2021年4月17日2时28分,昌江区新平路香山御园小区1栋8号瑞兆五金店发生一起较大亡人火灾事故,造成4人死亡、1人受伤,直接经济损失768925.00元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等法律法规,经市政府研究批准,成立了景德镇市昌江区“4.17”香山御园火灾事故调查组,由市应急管理局局长汪来金任组长,昌江区人民政府常务副区长陈忠豪、市消防救援支队副支队长胡竹菲、市应急管理局副局长任济民任副组长,市总工会、市住建局、市市场监督管理局、市城市管理局、市自然资源和规划局、市公安局、市应急管理局、市消防救援支队、昌江区应急管理局等单位有关人员参加。同时省消防救援总队启动区域协作机制,开展火灾事故原因调查工作。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效及“四不放过”的原则,先后调阅了相关部门的大量原始资料,对相关人员逐一进行调查取证,通过周密细致的现场勘察、取样化验、调查取证和技术分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对相关责任人员的处理建议,分析了事故暴露出的问题和教训,提出了事故防范措施。经报市人民政府批复:认定该事故是一起生产安全责任事故,现将有关调查情况公布如下:

一、基本情况

(一)火灾基本情况。4月17日2时28分,景德镇市消防救援支队指挥中心接到报警称昌江区新平路香山御园小区瑞兆五金店发生火灾。火灾过火面积约157平方米,主要烧毁店铺室内装修、货物及生活用品等,火灾造成4人死亡,1人受伤。

(二)起火建筑情况。香山御园小区位于景德镇市昌江区新平路与紫金路支线交界处,归属昌江区西郊街道昌南湖社区管辖,该小区建设工程于2010年由景德镇市时尚房地产开发有限公司开发建设,同年10月9日办理建设工程消防设计备案,未被抽中为检查对象;2012年12月26日办理建设工程竣工验收消防备案,未被抽中为检查对象。起火建筑为该小区临新平路1号楼临街8号商铺。

该商铺地上1层,建筑高度8.5米,建筑面积59.3平方米。小区物业公司为景德镇市嘉奕物业服务有限公司。

聂某良于2014年7月10日承租,并于2017年8月24日在昌江区市场监督管理局个体工商户注册登记为昌江区瑞兆五金店,统一社会信用代码为92360202MA367XGH7K,经营范围为五金建材销售。聂某良承租后装修将一层作为商铺经营,二层作为其夫妻住宿、仓库及厨房餐厅,三层作为其父母和两个儿子的住房。商铺内主要存放PVC套管、油漆、卫浴设施、五金配件等装修装饰材料。

(三)伤亡人员信息

1.死亡人员信息

聂某良(店主),身份证号码3623xxxxxxxxxx0898;

聂某柳(父亲),身份证号码3623xxxxxxxxxx0979;

魏某香(母亲),身份证号码3623xxxxxxxxxx0961;

聂某蕾(次子),身份证号码3611xxxxxxxxxx089X。

2.逃生人员信息

程某爱(妻子),身份证号码3623xxxxxxxxxx0928,受伤;

聂某瑞(长子)未受伤。

(四)消防站及设施情况。昌江区现辖有鲇鱼山镇、丽阳镇、吕蒙乡、荷塘乡、西郊街道、新枫街道等6个乡镇、街道,33个村,33个社区,人口17.1万人。区域面积400平方公里。现有1个一级消防站,1个乡镇专职队。

二、火灾事故经过

(一)事故发生经过

4月16日18时46分,程某爱在店铺南侧附近的景宏超市购买蚊香、零食等物品后返回店铺。18时48分,程某爱将刚买回的正点牌免拆盘桶装蚊香点燃一盘放置在硬纸壳托盘上,放于店铺一层收银台附近地面。19时28分,聂某良将上述蚊香连托盘拿起放置在收银台电脑东侧桌面。21时50分,因蚊香引燃了纸壳托盘,程某爱将蚊香(不带托盘)从桌面拿起直接放置在收银台北侧马桶瓦楞纸包装箱西北角。23时51分,点着的蚊香引燃瓦楞纸包装箱一角并逐渐蔓延。

(二)人员逃生经过

1.二层。火灾发生时,聂某良、程某爱2人住在二层,聂某良打开房门,但被浓烟呛回房间倒在地。程某爱用水打湿枕头捂住口鼻冲上三楼,随后在周围群众帮助下,与其长子聂某瑞沿三楼西侧户外广告牌挡雨板向北通过隔壁商铺三楼外窗逃生。

2.三层。火灾发生时,聂某柳、魏某香、聂某瑞、聂某蕾4人住在三层。聂某蕾与其母亲程某爱沿三楼西侧户外广告牌挡雨板向北通过隔壁商铺三楼外窗逃生。聂某柳、魏某香未能成功逃生,聂某蕾逃往一层未能成功逃生。

(三)灭火救援经过

4月17日2时28分,景德镇市消防救援支队指挥中心接到报警,称昌江区香山御园小区临街店面发生火灾。接警后,支队指挥中心调派瓷都路、中华路、浙江路消防救援站共5辆消防车、35名指战员前往处置。2时44分,首战力量到达现场,经侦察发现起火建筑为一栋三层钢筋混凝土商铺,起火部位为店铺1楼,燃烧物质主要为塑料管材、五金用品,有人员被困。了解情况后,瓷都路中队在临街店铺前面出2支水枪进行内攻灭火降温,并组织搜救组对二楼被困人员进行搜救。中华路中队从后面出2支水枪控制火势蔓延,并对瓷都路中队进行供水,指挥长带领浙江路消防救援站到三楼进行搜救。2时50分,火势基本被控制,3时05分,火势基本被扑灭。3时41分,二楼西侧搜救出第一名被困人员(聂某良);4时02分,搜救出第二名被困人员(魏某香);4时09分,搜救出第三名被困人员(聂某柳);5时08分,搜救出第四名被困人员(聂某蕾)。该四人被到场120医护人员确认全部死亡。

三、火灾事故原因分析

(一)直接原因

经现场勘验、调查走访和调取相关视频证据,证明火灾发生在店铺内部,调查组重点针对用电和用火情况开展调查。经调查,排除了电气故障引发火灾的可能性,并综合调查情况,认定阴燃起火时间为4月16日23时51分,起火点位于起火商铺一楼距北墙1.2-1.3米、距东墙5.6-5.7米范围内,起火直接原因为点燃的蚊香引燃其放置处的瓦楞纸箱等可燃物,继而蔓延成灾。

1.排除电气火灾的依据

(1)店铺大门处1号监控显示,靠近店铺北墙朝向西侧的2号监控一直处于通电状态,直到4月17日2时22分浓烟遮蔽2号监控红外LED灯光,此时店铺内火势已进入猛烈燃烧状态,证明在火灾发生后较长时间内店铺仍处于正常供电状态。2时23分1号监控摄像头停止视频录制。

(2)经现场勘验,起火商铺入户线从该商铺东墙入户接入位于商铺一层东南部步梯旁南墙空开盒内,空开盒烧毁严重。起火部位西侧上空一盏照明灯处于关闭状态,经勘验照明灯及其电源线路未见异常;起火部位西侧电动自行车火灾前处于充电状态,电动自行车充电器位于踏板处,充电器连接移动插排置于电动自行车踏板下方地面,插排电源线向南接入收银台下方地面插排,地面插排接入收银台南侧墙面插座;电动自行车电源线路及收银台下方地面电气线路、设备均未过火,未见异常。

(3)经调取电信运营商信息,起火商铺断网时间为4月17日2时26分,与聂某瑞反映的发现起火时室内断电的情况一致。

(4)经调查了解,起火及周边9家商铺电表处空开由小区保安在发现火灾后手动断开。

2.认定蚊香引起火灾的依据

(1)证人证言证实

(a)据程某爱现场接受公安派出所民警询问时反映,其店铺起火是由于点蚊香引起。后期程某爱从ICU转入普通病房后,通过笔录反映:4月16日她从隔壁景宏超市购买了有黄色菊花的桶装蚊香,并在21时左右点了一次蚊香,当时其丈夫聂某良和大儿子聂某瑞在场,打火机是其丈夫给她的,蚊香是用纸叠起来后放在未拆封的马桶纸箱上的,点着后聂某良提醒她上楼记得带上去,随后23时左右上楼后俩人都忘记了带走蚊香。

(b)据店主长子聂某瑞反映,4月16日19时左右,其正在收银台处玩电脑,其母亲程某爱出门买蚊香,回来后问其是否有蚊子,就帮其点燃一盘蚊香并从店铺东侧楼梯下拿了一张硬纸壳当托盘放在收银台旁边。后来其父亲发现蚊香烧到纸壳,纸壳烧黑了一块,其母亲就把蚊香放在一楼公牛插座后方马桶包装纸箱上。

(c)据证人王某反映,其发现起火时,一楼前面很大烟,没有明火,一层后面有明火。其将程某爱等2人救出后问其怎么着火的,程某爱回答说是点蚊香造成的火灾。

(2)现场痕迹特征与证人证言和视频证据相吻合

(a)一层靠北墙由西向东依次为堆放线缆的角钢材质货架1,摆放安全帽、五金配件的不锈钢货架2,卫浴配件的展示货架3,龙头等卫浴设施的展示货架4,木质货架5,木质货架6,木质杂物货架7。其中货架1至4均未过火,仅上部烟熏,货架5中部西侧较完整,东侧局部过火烧损,货架6大部烧损坍塌,货架7大部过火,货架上杂物烧损较重。货架6南侧相隔一条走道为货架8,该货架整体过火,货架上物品整体烧损掉落;一层靠南墙由东至西依次为金属货架9、货架10,以及柜台南侧货架11,其中货架9整体过火烧损严重,金属货架烧损变形坍塌;货架10局部过火;货架11号未过火,仅上部烟熏。

(b)一层顶部天花板过火,中部和西侧顶板部分抹灰层脱落,有浓重烟熏痕迹,东侧顶板抹灰层完全脱落,黑烟较少,较为干净。

(c)天花板装有一台吊扇,三片扇叶均过火变色,但朝东扇叶过火变色较重。

(d)对应货架4、货架5结合部位置停放一辆电动车,车头朝东,基本未过火,车头塑料轻微受热变形。

(e)货架6和货架9对应墙面均严重过火,部分抹灰层脱落露出砖体,货架9南侧墙面较货架6北侧墙面脱落面积大,墙面上部脱落较下部严重。货架6过火大部烧毁,上部货品过火跌落地面,货架上层较下层过火痕迹严重,中间较两侧过火痕迹严重,货架中部隔板过火烧断,整体呈“V”字形。货架8过火痕迹较重,金属隔板及货品全部过火跌落地面,西侧过火变形严重,西侧底部金属连接处断开,西侧底部紧靠着一陶瓷坐便器残骸。

(f)坐便器北侧有一辆自行车,车头朝东,上方大部已被烧塌的塑料管包围,前半部分有轻微受热烘烤痕迹,整体呈南侧较北侧重,前部较后部重。车后筐内有一塑料袋,里面放置有鱼干、凤爪、米饼等小包装食品未过火。

(3)调查实验结果印证

为了证实蚊香的燃烧时间和引燃能力,调查组购买相同品牌型号的蚊香,开展调查实验,实验结果与视频监控记录情况保持一致。

(a)该品牌蚊香直接置于地面纸壳板上燃烧稳定后,表面温度超过300℃。

(b)单盘蚊香搁置在一定高度的纸壳箱、无纺布袋覆盖的纸壳箱上,均具备引燃起火能力。

(c)单盘蚊香置于铁质蚊香架上燃烧完全所需时间为6小时50分;单盘蚊香直接置于地面纸壳板上燃烧完全所需时间约10小时;单盘蚊香直接置于地面纸壳板上燃烧3小时02分燃烧残余度为整盘蚊香的75%左右,仅烧损最外圈(根据监控记录显示程某爱于16日18时48分点燃蚊香并用纸壳垫着放置在靠近柜台的地面,后移至收银柜台上,21时50分从收银柜台上将蚊香移至起火点的情况测试蚊香剩余量)。

(二)事故暴露的突出问题

1.起火商铺违规住人。该场所为合用场所,一楼经营,二、三层仓储、住人,店主聂某良一家祖孙三代六口人在店铺内住家生活。

2.建筑结构存在高火灾风险。商铺楼层间采用敞开楼梯相连,烟囱效应导致发生火灾后,高温有毒烟气通过楼梯向上迅速蔓延,降低被困人员逃生自救行动能力,封堵了被困人员逃生通道,造成人员伤亡。

3.群众消防安全意识薄弱。该商户人员习惯性使用纸壳作为托盘承接蚊香燃烧时掉落的灰烬,火灾发生前已经发生了蚊香引燃纸壳托盘的现象,但仍未引起商户人员重视,程某爱将该收银台桌面处的蚊香从纸壳托盘中取出,并随手将点燃的蚊香放置在收银台北侧马桶包装纸箱上最终引发火灾。

4.起火商铺火灾荷载大。起火商铺内存放大量塑料管材、油漆等易燃可燃物品,蚊香引起包装箱的瓦楞纸阴燃时间虽然较长,但在4月17日2时10分产生明火燃烧后,火势快速蔓延并引发一层楼梯口附近货架存放的油漆罐发生爆炸、猛烈燃烧,产生大量高温有毒烟气阻碍被困人员逃生。

5.火灾发现晚。火灾发生在凌晨,人员均在熟睡,从4月16日23时51分点燃的蚊香引燃包装箱瓦楞纸开始,直至4月17日2时23分火势进入猛烈燃烧状态才发现火情,时间长达152分钟。据监控视频(支架距地面2.13米,距离一层天花板1.1米)显示,1时30分左右,一层监控视频空间已经明显弥漫较浓烟气,说明热烟气已经沉降到一层2米以下,二、三层早已弥漫大量浓烟,此时距离火情发现时间还有50分钟左右,火灾发现较晚。

6.消防安全责任落实不到位。一是昌江区西郊街道办事处、昌南湖社区贯彻落实消防安全责任不力,履行属地管理责任不到位,对辖区内“九小”场所消防安全专项排查流于形式。二是昌江区市监局、城管局、商务局、住建局、消防救援大队、昌江公安分局西郊派出所作为区“九小”场所消防安全整治工作的责任单位,对“九小”场所日常消防监督检查、督促整改不力。三是物业公司消防安全管理制度不健全,履行消防安全职责不到位,消防设施维护保养不到位,未认真开展消防安全检查巡查和消防宣传培训。

四、对有关单位和责任人员的处理结果

(一)对有关责任人员追究刑事责任

1.聂某良。承租后装修将一层作为商铺经营,二层作为其夫妻住宿、仓库及厨房餐厅,三层作为其父母和两个儿子的住房。经营区、仓库区、住宿区设置不符合有关消防安全技术要求,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究刑事责任。

2.程某爱。因在该起火灾中点燃蚊香,并直接将点燃的蚊香放置于马桶瓦楞纸外包装箱上,引燃周边可燃物,导致火灾事故发生,造成4人死亡、1人受伤的严重后果,违反《中华人民共和国消防法》第二十一条之规定,对事故发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条,涉嫌失火罪,已由景德镇市昌江公安分局立案侦查。

(二)对其他有关责任人员的处理

对事故涉及的18名有关公职人员,给予了党纪政务处分或组织处理。

(三)对有关单位的行政处罚

景德镇市嘉奕物业服务有限公司存在的消防违法事实,由昌江区消防救援大队依照《中华人民共和国消防法》第六十条、第六十七条有关规定依法查处;针对该公司违反《住宅物业管理条例》的违法行为,由昌江区住建部门依法查处。

(四)对相关责任单位的处理

1.昌江区西郊街道办事处向昌江区人民政府作出书面检查并制定整改方案,对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

2.昌江区市场监督管理局向昌江区人民政府作出书面检查,对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

3.昌江区城市管理局向昌江区人民政府作出书面检查,对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

4.昌江区商务局向昌江区人民政府作出书面检查,对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

5.昌江区住建局其向昌江区人民政府作出书面检查,对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

6.昌江公安分局西郊派出所向昌江公安分局作出书面检查,并对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

7.昌江区消防救援大队向景德镇市消防救援支队作出书面检查,并对其2021年度安全生产工作实行“一票否决”。

针对该起事故,调查组提出了四个方面的防范措施建议,要求各级党委政府和各部门深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,全面落实消防安全责任,厘清工作边界,避免出现监管盲区;深入开展专项治理,集中整治消防安全风险隐患;集中开展针对性排查整治,对重点隐患全程跟踪、彻底整改;广泛开展消防安全宣传培训,提升群众“会报警、会疏散、小火会用灭火器、大火会用消火栓”和“见火不慌、抬手就打”的能力。