2022年4月9日13时15分左右，云阳县龙角镇五龙社区江龙高速垭口湾施工便道发生一起车辆侧翻事故，造成1人死亡，车辆损毁。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县交巡警大队等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2022年4月9日，张*驾驶牌照为渝BU**16重型特殊结构货车从江龙高速龙角拌合站往龙角隧道运输混凝土，罐体内装载15方混凝土。13时15分左右，该车行驶至龙角镇五龙社区江龙高速垭口湾施工便道时侧翻至坎下，造成驾驶员张*当场死亡、车辆受损。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，县应急局、县交巡警大队、龙角镇等相关单位赶到事故现场实施应急救援处置。县应急局对事故现场进行了现场勘验，并委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故车辆进行鉴定。四川中源利方建设工程有限公司（以下简称四川中源利方公司）与死者家属共同协商处理善后事宜，最终达成协议，补偿（死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）张*家属127.3万元。善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况。

渝BU**16重型特殊结构货车，车辆型号：豪沃牌ZZ5257GJBN****D1，车架号：LZZ1BLNFXEA****73，发动机号码：14040701***7，整备质量：14500kg，核定载质量：10370kg，车辆所有人：重庆市龙啸汽车运输有限公司綦江分公司，交强险承保单位：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，保险单号：ACHQ401CTP21B01****U。经重庆市鑫道交通事故司法鉴定所鉴定，该车灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；行车制动有效。

（二）事故车辆驾驶员基本情况。

张*，男，1977年08月30日出生，汉族，户籍地址：重庆市云阳县磐石镇**村*组**号，身份证号：5122251977******37，驾驶证号：5122251977******7，初次领证时间：2004年03月10日，准驾：A2E型，档案编号：500000****74。2021年10月2日，到江龙高速龙角拌合站驾驶渝BU**16运输混凝土。

（三）事故现场基本情况。

事发现场为云阳县龙角镇五龙社区江龙高速垭口湾施工便道水泥路面，有效宽度4.8米，坠落点处宽6.9米，设有波形安全防护栏；路面无制动痕迹，有细粒砂石，附着系数低；路面在边坡上留有车辆溜坡轨迹印痕及碰撞护栏散落物；渝BU8016重型特殊结构货车在最大纵坡度为23%（翻坠处18%）的陡坡行驶过程中，车辆向后翻坠于行车方向右侧垂直高度约49米的坡下，事故车辆车身呈俯卧状，罐体与车体分离脱落、驾驶室塌陷撕裂变形、罐体、车架变形。

（四）事故单位相关情况。

四川中源利方建设工程有限公司：统一社会信用代码：91510107****HKQW4U，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都市武侯区武科东四路18号1楼*座***号；法定代表人：何**；注册资本：（人民币）壹仟万元；成立日期：2017年9月14日；营业期限：2017年9月14日至长期；经营范围：建筑工程、公路工程、公路交通工程、土石方工程、桥梁工程、隧道工程、机电工程、建筑劳务分包等。

该公司于2020年11月10日与中国十九冶集团有限公司签订中国十九冶开州至云阳高速（江口—云阳—龙缸）PPP项目（凤鸣、龙角拌合站）砼拌合劳务分包合同，负责江龙高速项目工程凤鸣拌合站、龙角拌合站砼加工拌合运输。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡，死者：张*，男，1977年08月30日出生，汉族，户籍所在地：重庆市云阳县磐石镇**村*组**号，身份证号：5122251977******37。事故造成直接经济损失30余万元。

三、事故相关单位及人员的履职情况

（一）张*：重型特殊结构货车渝BU**16驾驶员，驾驶超过核定载质量的机动车，在上坡行驶过程中，不排除动力不足或在倒车过程中未注意观察车后状况，致车辆向后溜坡，在车辆溜坡时操作不当，造成车辆向后溜坡驶出路外翻坠于坡下。

（二）中国十九冶云开高速（江龙段）项目经理部二分部（以下简称十九冶江龙高速二分部）：负责江龙高速第二合同段磨子坪隧道出口端至栏坪隧道进口端（全长12.4公里）的施工管理。该分部设置了安全管理机构，建立了安全管理制度及安全操作规程，对新进施工作业人员进行了三级安全教育培训和技术交底，对入场设施设备进行了验收备案并报监理单位审批。每周召开安全工作例会分析研判安全风险、形势，安排部署安全生产工作。对施工便道组织建设单位、监理单位、分包单位及项目部进行了验收。在日常安全检查中发现龙角拌合站安全员长期请假不在岗的情况，下达了安全隐患整改通知，但未督促整改到位。

（三）四川中源利方公司：该公司主要负责江龙高速凤鸣拌合站、龙角拌合站砼加工拌合运输。建立了拌合站管理制度和机械设备操作规程；对进场机械设备进行了查验，建立了车辆信息档案；每月组织召开了安全工作会议；按期对场内运输车辆进行了维护保养，车辆的日常检查由驾驶员按照公司制定的《施工车辆日常自检表》按表检查。经查：一是该公司安全员长期请假不在岗，未实际履行安全管理职责，安全管理缺位；二是未及时制止混凝土罐车超载行为，该事故车辆实际装载15方（约30吨）混凝土，超过混凝土罐车核定载质量（10.37吨）；三是未根据施工运输特点建立混凝土罐车安全操作规程，也未教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程。

（四）重庆市交通工程监理咨询有限责任公司重庆迪赛工程咨询有限公司联合体：成立了开州至云阳高速（江口—云阳—龙缸）PPP项目监理JL2总监办（以下简称云开JL2总监办），下设3个驻地办，事故发生点由第二驻地办负责。第二驻地办设有副总监1人，专监2人，现场监理4人，建立了安全管理制度、监理管理制度及岗位职责。该办于2020年11月21日对龙角拌合站进行了验收。每月召开安全例会，督促施工单位按照监理指令整改落实。经查：该办在日常检查、巡查中发现龙角拌合站安全员长期请假不在岗，但未下达监理指令要求施工单位整改。

（五）县交通局：行业监管单位。成立了交通行业安全生产委员会，制定下发了《2022年度交通行业安全生产监督检查计划》《关于扎实开展全县交通行业安全生产与自然灾害防止“保平安、稳开局”百日行动工作的通知》《2022年交通系统全国两会春节及春运期间安全风险管控责任清单》等工作文件。

安全监督科负责指导、监督交通行业做好道路运输、公路安全、交通工程建设安全等领域的管理工作。该科室按照安全生产监督计划开展了安全检查工作；每月组织召开交通行业安全生产工作例会，传达上级会议及文件精神，通报交通行业安全生产形势，安排、部署相关工作；每季度开展一次行业风险研判，形成安全风险管控清单。经查：该科室对执法计划审核把关不严，导致日常检查不能全覆盖。

建设养护科负责贯彻执行交通工程建设和养护管理相关法律、法规；交通工程过程监管和竣工验收等。一是该科室认为江龙高速公路未确定行政等级，所以该科室只负责数据统计、固定资产统计工作，未将江龙高速纳入日常监管范围，忽视了江龙高速属于交通重点建设项目。二是未落实“保平安、稳开局”百日行动工作要求，在检查中发现的安全隐患未督促相关单位进行整改，做到闭环执法。三是作为交通行业主管科室未切实履行“管行业必须管安全”，对交通工程过程履行监管职责不到位。

县交通运输综合行政执法支队负责公路、水运等交通建设工程质量和安全生产监督管理的执法职能。该支队制定了安全生产执法检查计划，建立了加强交通建设项目监督执法管理联系机制，下发了《关于加强建设工地设施设备、车辆等管理的通知》进一步明确责任。2022年1—4月该支队对江龙高速项目开展执法检查38次，发现安全隐患62起，质量问题35起，下发整改指令27份。经查：江龙高速在建施工点34个，按照该支队制定的执法检查计划定每月检查江龙高速1次，不能对在建施工实施有效监管。

（六）龙角镇人民政府：事故属地监管单位。制定了《龙角镇2022年安全生产与自然灾害监督检查计划》和《龙角镇“保平安、稳开局”百日行动工作方案》。按照党政领导班子分工，镇党委副书记魏**分管规建、城建工作，未及时对行业领域存在的安全风险组织相关科室进行研判。

规建环保办：制定了《“保平安、稳开局”百日行动工作方案》，按照执法检查计划开展了日常安全检查工作。日常开展安全隐患排查、检查不深入、不扎实，百日行动工作期间合计排查工程建设领域安全隐患4条，未对龙角拌合站进行安全隐患排查、检查。

（七）县高速公路建设攻坚指挥部办公室（以下简称县高指办）：按照《云阳县高速公路建设攻坚指挥部关于调整指挥部办公室及内设机构职能职责、人员组成的通知》要求，江龙高速规划建设、质量安全监督等事务由规划建设处（质量安全监督处）负责，处长吴**、副处长甘**、邓**。甘**任泽区交通局规建科科长，邓**任交通执法支队四大队大队长，未实际履行规划建设处职能职责。平时规划建设处主要工作是负责江龙高速征地拆迁，公路杆线、管线迁改，控制项目投资，督促项目进度事务。该办工作职责与本次事故发生无因果关系。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因。

张*驾驶超过核定载质量的混凝土罐车，在陡坡细粒砂石路面行驶过程中，由于轮胎与地面的摩擦力不够，驱动轮的摩擦力要比重力产生的分力小，加之重载，不排除发动机动力不足在陡坡熄火，车辆发生向后溜坡，驾驶人操作不当，造成车辆溜坡驶出路外翻坠于坡下是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

四川中源利方公司企业主体责任落实不到位。一是龙角拌合站安全员长期请假不在岗，未实际履行安全管理职责；二是未制止混凝土罐车超载行为及驾驶员违反操作规程行为；三是未根据施工运输特点制定驾驶员安全操作规程，也未教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程。

（三）性质认定。

事故调查组通过现场勘查、调查询问，认定：本次事故是因驾驶员安全意识淡薄，应急处置不当；生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全管理不到位造成的一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议意见

（一）建议给予行政处罚的单位及个人。

1.四川中源利方公司：事故发生单位，一是安全员长期请假不在岗，未实际履行安全管理职责；二是未及时制止和纠正驾驶员违反操作规程行为和超载行为；三是未根据施工运输特点制定驾驶员安全操作规程，也未教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程。其行为违反了《安全生产法》第二十四条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品生产、经营、存储、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”第二十五条第（六）项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，四川中源利方公司应承担本次事故的责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“事故单位对发生的一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定。建议由县应急局对四川中源利方公司予以行政处罚。

2.李**：四川中源利方公司龙角拌合站站长（负责人），未组织制定驾驶员安全操作规程。其行为违反《安全生产法》第二十一条第（二）项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。”对本次事故负有责任，根据《安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定。建议由县应急局对其给予行政处罚。

3.云开JL2总监办第二驻地办：该办在日常检查、巡查中发现龙角拌合站安全员长期请假不在岗，未下达监理指令要求施工单位整改。建议由县交通局给予该办行政处罚，并报县应急局备案。

（二）建议给予组织处理的单位及个人。

4.县交通局建设养护科：未切实履行“管行业必须管安全”责任，对交通工程过程监管职责履职不到位。建议建设养护科向县交通局作出书面检查，并报县应急局备案。

5.县交通局安全监督科：对执法计划审核把关不严，导致日常检查不能全覆盖。建议安全监督科向县交通局作出书面检查，并报县应急局备案。

6.县交通运输综合行政执法支队：安全监管职责履职不到位。建议县交通运输综合行政执法支队向县交通局作出书面检查，并报县应急局备案。

7.龙角镇规建环保办：属地监管职责履职不到位。建议龙角镇规建环保办向龙角镇人民政府作出书面检查，并报县应急局备案。

8.魏**：“一岗双责”履职不到位，未及时对行业领域存在的安全风险组织相关科室进行研判。建议该同志向龙角镇人民政府作出书面检查，并报县应急局备案。

（三）建议给予相关处理的单位。

9.十九冶江龙高速二分部：未及时督促安全隐患整改到位。建议由十九冶江龙高速项目部按照公司管理制度对十九冶江龙高速二分部进行处理，并报县应急局备案。

（四）建议免于责任追究的人员。

10.张*：事故车辆驾驶员，驾驶超过核定载质量的机动车，在上坡行驶过程中，未注意观察车后状况，在车辆溜坡时操作不当，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

六、防范措施及建议

为了深刻吸取本次事故教训，避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）四川中源利方公司：一是要对下辖拌合站开展安全隐患排查治理，消除事故隐患；二是要完善安全管理制度和安全操作规程，加强从业人员安全教育培训，督促从业人员严格执行安全管理制度及操作规程；三是要根据拌合站实际运营情况，选派合适的专职安全员在岗履职。

（二）十九冶江龙高速项目部：一是要落实对工程项目的安全管理责任，加强对下属施工企业安全管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制；二是要对江龙高速开展隐患大排查，发现隐患及时督促相关单位进行整改。

（三）云开JL2总监办：一是要严格履行监理职责，加强对施工单位的监督管理；二是对发现施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，对未及时整改的要报告行业主管部门。

（四）县交通局：一是要进一步明确相关科室、下属相关单位安全管理职能职责，落实责任；二是要强化监管，进一步增强年度执法计划的科学性，确保监管责任落实到位；三是要加强对交通行业领域施工企业和施工现场的安全监管，全覆盖监管。

（五）龙角镇人民政府：一是要加强执法队伍建设；二是要对辖区内风险进行分析研判，制好执法计划；三是要对辖区内风险较高生产经营单位开展隐患排查。

（六）县高指办：要与相关部门会商，进一步理顺管理体制，解决人员混岗、工作职责交叉不清（包括安全生产管理职责）的问题，有效提升管理效能，防范生产安全事故。