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厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂“2.25”一般触电事故调查报告

  来源:集美区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月25日

2020年2月25日14时50分许,在厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂(灌口镇灌口中路1018号)健康照护注塑车间内,发生1工人在作业时, 因疑似触电送医抢救无效死亡的事故。死者:于东明,男,汉族,30岁,籍贯:河南省濮阳县胡状乡董楼村45号,身份证号:410928********4817,2016年2月到厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)以及集美区人民政府授权,由集美区应急管理局牵头成立厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂“2·25”一般触电事故调查组(下称“调查组”),开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析,并组织电力系统的专家对事故现场和设备进行技术鉴定,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故发生的原因,提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本概况

厦门建霖健康家居股份有限公司(下称“建霖家居公司”)成立于1990年06月30日,营业期限自1990年06月30日起;注册地址:厦门市集美区天凤路69号;注册类型:法人商事主体【股份有限公司(中外合资、未上市)】;法定代表人:吕理镇;统一社会信用代码:913502006120063749;经营范围:日用塑料制品制造;塑料零件制造;其他塑料制品制造;其他日用杂品制造;家用厨房电器具制造;家用美容、保健电器具制造;家用电力器具专用配件制造等。

厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂(下称“建霖灌口三厂”),成立于2015年06月10日,营业期限自2015年06月10日至2030年06月29日;注册地址:厦门市集美区灌口中路1018号(二号厂区F厂房);注册类型:非法人商事主体【股份有限公司(中外合资、未上市)分公司】;负责人:陈岱桦;统一社会信用代码:91350200303163683M;经营范围:生产、制造和销售本公司经营范围内卫浴设备零配件、汽车零配件、家电配件、精密型腔模、精冲模、园林用各种喷水设施配件、涂装处理。

建霖灌口三厂系建霖家居公司所属分公司,虽注册成为非法人商事主体,但不具备独立的经营、人事、财务等权限,一应权责归建霖家居公司常务副总经理陈茂林,建霖灌口三厂主要负责人为陈茂林。

二、事故事实经过及证据情况

(一)事故事实经过

2020年2月25日13时左右,建霖灌口三厂健康照护部注塑机班组长于东明午餐后上岗作业。14时50分左右,注塑换模技工韩建明发现于东明趴在307号注塑机后面,右手紧抓模温机水管,左手紧抓排气管。韩建明上前叫于东明没有反应,试探其鼻子没有气息,摸其脖子动脉没有脉搏。韩建明马上报告班组长蔡巧和课长杨小根,然后韩建明和蔡巧一同将于东明转移至通道上进行心肺复苏急救。

杨小根拨打了120急救电话,120急救人员于15时01分到达现场进行急救,15时12分120急救车将伤者于东明送往厦门第一医院杏林分院,经医院抢救无效后死亡。

(二)证据情况

1.书证。建霖家居公司提供的《营业执照》、建霖灌口三厂提供的《营业执照》、环境与安全风险管理责任状、安全设施专项检查表、班组安全检查记录表、设备安全用电清查表、安全教育训练计划、培训计划明细表、教育训练记录表、注塑机基础知识辅助设备操作说明书、模温机维修保养记录、设备保养点检卡、企业安全生产标准化管理制度、专项应急预案;于东明的身份证、劳动合同、居民死亡医学证明(推断)书、火化证、门诊病历、协议书、转账复印件各1份;区应急管理局提供的《厦门市生产安全事故快报表》、《询问通知书》2份。

2.证人证言。建霖家居公司总经理陈岱桦、建霖家居公司常务副总经理陈茂林、副总经理双同明,建霖灌口三厂厂长卢进炎、行政经理何清山、设备技术经理钟承勇、健康照护部班组长蔡巧、机电维修员张汉彪、换模技工韩建明的询问笔录及身份证复印件各1份。

3.勘验资料。集美公安分局《法医学尸体检验记录》1份,现场检查记录1份,《厦门建霖健康家居股份有限公司灌口三厂307号注塑机辅助设备模温机触电致一人死亡事故原因分析》1份。

4.视听材料。事故现场相关照片8张。

以上证据确凿,充分证实上述经过。

三、事故应急救援处置情况

(一)应急救援情况

接到事故报告后,120急救中心、集美区应急管理局、灌口派出所、灌口镇政府等相关部门人员赶到现场,全力开展现场救援及善后工作,事故现场除于东明受伤送医抢救无效后死亡外,无造成其他人员伤亡和财产损失。

(二)善后处理情况

经灌口镇人民政府调解,建霖家居公司与死者家属双方达成赔偿协议,死者于东明已于2020年3月2日火化。

四、事故原因分析与性质认定

(一)事故直接原因

1. 注塑机班组长于东明,安全意识淡薄,违反安全操作规程,在模温机电源未切断的情况下,操作水路开关,导致触电死亡。

2.307号注塑机辅助设备模温机在使用过程中,电加热管烧穿漏电,致使模温机主机(含水管等)带电,模温机主机(含水管等)外壳接地不完全,未能真正起到接地保护作用。

(二)事故间接原因

1.建霖家居公司:未严格按规定对从业人员进行安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和操作规程;未健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。这是导致事故发生的间接原因之一。

2.陈茂林:建霖家居公司常务副总经理,全面负责公司的研发、开发、安全、生产等工作,是建霖灌口三厂的主要负责人。未严格组织实施本单位的安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。这也是导致事故发生的间接原因之一。

(三)事故的性质认定

经调查认定,本次事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

(一)于东明,作为注塑机班组长,安全意识淡薄,违反安全操作规程,带电操作模温机水路,对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于于东明已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)建霖家居公司,未严格按规定对从业人员进行安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和操作规程;未健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对本次事故的发生负有次要责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由集美区应急管理局对建霖家居公司予以行政处罚。

(三) 陈茂林,建霖家居公司常务副总经理,全面负责公司的研发、开发、安全、生产等工作,是建霖灌口三厂的主要负责人。未严格组织实施本单位的安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项之规定,对本次事故的发生负有领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由集美区应急管理局对陈茂林予以行政处罚。

六、整改防范措施

建霖家居公司要深刻吸取教训,举一反三,切实落实企业安全生产主体责任,按国家和行业规范要求健全、完善和落实本单位及下属各厂的安全生产责任制,压实各级管理人员的安全职责,切实做到管生产必须管安全;要进一步加强从业人员安全教育培训,按科学的作业标准,规范各岗位、各工种作业人员的操作规程,对关键岗位人员要进行相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,有效提高作业人员安全意识和自我保护能力;要加大作业场所安全检查和隐患排查整治力度,坚持日常检查和定期保养相结合,将潜在安全危险源的部位纳入检查排查内容,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,确保检查不走过场;要针对安全防护不到位、作业人员习惯性违章等问题制定和完善切实可行的安全管理措施,对作业人员违规违章行为要进行严肃处理,坚决杜绝类似事故再次发生。

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