通过这次异常事件分析，我们进一步规范了调试工作流程；要求无论主机、辅机调试，均要编写详细方案并经公司批准后执行；调试工作必须严格履行工作流程，落实调试联系制度，每项调试工作均要填写试运联系单。

范例二：装载机煤台护坡作业发生坠落。

煤场#2装载机在距#3轮斗机30米处进行护坡作业，当行驶至煤台边缘旋转满载的铲背时，煤台发生滑坡，装载机从6米高煤台翻转坠落，造成装载机驾驶室轻度变形，前后挡风玻璃损坏，司机李某左眼眶上部破裂、左耳后表皮擦伤。

该事件的直接原因是装载机司机（劳务派遣用工）作业过程中，违反规程、操作不当，进入轮斗机吃空的煤台边缘作业，造成煤台滑坡，装载机滚落至煤台底部。我们通过深入分析，认为该事件还暴露了以下问题：⑴、用工管理和劳务派遣不当；⑵、作业人员对运行规程的理解和认识不足；⑶、生产管理存在漏洞；⑷、临时用工招聘不严格；⑸、培训制度执行不力。

针对这次人身伤害事故，我们完善了劳务用工制度，规范了劳务人员管理、培训流程；有针对性的制定了措施并加以落实，做到有制度、有审批手续、有培训交底、有安全协议、有档案、有记录。同时要求轮斗机、装载机、推煤机司机等特种作业人员原则上使用有合格资质人员，并进一步加强高风险作业的监控与监管。

范例三：捷制锅炉水力吹灰器下部水冷壁管泄漏分析。

针对捷制锅炉水吹灰器上下弯管容易损坏的问题，公司很安全专业工程师2006、20007跟踪了2年时间，对同娄事件进行综合分析，确珍为：吹灰器套管损坏周期为6至8个月，吹灰器套管损坏后，当进行吹灰时，水从损坏处滴到下部管段上，该区域管子温度变化较频繁，容易因热应力长期作用发生损坏导致泄漏，报请生产副总经理审批，将水吹灰器下部管段更换列为C、B级检修标准项目，从2008年至今再未发生吹灰器下部水冷壁管泄漏事件，每年为公司节约费用约40万元。

此外，我们分析并制定的许多预控措施，在全公司推广落实后收到了显著的成效。例如：针对“采样泵掉闸冷却水中断，化验站PH表电极烧损”的异常事件，我们组织技术人员论证后，在机、炉汽水采样化验系统中增装了断样保护装置，彻底避免了类似事件的发生；针对水淹负米泵坑的事件，对厂区内相关暖汽沟和电缆沟交叉位置进行了隔离，对泵坑各沟道入口进行了防水封堵。

3、异常分析报告总结。

开展异常分析五年来共出具分析报告272份，从分析报告可以看出272起异常事件中，可控事件230起，占异常事件的84.56%，其中人为责任事件47起，占异常事件的17.28%；不可控事件42起，占异常事件的15.44%。提出纠正措施937条，其中管理方面执行的305条，占纠正措施的32.56%。从分析统计结果看，通过纠正措施的执行，企业在管理上的失误逐年不断减少。

4、异常纠正措施的落实与闭环管理。

我们对异常事件深入分析，查找事故发生的原因，在此基础上针对性的提出纠正措施并落实整改，实现闭环管理。异常纠正措施的落实既是对已发生异常事件的纠正和治理，同时也是对暴露的类似问题的彻底整改与完善；纠正措施的落实和闭环是异常管理与预控的重中之重。

通过五年多的异常分析与管理，我们积累了一定的经验，下一步工作的重点：一是提高异常事件分析的深度和广度；二是将异常分析与管理的工作中心从事后分析采取补救措施，提升到通过对运行工况、设备参数变化的分析，提前做出预判采取预控措施，避免同类型事故再次发生。

异常分析，是推行风险预控、避免重复性事件发生、确保企业安全生产的有效举措，通过分析提升了企业管理水平，为企业设备的检修、维护、投资提供可靠的依据，达到异常事件可控，在控的目的，实现了不出现重复异常的目的。