2008年1月16日，造气分厂人员在吹风气锅炉点火过程中， 因违章操作，燃烧炉发生爆炸，造成两人死亡。直接和间接经济损 失约300万元。

一、事故经过

2008年1月16日，公司按计划停车进行合成一分厂冷排检 修。早晨6时造气吹风气锅炉停炉，进炉吹风气管、驰放气管插盲 板与系统隔绝。该炉没有检修任务，送风机、引风机正常运行。按 照检修进度，造气分厂造气炉于18时25分开始升温，根据造气炉 升温情况，副厂长王某于21时安排进吹风气锅炉吹风气管、驰放 气管抽盲板。22时30分通知吹风气锅炉操作工刘某、汪某、胡某 准备点火开吹风气锅炉。化工段副段长常某，该班副班长周某协 助三位操作工点炉开车。22时40分常某、周某爬到炉顶，用报话 机通知三位操作工开点火管阀门（点火管内的可燃气体为合成驰 放气，各成分含量为甲烷25%,氢气20%,氮气和氮气55%）。过 了 6分钟，常某、周某又通知三位操作工关点火管阀门。3~5秒 后，该锅炉燃烧炉发生爆炸，常某坠落地面受伤，急送到第二人民 医院，抢救无效死亡。燃烧炉在爆炸中炉顶被揭开，周某掉入炉 内，虽采取紧急施救措施，但救出时已经死亡。

二、事故原因分析

事故发生后，公司班子全体成员和相关部门人员立即赶往公 司进行事故处理，并连夜召开了事故初步分析会。1月17日，集 团安监局组成事故调査组会同公司相关部门对事故进行调査分 析。经过勘查现场、查阅有关资料、询问相关人员，在当事人身亡、 对当时具体情况无法确认情况下，调查组利用事故排除法，一致认 为发生此次事故的原因如下：

①   常某、周某在点炉之前没有对炉内可燃气体进行分析.就 把点火管内的可燃气体点燃插入点火孔内，可能没有随时观察点 火管在炉内是否继续燃烧。大约6分钟后常某、周某观察到点火 管火焰熄灭，立即用报话机通知地面三位操作工关闭点火管阀门。 此时常某、周某可能把近2 m长的点火管从燃烧炉内向外拉出， 与铁质点火孔脖颈发生碰撞产生了火花，引爆了聚集在燃烧炉顶 部可燃气体是此次事故的直接原因。

②   该燃烧炉2004年元月份建成投运，是国内中氮企业第一 套吹风气回收装置，设计的点火位置在炉顶，而点火管控制阀门设 置在地面，这就必须由两人以上配合操作才能实施点火，就形成了 操作过程不是本质安全状态，是发生此次事故的重要原因。

③    该燃烧炉原设计在炉顶和炉体中下部各设一个防爆圆门， 防爆片的材质为0.8 mm的铝板。但目前使用的是0.75   mm的 镀锌铁皮，由于防爆片使用了镀锌铁皮，在燃烧炉发生爆炸后，没 有起到泄压作用是此次事故的主要原因。

④    该燃烧炉原设计炉顶与炉体外筒采用的是打坡口焊接工 艺，但在工程施工过程中采取了平焊工艺，焊接强度不够.是此次 事故发生的重要原因。

⑤    隐患排査不到位，设备管理存在漏洞，是此次事故发生的 次要原因。

⑥    该锅炉操作法不够完善，操作工安全意识、自我保护意识 不强，是此次事故发生的次要原因。

三、 事故性质

这是一起安全生产责任事故。

四、 事故防范措施

①    对现有吹风气锅炉特别是点火装置进行安全评价论证，选 定安全可靠的电子点火系统，避免类似事故再次发生。

②    对该炉现有操作规程重新进行修订和完善，经公司、业务 主管部门审定后，严格执行。

③    对此次事故举一反三，对现有锅炉燃气点火系统进行全面 排査，对操作程序再进行审定，对其他压力容器、压力管道再次排 査，达到本质安全化。

④    加强职工安全教育和培训•提高职工安全意识和安全素 质，努力打造本质安全人。

⑤    生产系统立即开展隐患排査整改活动，消除管理漏洞，确 保公司安全。

点评安全为天，生命至上。两条鲜活的生命在事故中戛然 消失了！作为工友、同事、亲戚、朋友，谁不是万分痛心？但是我们 痛定思痛，造成此次事故的原因是什么？最主要是人的不安全行 为！其具体主要表现在：一是操作工安全意识、自我保护意识不 强,点火前未作动火分析，违章作业。二是擅自改变原设计.将该 燃烧炉炉顶防爆圆门材质为0. 8 mm的铝板的防爆片更换为0. 75 mm的镀锌铁皮。另外，在事故之前的检修中，将炉体中下部的防 爆圆门用砖砌死（这一情况，在检修施工验收时竟没有被发现），使 防爆门在燃烧炉发生爆炸时失去泄爆功能。三是该燃烧炉施工质 量不合格、竣工验收把关不严、安全教育不到位、安全管理不到位、 制度落实不到位等。我们一定要真正吸取这一次事故的惨痛教 训，牢固树立“安全第一，预防为主.综合治理”理念，从自我做起， 从点滴做起，严格执行各项规章制度，夯实安全生产的基础，让此 类事故再不发生，悲剧决不再重演。