2019年5月30日5时35分，衡阳华菱钢管有限公司炼钢分厂1号电炉发生一起爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤（经中南大学湘雅医院抢救无效于30天后死亡），直接经济损失420万元。

根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，7月4日，衡阳市应急局牵头，市公安局、市总工会、蒸湘区人民政府等单位组成市政府“5·30”事故调查组（调查组名单见附件1）。事故调查组聘请了有关专家，同时邀请衡阳市纪委监察委参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1、衡阳华菱钢管有限公司（以下简称衡钢公司），隶属湖南华菱钢铁股份有限公司，成立于2000年12月，坐落在衡阳市蒸湘区大栗新村10号，注册资本26亿元，是一家主要生产经营黑色金属冶炼、加工及其产品销售的国有企业；现有在岗员工3715人，总资产138亿元。衡钢公司内设安全环保部、企业管理和人力资源部、党群工作部、保卫处等职能部门；下设炼钢、炼铁、720、89、180、219、340、管加工能源、物流等10个分厂，法定代表人凌仲秋。

该公司于2000年12月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为91430XXXXXXX938U；公司负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。

炼钢分厂目前拥有一炼钢生产线和二炼钢生产线。一炼钢生产线于1991年5月底投产，拥有2台45T高功率电炉（其中1号电炉又称1#初炼炉，型号为：HX-45T, 西安重型电炉厂制造，1990年1月出厂）， 3座45T钢包精炼炉，2座双工位VD炉，1台小弧形连铸机，年产能为45-50万吨；二炼钢生产线于2005年11月30日投产，拥有1台90T超高功率电炉，1台100T钢包精炼炉，1台双工位VD炉，1台四机四流圆坯弧形连铸机，年产能达8O万吨以上。炼钢分厂现有员工582人，其中管理人员44人，特种作业人员214人。分厂设有安全生产科，生产工段等，配安全管理人员3人，工段级安全管理人员11人，各班组长兼职安全员，形成分厂、工段、班组三级安全管理机制。分厂厂长为谢孝容。

2、大石桥临峰耐火材料有限公司（以下简称临峰公司），临峰公司成立于2004年4月，位于辽宁省营口市大石桥市官屯镇大岭村，注册资本3仟万元，是一家以生产镁质耐火材料、不定型耐火材料、镁碳砖系列制品的耐火材料的民营生产企业，法人代表廉守峰。该公司于2017年5月参与衡钢45T电炉衬耐材整体承包业务招标，中标1号电炉，承包期限1年；2018年5月再次参与同类招标，中标1号电炉。双方签订的合同名称为：炼钢分厂小管坯45T（1#）电炉衬整体承包合同，并明确了双方的责任和义务。临峰公司负责45T（1#）电炉衬的砌筑、修补、喷补、监护、鉴定、拆除、废物清理和再砌筑等现场施工和维护工作，以及耐火材料的供应等；炉子在线运行时必须24小时派人进行维护，上班期间要服从衡钢公司班组管理；1号电炉发生漏水故障时，当班炉长廖亚林带领当班员工肖凯至电炉后对摇架平台上的钢渣进行喷水冷却，同时安排当班人员王迎文去通知临峰公司值班维修人员许绪栋前来协助处理故障。许绪栋到现场后跟着炉长廖亚林靠近电炉察看时，电炉发生爆炸。

（二）现场勘查情况

现场发现1号电炉水冷炉壁7号水冷板上部的进水管存在漏水现象，且存在挂渣现象；7号水冷板上存在明显孔洞及条形裂缝，且挂渣严重。从电炉炉门喷溅出了大量钢水、钢渣；电炉操作室观察窗钢化玻璃完全震碎，一台显示器损毁；7号水冷板正对电炉炉门，现场操作人员在发现水冷件漏水后，进行了两次带水摇炉操作；自5时21分停炉，至5时35分电炉爆炸，电炉操控系统无任何出水温度与进出水流量差报警痕迹和记录。

（三）安全管理情况

衡钢公司成立了安全生产委员会。总经理任主任，安全生产副总经理任副主任，各部门和分厂负责人为成员。公司明确了总经理、生产副总经理、各部部长、分厂厂长、安全管理人员、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制,各级签订了安全生产责任状。制定了安全生产管理制度、安全管理考核办法、安全事故行政责任追究实施细则、安全教育培训制度和培训计划、以及电炉作业安全操作规程等，保障了安全生产投入、制定并实施了生产安全事故应急救援预案等，每月组织对各分厂的安全生产督促检查和隐患排查,及时报告了生产安全事故，积极组织事故救援和善后处理。但该公司炼钢分厂电炉发生故障后启动预案不及时，相关人员未及时到位，现场作业人员违反电炉作业安全操作规程。

二、事故发生经过及抢救过程

（一）事故发生经过：2019年5月30日4时13分，衡钢炼钢分厂1号电炉开始装料冶炼，约5时21分，在电炉操作室操作的冶炼Ⅰ工段乙班副炉长王卫民发现电炉炉门口产生的火焰异常，判断炉内水冷件可能发生漏水，立即采取停电、抬升电极、停止供氧操作等紧急措施，并开始退炉门氧枪。因炉门氧枪与炉门框有夹角退出困难，王卫民便点动操控炉体向后倾动，顺利退出了炉门氧枪。约5时22分，当班炉长廖亚林发现炉壁2号氧枪座下方有钢渣流出并漏至电炉摇架平台上，立即跑至操作室告知王卫民，并要求操控电炉前倾，以阻止钢渣继续溢漏。5时23分，王卫民点动操控电炉向前倾动到位，钢渣停止溢漏，王卫民去电炉维修班通知值班钳工李飞飞等人来检查和处理炉内漏水故障，廖亚林则带领当班员工肖凯至电炉后对摇架平台上的钢渣进行喷水冷却，同时安排当班人员王迎文去通知电炉衬耐材整体承包单位临峰公司跟班倒的员工许绪栋前来协助处理故障。相关人员到齐后，全部于1号电炉操作室东门口的安全通道上集合。5时29分至5时31分，不断有相关人员从电炉炉门前5m外走动。5时33分，漏水故障相关处置人员集中于电炉东南侧平台；5时34分，炉长廖亚林面对电炉走向炉门东侧（距电炉约1.5m处位置），俯侧身察看炉内火况，然后弓身走至炉门西侧，俯侧身察看炉内火况，初步判断可能是7号水冷板漏水后，走回东南侧平台，然后赶至调度室（位于1号电炉东北面，距电炉约15m）向值班厂长刘志鹏汇报情况。在廖亚林离开这1分多钟时间内，有相关人员在电炉炉门前5m外走动，并有人正对炉门点烟。

5时35分，廖亚林汇报完毕后，回到电炉东南侧平台，径直走向电炉炉门西侧（距电炉约2.5m），弓身和下蹲察看炉内火况。此时许绪栋从西面走向炉门东侧（距电炉约2.5m）位置停下，转身走向廖亚林交流情况，走至电炉门前时，炉内突然发生爆炸，许绪栋被爆炸引发的冲击波冲击至炉门前约7米处，当场死亡；廖亚林被炉内喷溅而出的钢水、钢渣及高温蒸汽大面积烫伤。同时，爆炸冲击波造成电炉操作室观察窗钢化玻璃完全破碎，操作室一台显示器损毁（设备财产损失约20万元）。

（二）救援过程：事故发生后，受到烫伤的廖亚林尚有行动能力，自行跑至1号电炉安全通道旁的水池用水对身体进行冲洗冷却，当晚值班的冶炼I工段副段长肖学军立即赶至现场组织救援，在疏散并清点作业人员时，发现廖亚林受伤，许绪栋躺在电炉炉门前约8米处已无生命体征，于5时43分拨打120急救电话，并安排人员在事故现场拉好警戒线。约10分钟后，120急救中心的2台急救车到达现场，分别将廖亚林和许绪栋送到衡阳市中心医院进行抢救。许绪栋经中心医院确认死亡；廖亚林被医生诊断为身体大面积烫伤，后立即转至南华附一医院进行治疗，6月2日，在家属要求下，又转院至中南大学湘雅医院治疗，于2019年6月29日死亡(共产生医疗费用160万元)。

事故发生后，衡钢公司和临峰公司立即与死者许绪栋家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者许绪栋家属人民币120万元；廖亚林死亡后衡钢公司及时对其家属一次性赔偿人民币120万元；现已完全履行到位，家属得到安抚。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

炼钢分厂1号电炉水冷件漏水，现场操作人员发现后，违章两次带水摇炉，导致漏出的水被高温金属液体包裹或覆盖，体积急剧膨胀而产生压力骤升，导致爆炸事故发生。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。衡钢公司未按照《安全生产法》第二十五条的规定，对不同岗位的安全生产教育培训内容缺乏针对性；生产操作技能培训不深入，炼钢分厂电炉岗位操作人员和被派遣劳动者岗位技能差，未完全熟悉电炉作业安全操作规程，违章带水摇炉，违章靠近电炉（靠近炉门口排查炉内漏点时，必须延长间隔时间15分钟以上）；凭经验操作，忽视安全规程，抗安全风险意识差。

2、隐患排查治理不到位。衡钢公司未按照《安全生产法》第三十六条的规定，认真落实隐患排查治理制度。炼钢分厂电炉氧枪、水冷壁等水冷元件未配置出水温度与进出水流量差检测、报警装置及温度监测，未与炉体倾动、氧气开闭等联锁，电炉操作室正对出钢品的窗户未设置有效的防喷溅设施，存在安全生产隐患；公司隐患排查治理工作开展不到位、不彻底，致使安全隐患长期存在，未及时发现并消除。

3、应急处置能力不足。衡钢公司未严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》第十二条、三十条的规定，应急预案不完善①，应急演练缺乏针对性，操作人员对装置异常状况处置不当，电炉漏水故障发生后，预案应对不及时、不科学，人员随意出入危险区域，处理生产异常状况能力差。

①根据公司提供的《电炉炉体水冷件及炉壁氧枪漏水应急预案》中，预警行动中表述“一旦发生炉体水冷件和炉壁氧枪漏水造成的爆炸、喷溅、坍塌等事故时立即启动该预案”，该表述与电炉水冷件漏水预警不相符，并会给人产生误导：认为漏水时不需要预警行动、启动应急预案，仅在造成爆炸、喷溅、坍塌等事故时才启动该预案。其中的水冷件向溶池漏水处理措施中：“明确漏水量较少无需停炉，可继续冶炼待出完钢后进行处理。”与《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）第10.2.8条“电炉冶炼期间发生冷却水漏入溶池时，应断电、断气、关闭烧嘴，停止一切操作，并立即处理漏水的水冷件，不应动炉，直至漏入炉内的水蒸发完毕，方可恢复冶炼”不符，这种处置措施明显错误，只要是漏水，就应停止一切操作。预案中“明确漏水加大或漏水量较大时，应通知调度室和点检人员进行处理。”但自5时21分停炉，至5时35分电炉爆炸，期间参与处置人员均为电炉当班操作人员及电炉维修班值班钳工，调度室人员未及时赶到参与处理。

4、风险管控能力不足。衡钢公司炼钢分厂对使用的装置设施存在的高风险辨识不到位，风险管控措施不足，电炉岗位多数人员不了解电炉漏水事故应急预案，对冷却水漏入熔池的安全风险认识不够，抗风险意识淡薄，现场管控能力差。

5、安全管理不到位。衡钢公司炼钢分厂管理人员及作业人员安全意识淡薄，安全管理制度、规程执行不严格，电炉操作人员在发现冷却水漏入熔池后，竟两次摇炉。安全操作规程存在缺陷，根据公司提供《炼钢分厂安全操作规程》和《电炉运行控制程序》安全管理体系文件中，均未明确电炉的最大出钢量及装料量。事故1号电炉点动后倾后，钢渣就溢出，说明电炉装料过量。如不能对电炉最大出钢量及装料量进行监控，生产中极易引发安全事故。

（三）事故性质

经调查认定：这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1.廖亚林，男，49岁，衡钢公司炼钢分厂炼钢工段炉长。安全意识淡薄，违反电炉作业安全操作规程，违规靠近发生故障电炉，且安排电炉操作人员违章带水摇炉，对事故的发生负有主要责任。鉴于其本人在事故后的医疗救治中死亡，建议免予追究责任。

2.许绪栋，男，53岁，大石桥临峰耐火材料有限公司维修工。安全意识淡薄，违规靠近发生故障电炉，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议由衡钢公司给予处分的人员

1.王卫民，衡钢公司炼钢分厂炼钢工段副炉长，当班负责1号电炉操作。未严格执行电炉作业安全操作规程，当电炉发生故障炉长提出摇炉时未予以纠正，且违章摇炉，对事故的发生负有重要责任，建议由衡钢公司给予行政撤职处分。

2.黄德志，衡钢公司炼钢分厂段长。对现场安全管理和电炉作业安全操作规程的执行督促不力，对电炉存在的安全隐患未认真组织排查、及时消除事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议由衡钢公司给予行政撤职处分。

3.刘志鹏，衡钢公司炼钢分厂当班值班厂长，负责本班的安全生产管理协调。对1号电炉发生漏水故障后，现场安全管理不到位，未及时到达现场有效组织处置，制止违规行为，对事故的发生负有重要管理责任，建议由衡钢公司给予行政记大过处分。

4.贺江明，衡钢公司炼钢分厂安全员。对分厂作业人员的安全生产教育培训内容缺乏针对性，生产操作技能培训不深入，对电炉作业安全操作规程的执行督促检查不到位，对应急预案有关内容与相关标准不符审查不严，对事故的发生负有重要监管责任，建议由衡钢公司给予行政免职处分。

5.任赪，衡钢公司炼钢分厂副厂长。未经常督促安全管理人员加强作业现场的安全管理，严格执行作业规程，对应急预案有关内容与相关标准不符把关不严；隐患排查治理督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由衡钢公司给予行政记大过处分。

6.谢孝容，衡钢公司炼钢分厂厂长。未经常督促安全管理人员加强作业现场的安全管理，严格执行作业规程，对应急预案有关内容与相关标准不符把关不严；隐患排查治理督促不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议由衡钢公司给予行政记过处分。

7.胡耀广，衡钢公司安环部安全员，负责炼钢分厂的安全监管。对炼钢分厂安全管理制度和作业规程的执行情况督促检查不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由衡钢公司给予行政记过处分。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.衡阳华菱钢管有限公司。未认真贯彻落实相关安全生产法律法规，未严格督促检查安全生产工作，未及时消除事故隐患；现场作业人员安全意识淡薄，违章操作，对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市应急局根据相关法律的规定，给予衡阳华菱钢管有限公司行政处罚。

2.。谢孝容，衡钢公司炼钢分厂厂长。对本单位的安全生产工作督促检查不力，要求不严。未认真组织分析电炉运行控制程序存在的缺陷，及时消除事故隐患；对电炉作业安全要求不严，违规操作，对事故的发生负有重要领导责任，建议由衡阳市应急局根据相关法律的规定，对其给予罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

衡钢公司要深刻吸取事故教训，举一反三，全面加强安全管理，严守安全红线，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，严格落实企业安全生产主体责任，按照事故“四不放过”原则，认真排查隐患加强整改，杜绝类似事故的发生。

（二）加强安全生产管理和制度落实

衡钢公司应加强安全生产管理工作，强化安全责任落实，督促安全管理人员认真履行职责，重视工段、班组的安全管理，严格执行安全生产管理制度、安全操作规程，加强对关键设备、重点部位的管控，强化管理、堵塞漏洞，保证生产安全平稳运行。

（三）深化安全教育培训，提升从业人员安全素质

衡钢公司应注重安全教育和培训的效果，对各岗位作业人员的培训内容要有针对性。一是加强公司安全生产管理人员的教育培训工作，提升安全管理能力水平。二是加强公司作业人员安全教育和培训工作，教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和岗位作业安全操作规程，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。强化作业人员的安全生产意识，提升作业人员专业技术水平，杜绝“三违”行为。三是加强公司一线管理人员（特别是班组长）应急处置能力的培训，进一步提升安全意识和事故预防能力。

（四）加强生产过程风险管控能力

衡钢公司炼钢分厂特别要加强高温熔融金属区域各类作业、异常事件应急处置的风险管控，严查违规违章作业，督促作业和处置前安全防护措施的落实，确保作业和处置过程安全、可控。

（五）加强应急预案管理

衡钢公司炼钢分厂应按《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）的要求，完善《电炉炉体水冷件及炉壁氧枪漏水应急预案》的相关内容，应急预案应突出实用性、可操作性和衔接性；加强应急救援队伍建设，狠抓应急演练，确保能快速有效应对突发事件。

（六）加强隐患排查治理

衡钢公司要根据公司生产设备的特点，健全生产安全事故隐患排查治理制度，全面辨识和梳理危险源。采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。不能当场整改的，应当及时报告有关负责人。有关负责人接到事故隐患报告后，应当及时采取有效措施，消除事故隐患；属于重大事故隐患的，企业主要负责人应当组织制定事故隐患治理方案，明确治理任务、机构、人员、经费、物资、时限、方法和应急措施等，并及时组织实施，消除隐患。

衡阳华菱钢管有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。