2021年4月25日15时40分左右，在南山区粤海街道鹏润达商业广场8楼捌跃餐厅装修场地，一名工人在风管上进行空调安装作业时不慎触电，后坠落至地面，经送南山医院抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约190.6万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区粤海街道后海滨路与海德三道交汇处鹏润达商业广场8楼捌跃餐厅装修场地。事发时，深圳市永盛机电设备工程有限公司工人正在实施空调安装作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　物业管理单位：深圳市鹏润达物业管理有限公司后海分公司（以下简称鹏润达物业公司）。住所：深圳市南山区粤海街道海珠社区后海滨路3368号鹏润达商业广场1101，企业类型：有限责任公司，法定代表人：黄某佳。经营范围：物业服务。

　　装修发包单位：深圳市捌跃餐饮管理有限公司（以下简称捌跃餐饮公司）。住所：深圳市南山区粤海街道海珠社区后海滨路3368号鹏润达商业广场801，企业类型：有限责任公司，法定代表人：方某雪。经营范围：为餐饮企业提供管理服务；企业管理咨询；经济信息咨询；企业管理培训；餐饮投资；会务策划；展览展示策划；国内贸易；供应链管理，供应链信息咨询；网络经营；热食类食品制售、冷食类食品制售、自制饮品制售、餐饮配送；预包装食品销售、批发 （含冷藏冷冻食品）。

　　装修施工单位：深圳市奥雅装饰工程有限公司（以下简称奥雅装饰公司）。住所：深圳市福田区八卦岭工业区八卦岭厂房426栋西侧2楼202，企业类型：有限责任公司，法定代表人：马某标。经营范围：建筑装修装饰工程设计施工，建筑智能化工程，建筑幕墙工程，机电设备、空调设备和水电、消防器材及金属门窗的设计及上门安装，家具、窗帘、布艺、医用隔帘、墙纸、地毯、智能控制设备、遮阳产品、开关面板、照明设备、建筑装饰材料的设计及上门安装（以上取得建设行政主管部门颁发的资质证书方可经营）；信息咨询（不含人才中介服务及其它限制项目）；自有房屋租赁；软装饰配套产品设计开发，经营电子商务，智能城市设备、物联网技术开发，在合法取得的土地使用权范围内从事房地产开发经营业务，装饰配套材料产业链工厂、酒店及公寓项目投资管理，物业管理，投资兴办实业（具体项目另行申报）；劳务派遣。建筑业企业资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级。

　　空调安装单位：深圳市永盛机电设备工程有限公司（以下简称永盛机电公司）。住所：深圳市龙华区民治街道新牛社区华美丽苑7栋布龙路740，企业类型：有限责任公司，法定代表人：刘某权。经营范围：空调设备、机电设备、家用电器及配件的技术开发（不含生产加工）与销售；冷气工程的设计、上门安装、上门维修（不含电力设施承装修）；智能家居安防产品、热水地暖产品的研发及销售；国内贸易、货物及技术进出口。

　　2021年3月11日，捌跃餐饮公司与奥雅装饰公司签订《装修工程施工合同》，合同约定由奥雅装饰公司承担鹏润达商业广场801号商铺捌跃餐厅的室内精装修工程，合同金额为人民币480万元，装修面积为1000平方米。2021年3月31日，奥雅装饰公司与永盛机电公司签订《空调及设备安装合同》，奥雅装饰公司将鹏润达商业广场801号商铺捌跃餐厅的空调安装工程分包给永盛机电公司，合同金额为人民币21.73万元。事故装修工程在工人进场施工前，未完成相关备案手续。

　　（三）现场勘查情况

　　1.事故现场是餐厅厨房粗加工间，放有2.6米人字铝梯和1.5米高的门式脚手架；铝梯上面有未接电源电机及部分已安装好的风管、线槽、消防水管、吊顶金属拉杆等；手持电钻挂在风管上面；风管上沿距离地面高度约3.71米，距离天花板约1.28米。（图1、图2）

　　图1：现场照片

　　图2：现场照片

　　2.入门左上侧天花板有一条明显弯曲金属吊顶拉杆单独与楼板连接，与楼板内已破皮的带电导线接触，对地电压229V，表面未与风管等其它金属物相连（图3、图4）。

　　图3：带电金属拉杆照片

　　图4：触电示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2021年4月25日7时30分左右，事故装修场地工人开始进行装修施工作业。奥雅装饰公司的木工在餐厅大堂作业，永盛机电公司施工队负责人刘某强安排工人周某明、李某（其二人均未佩戴安全防护用品）在厨房粗加工间作业。周某明负责安装空调风机和风管，李某负责做辅助工作。15时40分左右，周某明站在已安装好的风管上，手持电钻正实施打孔作业时，身体触碰到带电金属吊顶拉杆，被电击后倒在风管上。在地面的李某发现后，立即拔掉电钻电源，爬上人字铝梯准备进行施救，李某刚爬到一半，周某明就从风管上坠落至地面。赶到事发地点的永盛机电公司项目负责人胡某立即拨打110和120，后120救护车将周某明送至南山医院，但其经抢救无效死亡。接报后，南山公安分局、区应急管理局、区住房建设局、粤海街道办等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，周某明死亡原因符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者周某明，男，25岁，四川人，系永盛机电公司临时雇佣的空调安装工，无相关特种作业操作证（制冷与空调作业）。

　　事故造成直接经济损失约190.6万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析,结合专家出具的技术鉴定报告：周某明（未佩戴安全带等安全防护用品）在安装金属吊顶拉杆时钻破暗敷设于楼板内“疏散指示”带电导线，当金属吊顶拉杆打入楼板固定时，金属吊顶拉杆触及已破皮的带电线路，致使整条金属吊杆带电。周某明作业时身体触及带电金属吊顶拉杆，身体其他部位同时触及邻近不带电的金属风管或其它金属物，形成交流229V电位差（构成回路），导致自身触电并坠落至地面。

　　（二）间接原因

　　1.永盛机电公司安全管理存在问题：（1）临时雇佣的空调安装工无相关特种作业操作证（制冷与空调作业）；（2）未组织工人严格按照有关的安全操作规程进行施工及落实施工安全保证措施；（3）未对作业现场进行有效的安全管理，未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患；（4）未对工人进行三级安全教育培训和安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（5）公司法定代表人、总经理刘某权，作为公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.奥雅装饰公司安全管理存在问题：（1）在装修工程未完成相关备案手续的情况下，就组织工人进场施工；（2）未对空调安装分包单位的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，未及时发现和制止空调安装工人的违章作业，未发现和消除装修作业现场存在的安全隐患；（3）公司法定代表人、总经理马某标，作为公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.捌跃餐饮公司作为事故装修工程的发包单位，在工人进场施工前，未完成相关备案手续。

　　4.鹏润达物业公司对事故装修工程未完成相关备案手续就进场施工的违规行为，没有采取有效措施进行制止并上报政府相关部门。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　周某明，安全意识淡薄，未佩戴安全带等安全防护用品，站在已安装好的风管上实施打孔作业，身体触碰到带电金属吊顶拉杆，导致自身触电并坠落至地面，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议追究刑事责任的人员

　　永盛机电公司施工队负责人刘某强，作为空调安装作业的组织负责人，未履行安全管理职责，安排进场作业的空调安装工无相关特种作业操作证（制冷与空调作业）；未组织工人严格按照有关的安全操作规程进行施工及落实施工安全保证措施；未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局法制预审大队。

　　（三）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.永盛机电公司，临时雇佣的空调安装工无相关特种作业操作证（制冷与空调作业）；未组织工人严格按照有关的安全操作规程进行施工及落实施工安全保证措施；未对作业现场进行有效的安全管理，未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患；未对工人进行三级安全教育培训和安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十二条第（六）项、第二十五条第一款、第二十七条第一款的规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.永盛机电公司法定代表人、总经理刘某权，作为公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　3.奥雅装饰公司，在装修工程未完成相关备案手续的情况下，就组织工人进场施工；未对空调安装分包单位的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，未及时发现和制止空调安装工人的违章作业，未发现和消除装修作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十二条第（六）项、第四十六条第二款的规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住房建设局依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　4.奥雅装饰公司法定代表人、总经理马某标，作为公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住房建设局依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　5.捌跃餐饮公司，作为事故装修工程的发包单位，在工人进场施工前，未完成相关备案手续。建议由粤海街道执法队依法对其进行处理。

　　（四）其他处理建议

　　1.鹏润达物业公司，对事故装修工程未完成相关备案手续就进场施工的违规行为，没有采取有效措施进行制止并上报政府相关部门。建议由区住房建设局对其进行约谈。

　　2.永盛机电公司项目负责人胡某、奥雅装饰公司项目负责人赵某新，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成公司按照各自公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（五）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）永盛机电公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）奥雅装饰公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，吸取这次事故的教训，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真开展事故警示教育活动；要加强对在建项目的安全检查，认真排查有无未完成相关备案手续即进场施工、对分包单位疏于管理等问题，杜绝类似问题再次发生。

　　（三）捌跃餐饮公司要吸取事故教训，认真履行建设发包单位的安全责任，及时完成装修工程相关备案手续；要督促施工单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作。

　　（四）鹏润达物业公司要建立健全公司管理架构，明确各类人员岗位职责；要进一步加强物业管理，对物业内各商铺的装修情况建立台账，发现问题隐患及时制止，并及时向政府有关部门报告。

　　（五）粤海街道办要严格按照相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，指导社区工作站督促辖区装修工程施工单位落实备案制度，加强对辖区小散工程施工安全的监督管理。

　　（六）区住房建设局要严格按照相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，指导街道办事处督促辖区装修工程施工单位落实备案制度，加强监督、指导物业管理行业依法履行安全生产职责。