安全技术交底，11月2日，沈慧婷对黄凤兵、闵锦州进行了安全技术交底及电气作业安全技术交底。

沪港公司与工程咨询监理公司于2020年7月10日对本邦建设公司进行了施工交底确认。

五、事故原因

（一）直接原因

作业人员未正确佩戴劳动防护用品，在未采取断电措施的情况下，触碰到金属桥架处裸露且带电的照明电线，导致事故发生。

（二）间接原因

1.本邦建设公司

（1）作业人员违规操作

作业人员违反本邦建设公司《电工（现场维修）安全操作规程》[1]，在未正确佩戴劳动防护用品、未采取断电措施的情况下作业。

（2）管理人员履职不力

现场管理人员在未采取断电措施的情况下组织人员作业，未向水电工提供绝缘手套，未督促作业人员正确佩戴劳动防护用品作业；项目管理人员履职不力，未到现场开展安全检查，现场安全管理混乱；未督促相关人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。

（3）安全生产责任制不落实

未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度；未能提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督从业人员正确佩戴、使用；未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.工程咨询监理公司

管理人员履职不力。未及时发现本邦建设公司作业人员违规操作情况；未能有效组织现场巡查并发现事故隐患，事发当日未安排现场监理；《施工组织设计（方案）》审核流于形式，存在代签情况。

（三）其他问题

沪港公司对本邦建设公司、工程咨询监理公司的安全生产工作协调管理不力。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.本邦建设公司

（1）闵锦州，水电工。未遵守本邦建设公司《电工（现场维修）安全操作规程》，在未正确佩戴劳动防护用品、未采取断电措施的情况下作业，触碰到金属桥架处裸露且带电的电线，导致事故发生。对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。

（2）黄凤兵，现场负责人。在未采取断电措施的情况下组织人员作业，未向水电工提供绝缘手套，未督促作业人员正确佩戴劳动防护用品作业。对事故发生负有管理责任。

（3）施惠亮，本邦建设公司项目经理，项目安全生产第一责任人。安全生产履职不力，长期未到现场并组织开展安全检查，未安排安全管理人员赴现场履职，导致现场安全管理混乱；对现场管理人员履职不力情况失管；未督促相关人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。对事故发生负有管理责任。

（4）黄学军，法定代表人、董事长、总经理，企业安全生产第一责任人。未完全履行安全生产主要负责人职责，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。

建议上海市应急管理局对黄学军、施惠亮给予行政处罚。

责成本邦建设公司对上述人员及其他相关人员，按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

2.工程咨询监理公司

陈树荣，总监代表。监理工作履职不力。未及时发现本邦建设公司作业人员违规操作情况；未能有效组织现场巡查并发现事故隐患，事发当日未安排现场监理；《施工组织设计（方案）》审核流于形式，存在代签情况。

责成工程咨询监理公司对陈树荣及其他相关人员，按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

建议上海市应急管理局将有关情况通报建设行业主管部门。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

本邦建设公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度；未能提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督从业人员正确佩戴、使用。

建议上海市应急管理局对本邦建设公司给予行政处罚。

（三）其他建议

1.朱俊，沪港公司物业条线副经理。未能有效协调管理本邦建设公司、工程咨询监理公司安全生产工作。

2.余成轩，沪港公司技术工程部总经理。对管理人员未能有效协调管理本邦建设公司、工程咨询监理公司安全生产工作的情况失察。

责成沪港公司对上述人员及其他相关人员，按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

3.沪港公司对本邦建设公司、工程咨询监理公司的安全生产工作协调管理不力，要加强施工单位、监理单位协调管理。

建议机场集团公司对沪港公司予以通报批评。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实企业主体责任

机场集团公司要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，认真组织并开展在建项目安全检查；针对事故所暴露出来的施工作业现场安全管理混乱的情况，要督促下属公司及项目管理、承接单位明确各级、各类人员安全生产工作职责，落实安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任。

（二）完善规章制度，强化现场安全管控

本邦建设公司、沪港公司要完善规章制度，从制度层面强化对作业现场用电管控，明确临时用电、固定用电安全防护措施，在此基础上将用电安全的教育培训落到实处。相关企业要认真开展施工项目中事故隐患排查治理，安排专业人员对接、负责施工现场安全管理工作，确保安全管控及防范措施切实落到实处，及时有效化解事故风险隐患。

（三）狠抓制度落实，提升本质安全水平

相关企业要从本质安全角度狠抓制度落实，提升本质安全水平。本邦建设公司要根据施工项目用电、作业环境等实际情况完善工作方案的编制，尤其要配齐管理人员，督促从业人员落实消除风险隐患的各项措施；工程咨询监理公司要进一步完善工作方案的审核，确保已经排查出的风险隐患得到控制；沪港公司要对施工项目中各有关单位加强安全生产统一协调和管理，确保施工作业处于受控状态，有效防范、遏制各类事故发生。

上海本邦建设工程有限公司

‘11·13’触电一般事故调查组

2021年1月13日