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巨野天马运输有限公司“7.21”触电事故调查报告

  来源:济宁市兖州区安全生产监督管理局 
评论: 更新日期:2024年03月16日

2018年7月21日13:25时许,巨野天马运输有限公司(以下简称天马公司)驾驶员,在济宁金恒新型建材有限公司(以下简称金恒公司),进行外加剂卸货过程中发生触电事故,事故造成1人死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律、法规要求,区政府立即组织公安、安监、工会、住建、颜店镇人民政府等相关人员组成事故调查组,同时聘请电力方面的专家组成技术组,对事故展开调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、人员询问和对重要物证进行司法鉴定,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和相关责任人员提出了处理建议和事故防范措施。现将事故发生原因、责任认定及处理意见报告如下:

一、事故相关单位基本情况

(一)事故发生单位基本情况

1、天马公司。企业法人营业执照注册号:91371724665700263A;法定代表人:张显军;住所地:巨野县城文苑路中段路东;注册资本:陆佰万元;经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);汽车维修;汽车租赁;二手车交易信息咨询服务。

2、事故涉事车辆为重型载货专项作业车(金属槽罐洒水车),牌号:鲁RL5059,车辆识别代码:LGAX4B346J1007069,注册日期:2018年6月6日,检验有效期至2019年6月,核定载质量为14905千克。车辆所有人为巨野天马运输有限公司。2018年6月7日山东省荷泽市巨野县道路运输管理部门对该车核发了道路运输证(鲁交运管荷字371724708794号),有效期到2019年6月。

3、车辆驾驶人:事故死亡人,李涛,男,身份证编码:3708111985********、住址:山东省济宁市任城区长沟镇护驾李村中心文明路31号,初次领证日期:2009年7月7日,有效期至2025年7月7日,发证机关:济宁市公安局交通警察支队,准驾车型B2。

(二)事故相关单位基本情况

金恒公司,企业法人营业执照注册号:91670882567713693B;法定代表人:姚爱忠;住所地:济宁市兖州区颜店镇翟三村;注册资本:壹仟万元;公司类型:有限责任公司;成立日期:2011年1月6日;营业期限至:2041年1月6日;经营范围:商品混凝土生产、销售;建筑材料(不含木材)的销售。

(三)合同签订情况

2017年12月1日,金恒公司作为乙方(买受人)与山东连友环保科技有限公司(甲方,出卖人)签订外加剂(混凝土减水剂)《买卖合同》(合同编号:201712009),合同效力沿续至今。按合同约定,双方交货地点为乙方仓库,运输方式及费用负担为:甲方代办运输。

二、事故经过及救援情况

(一)事故发生经过:

7月21日,李涛(济宁市任城区长沟镇护驾李村人)驾驶天马公司车牌号为鲁RL5059重型槽罐洒水车,从巨野县山东连友环保科技有限公司出发到金恒公司运送混凝土外加剂。13:15时许,车辆到达金恒公司,李涛将车停至金恒公司院内搅拌楼外加剂储罐东南侧进行卸货。李涛将外加剂储罐区内的两相电力插排拉到槽罐车顶部,与车载槽罐内自备潜水泵的电线插头和遥控开关接收器相连,随后,李涛手握潜水泵钢丝螺旋卸料管攀爬金恒公司储罐卸货时,因PVC透明钢丝管头钢丝漏电,导致李涛触电。13:25时,金恒公司维修车间员工董士君路过此地,看到李涛身上有灼烧的红点,立刻用脚踢开了李涛身上的钢丝螺旋管,并立即用对讲机呼叫救人。董士君断电,金恒公司员工杨康拨打120急救电话后,爬到罐车顶上把插头从插排上拔了下来,此时,李涛躺在地上一动不动,脸色发紫,后经济宁医学院附属医院兖州院区120急救医生确认李涛死亡。

(二)死亡人基本信息:

李涛,性别:男,33岁,济宁市任城区长沟镇护驾李村人。

(三)应急处置和善后情况:

事故发生后,公安刑警、安监、颜店镇政府等部门人员迅速赶到事故现场,开展事故相关处置工作,积极稳妥地做好事故伤亡人员家属接待及心理疏导,全力开展善后工作,保持了社会稳定。

三、事故原因

(一)直接原因

天马公司重型槽罐洒水车,罐体上端前后各1个罐口,天马公司自行加装2个单相潜水泵,潜水泵从罐口用铁丝向下悬吊,潜水泵的电源线从罐口处切割的小口上(未设穿管保护)引出。潜水泵出水管为PVC透明钢丝管,由于潜水泵在罐体内,在安装PVC透明钢丝管时,将PVC透明钢丝管分为两部分,一部分在罐内,另一部分在罐外,在穿过罐体时,通过加装在罐体上的钢管,分别将罐体内外的PVC透明钢丝管相连,罐体外的PVC透明钢丝管延长至金恒公司外加剂储罐,且PVC透明钢丝管末端有多处铁丝绑扎。自行加装的潜水泵电源线与罐体接触部位(天马公司在灌口处切割的小口上)绝缘皮破损,相线铜丝裸露约2厘米,当接通插排时,罐体带电,罐体与潜水泵PVC透明钢丝管钢丝相连,致螺旋管头末端钢丝和绑扎在螺旋管末端的铁丝带电,是导致事故发生的直接原因;

(二)重要原因

金恒公司提供的临时用移动插排电源未按《剩余电流动作保护装置安装和运行》(GB13955-2005)设置漏电保护开关,是导致事故发生的重要原因。

(三)间接原因

1、李涛身为驾驶员,安全意识淡薄,未佩戴任何防护用品,未使用鲁RL5059重型洒水车带漏电保护器线盘,穿拖鞋擅自违反操作规程进行作业,是导致事故发生的间接原因。

2、天马公司虽对所属车辆进行了检测和审验,但对车辆违规进行了改装,未对所属车辆进行经常性维护保养,也未采取相应的监督检查措施,未能及时发现并消除槽罐车(鲁RL5059)存在的安全隐患;落实安全生产管理制度不力,对车辆驾驶人李涛安全教育培训不到位,是导致事故发生的间接原因。

3、天马公司总经理张显军安全管理职责落实不到位,对车辆违规改装不掌握,对车辆改变运载介质不掌握,对车辆存在的安全隐患不掌握,未及时发现并制止违章行为,是导致事故发生的间接原因。

4、金恒公司未严格执行临时用电管理制度,致使槽罐车驾驶人李涛卸料作业无人监护,擅自违规接电,是导致事故发生的间接原因。

四、事故性质

综合以上分析,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定,经调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故类别

触电事故。

六、责任认定及处理建议

1、李涛违反《用电安全导则》(GB/T13869-2008)的相关规定,擅自违规进行接电作业,对事故的发生负有主要责任,鉴于已在事故中死亡,不再追究其责任。

2、天马公司对车辆违规进行改装;未对所属车辆安全设备设施进行经常性检查,未能及时发现并消除槽罐车存在的安全隐患;落实安全生产管理制度不力,对车辆驾驶人李涛安全教育培训不到位,对事故的发生负有重要责任,建议由兖州区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,给予巨野天马运输有限公司处人民币贰拾万元的经济处罚。

3、天马公司总经理张显军未严格履行法律规定的安全生产管理职责,对事故发生负有重要责任,建议由兖州区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,给予张显军处上一年收入百分之三十的罚款,即处人民币伍仟元的经济处罚。

4、金恒公司未制定临时用电管理制度;配电箱存在安全隐患;未安排专人对槽罐车卸货作业进行现场安全管理,对事故的发生负有重要责任,建议由兖州区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,给予济宁金恒新型建材有限公司处人民币贰拾万元的经济处罚。

5、金恒公司总经理姚爱忠未严格履行法律规定的安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议由兖州区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,给予姚爱忠处上一年收入百分之三十的罚款,即处人民币伍仟元的经济处罚。

6、责成天马公司、金恒公司对事故发生负有领导和监督检查责任的相关人员,按照安全生产法律、法规及本单位的规定予以处理,处理结果分别报菏泽市巨野县安委会办公室和济宁市兖州区安委会办公室备案。

七、事故防范措施建议

(一)天马公司要深刻吸取此次事故教训,针对暴露的安全生产管理漏洞和不足,认真组织整改。要及时组织对所属车辆进行安全检查(特别是车载设备);要严格执行各项安全管理规章制度,对从业人员开展经常性安全教育培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理,及时发现并消除安全隐患,确保行车和装卸货物安全。

(二)金恒公司要深刻吸取此次事故教训,针对暴露的安全生产管理漏洞和问题,及时组织整改。要建立健全安全生产管理制度和相关作业规程,并采取切实有效的监督检查措施;要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理,督促员工严格执行安全生产规章制度和操作规程,及时发现并消除安全隐患,确保安全生产。

(三)建议区经信局、颜店镇人民政府等相关部门应认真吸取事故教训,要举一反三,认真履行行业和属地管理职责,加大安全隐患排查力度,对行业内、辖区内企业开展一次安全生产大检查,与当前开展“查违规、排隐患、防事故”检查活动相结合,全面排查整治消除事故隐患,督促建设施工单位对关键设备、关键部位严格落实操作规程,认真排查事故隐患,严防各类生产安全事故发生。

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