2007年2月7日,某地供电公司送电工区带电班在等电位带电作业处理330kV3033凉金二回线路缺陷过程中,发生触电高空坠落人身死亡事故,造成1人死亡。

(1)事故经过

2007年2月7日,某地供电公司送电工区安排带电班带电处理330kV3033凉金二回线路180塔中相小号侧导线防震锤掉落缺陷(该缺陷于2月6日发现)。办理了电力线路带电作业工作票,工作票签发人王某,工作班人员有李某(死者,工作负责人,男,28岁,工龄年,带电班副班长)、专责监护人刘某等共6人,工作地点在青山堡滩,距河清公路约5km,作业方法为等电位作业。

14时38分,工作负责人向市地调调度员提出工作申请,14时42分,市地调调度员向省调调度员申请并得以同意。14时44分,地调调度员通知带电班可以开工。16时10分左右,工作人员乘车到达作业现场,工作负责人李某现场宣读工作票及危险点预控分析,并进行了现场分工,工作负责人李某攀登软梯作业,王某登塔悬挂绝缘绳和绝缘软梯,刘某为专责监护人,地面帮扶软梯人员为王、

刘某,其余1名为配合人员。绝缘绳及软梯挂好,检查牢固可靠后,工作负责人李某开始攀登软梯,16时40分左右,李某登到与梯头(铝合金)0.5m左右时,导线上悬挂梯头通过人体所穿屏蔽服对塔身放电,导致其从距地面26m左右跌落到铁塔平口处(距地面23m)后坠落地面(此时工作人员还未系安全带),侧身着地,地面人员观察李某还有微弱脉搏。现场人员立即对其进行现场急救,打电话向当地120和工区领导求救。由于担心120救护车无法找到工作地,现场人员将李某抬到车上,一边向公路行驶,一边在车上实施救护。17时12分左右,与120救护车在公路相遇,由医护人员继续抢救,17时50分左右,救护车行驶至事故发生地市第一人民医院门口时李某心跳停止,医护人员宣布死亡。

(2)事故原因

本次作业的330kV凉金二线铁塔为ZMT1型由ZM1型改进,中相挂线点到平口的距离由原来的10.32m压缩到8.1m;档窗的K接点距离由9.2m增加到9.28m;两边相的距离由17m压缩到3m(ZMT塔在北京良乡铁塔试验场通过真型试验)。但由于此次作业忽视改进塔型的尺寸变化,事前未按规定进行组合间隙验算。作业人员沿绝缘软梯进入强电场作业,绝缘软梯挂点选择不当,造成安全距离不能满足《电力安全工作规程(电力线路部分)》等电位作业最小组合间隙及该省电力系统带电作业现场安全工作规程的规定(2002年12月制,经海拔修正后事故发生地区应为3.4m),此次作业在该铁塔无作业人时最小间隙距离约为2.5m,作业人员进入后组合间隙仅余0.6m,是导致事故发生的主要原因。

(3)暴露问题

①工作审批把关不严

未针对塔型尺寸的变化,拟定相应的带电作业工作方案;带电作业属高危险工作,在思想上未引起高度重视,仅当成一般的检修工作进行安排,有关管理人员及技术人员均未到现场监督指导。

②工作票执行不严肃

一是工作票所列工作条件未涉及“等电位作业的组合间隙”以及“工作人员

与接地体的距离”,重点安全措施漏项;二是工作条件中所列的安全距离均未按海拔高度进行校正;三是列入工作票的安全措施在工作现场未严格执行;四是工作票的办理、职责履行均不严肃和认真。

③工作组织不严谨

一是未进行现场查勘,没有对现场结线方式、设备特性、工作环境、间隙距

离等情况进行分析;二是未确定作业方案和方法及制订必要的安全技术措施;三是工作负责人违反《安规》规定,直接参与工作,工作专责监护人未尽到监护职责。

④缺陷管理不规范

对于防震锤掉落的一般性缺陷,当作紧急缺陷处理;对于可通过配合线路计划检修停电处理的缺陷,却采取高风险性的带电作业进行处理。缺陷分类和分级管理的要求落实执行不到位。

⑤安全预控措施流于形式

一是本次作业未制订“作业指导书”;二是虽然进行了危险点分析,使用了

危险点分析卡,但控制措施中仍未涉及“等电位作业的组合间隙”,以及“工作人员与接地体的距离”,防止高空坠落的控制措施并未执行,危险点分析预控流于形式。

⑥职工安全生产培训不到位

一是安全意识培训不到位,所有工作人员在对塔型基本参数不了解、此种作业方法能否在该塔型上开展不清楚的情况下冒险蛮干,工作中多处不满足规程要求,场无一人提出疑义并制止;二是带电作业针对性培训不强,一些工作人员对于组合间隙的概念和如何在作业过程中落实均不清楚;三是工作票中四种人(工作票签发人、工作负责人、工作许可人、专职监护人)都未尽到安全职责,不具备担当本岗位工作的基本技能,暴露出重点人员的培训流于形式,考试把关不严。

⑦安全管理的执行力欠缺事故中反映出领导层没有将“安全第一、预防为主”的方针贯穿到企业各项工作的始终,只注重工作总体安排,不注重工作整体组织以及工作过程监控和核;管理层忙于事务性工作和一般性要求不加强对过程的指导检查和细化布置,重点工作安排不突出、敷衍了事,对现场和班组管理流于形式、疏于管理;

执行层对最基本的“两票三制”、危险点分析等措施不落实不执行,习惯性违章屡禁不止,“规程有规定,我有老经验”。

⑧安全忧患意识欠缺

相对稳定的安全生产局面,导致盲目乐观安全忧患意识降低,管理有所放松。没有充分认识到安全生产基础依然薄弱,忽视了安全生产的长期性和艰巨性。一些单位对安全生产工作不能集中精力,不做深入细致的工作,不精心部署,不用心控制,安全措施不到位。