事故发生前一天晚上，进入GP1的原料气流量和重烃含量增加，再加上十多天前塔底液位调节阀TRC3B已经损坏，低温吸收塔B中的凝液增多，液位升高，事故发生前夜班操作人员虽通过旁通阀调节液位，但效果不很理想，所以白班接班人员关闭了该旁通阀，导致情况进一步恶化。

　　9月25日8时19分，脱乙烷塔与蒸馏塔出现故障，吸收油泵GP1201和GP1202停止运转，所以热的贫吸收油不再流经GP922和GP905，操作人员虽试图重新启动吸收油泵，但未成功。在此期间，由低温吸收塔进入脱乙烷塔冷的富吸收油(饱和吸收油，-30℃)和经过闪蒸的凝液仍继续流经GP922和GP905.使得GP922和GP905的温度降至-48℃，导致GP905壳体法兰泄漏。为诊断故障和维修，10时30分操作人员中断该厂进料，但未释放系统压力。

　　中午12时左右，操作人员发现GP922和GP905以及与之相连的管线表面结霜，于是决定重新启动吸收油泵使换热器升温。但是，此时由于-48℃低温已使GP905的焊缝脆裂。12时17分，当第一台吸收油泵启动后，温度为230。C的贫吸收油进入GP905的壳程，而管程温度却低达-48℃。12时25分，由于温度骤升造成的热冲击使GP905解体，数分钟内泄漏了10t工艺物料，形成了易燃的蒸气云。

　　之后，快速扩散的蒸气云被170m外的加热炉点燃，然后又回燃至GP905所在位置，并引起一系列后继火灾。先是厂内一储存12t物料的储存库着火，继而蔓延到一个主要的管线桥架，使桥架上许多管线烧裂，管线泄漏的物料又使火势加大。在随后的1.5小时内出现了三起重大泄漏，其中，有一处管线破裂后形成高达100m的大火球。更糟糕的是，很难在事故现场隔离其他可燃物，大火燃烧了两天后才被扑灭。

　　事故导致2人死亡和8人受伤，他们都是最初在GP905附近排除故障的操作人员。GP2和GP3两座处理厂也因这次事故而停产，花费数日才完全隔离了它们与GP1厂的85处连接点，然后再重新投产。

　　(2) 事故原因

　　事故处理完毕后，澳大利亚皇家委员会组成专门的调查组对这次事故进行详细调查，认为导致该事故的主要原因为：

　　① 该厂的工艺系统设计存在缺点，包括：工艺设备的材质选择和制造没有考虑低温工况的要求，也没有考虑温度骤升的影响；低温吸收塔液位调节设计不恰当；紧急停车系统设计不合理；工艺系统缺少足够的隔离措施，发生火灾爆炸时没有自动截断装置隔离其他可燃物料。

　　② 生产管理缺少科学、合理而且针对性强的应急预案，操作人员缺乏应急预案的培训和演练工作。

　　③ 该厂在“报警模式”下坚持生产，操作人员平均每天需要处理400起报警，使得他们对此不再敏感，只是有选择性地处理那些他们认为重要的报警，对其他报警通常不做任何响应就确认取消，包括本案例中低温吸收塔液位报警就被操作人员归于不重要的范畴。

　　④ 现场没有工艺工程师提供技术支持。当操作人员发现重沸器GP905及相连管线结霜这一异常情况时，既没有人意识到问题的严重性，又没有人告诫他们要避免低温设备的温度骤升。

　　⑤ 交接班时沟通不充分。在本案例中，晚班操作人员未向白班操作人员交代清楚吸收塔内液位高的情况，结果白班操作人员关闭了调节阀TRC3B的旁通阀，使得情况进一步恶化。

　　⑥ 尽管该公司对新建的GP2和GP3厂进行过HAZOP分析，但对GP1厂的工艺装置HAZOP分析一直拖延，始终没有落实。

　　⑦ 安全审计质量不高。尽管在事故发生前的一年内曾对该厂进行过一次全面的安全审计，但未发现任何可能导致本次事故的危险因素，特别是居然没有发现该厂从未应用HAZOP方法对工艺装置进行过分析。

　　⑧ 汇报程序导致关键信息遗漏。在1998年8月28日曾发生过类似事故，但未产生严重后果，而且操作人员没有向主管部门报告该事件，因此工厂未能从中吸取教训。

　　⑨ 强调职业安全但却忽视工艺安全。在天然气处理厂，事故可以分为两类：一类是发生率高但后果较轻的职业安全事故，例如跌落、滑倒摔伤等；另一类是发生率低但后果非常严重的工艺安全事故，包括火灾爆炸等灾难性事故。该厂的事故报告主要是职业危害，不包括工艺故障事件和未遂事故报告，也不对它们进行调查，并忽视了对工艺故障可能导致重大工艺安全事故的预防。

　　总之，造成这次事故的原因是多方面的，例如培训、事故调查、安全审计等多项安全管理要素都存在缺失，特别是没有应用HAZOP方法对工艺装置进行分析，使得该厂错过了预防这次事故的机会。

　　针对本次事故，Andrew Hopkins对其发生原因进行了非常细致的分析，图5-25为其对这次事故中各种错综复杂原因的分析汇总。