2020年3月5日凌晨1时10分许，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿（以下简称“桑树坪煤矿”）机运二队工人宁某某在陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿多种经营分公司坑木场（以下简称“多经公司”），准备通过隔离墙与轨道之间空隙扳道岔时，被缓慢运行的电机车撞伤，后送往医院经抢救无效死亡。

接到事故报告后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经韩城市人民政府批准，成立了由应急管理局、公安局、总工会、桑树坪镇等单位组成的事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

桑树坪煤矿位于韩城市东北方向，距韩城市直线距离约35公里，于1975年开工建设，1977年12月建成投产，属国有重点煤矿，矿井设计能力0.3Mt/a，核定生产能力0.165Mt/a。煤矿包含井下系统、地面洗煤厂、修造中心及下属独立经营单位多种经营公司等。

多种经营公司下属设坑木场、印刷厂等单位。坑木场主要业务为各类材料进行来料加工和成品储存，为桑树坪煤矿、桑树坪镇和周边地区企业提供服务，坑木场面积10000余平方米，建筑面积1000余平方米，设有木料加工区、储存区，厂区配有运输机车和轨道线路。

（二）事故责任单位资质

1.统一社会信用代码：91610000922161054G

名称：陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿

类型：有限责任公司分公司（国有控股）

营业场所：陕西省韩城市桑树坪镇

法定代表人：周华荣

成立日期：2002年06月12日

营业期限：长期

经营范围：煤炭的开采、洗选、销售；蔬菜、瓜果的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2、统一社会信用代码：91610581709972392P

名称：陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿多种经营分公司

类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）

负责人：李琳

成立日期：1990年09月12日

营业期限：长期

营业场所：陕西省韩城市桑树坪镇

经营范围：机器零件加工、矿山机械修理、电力线路安装、房屋维修、机电设备安装；液压配件、工矿配件、民用家具、橡胶制品、煤炭经营批发；精煤、焦炭运销；印刷品制售、广告策划、设计、制作、发布；写真、灯箱、展柜、LED显示屏、标志牌、道路标识、图文设计制作；城市亮化工程设计；垃圾清运、货物装卸、配送，住宿服务，房屋租赁、消防工程、卫生保洁、称重服务、土建工程、土石方工程、室内外装修工程、水暖、机械安装工程、管道安装工程、房屋拆迁、绿化工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故车辆及现场情况

桑树坪煤矿机运二队共有电机车8辆，井下工作7辆，地面工作1辆，事故电机车为地面工作的12吨蓄电池机车，编号为JY2-1。

事故现场运输轨道呈南北走向，向北通向井口，向南与材料储存厂相通，事故地点位于多经公司坑木场隔离墙拐角处（因蒙华铁路修建从厂区通过，临时修建的隔离墙在此处形成拐角），事故发生在机车与隔离墙拐角之间，隔离墙以西3米为运输轨道，拐角处距离运输轨道0.5米。

（四）电机车驾驶人基本情况

孙朏朏，男，汉族，41岁，系桑树坪煤矿机运二队队长，事故电机车驾驶人。2019年3月31日经培训合格，取得由陕西陕煤韩城矿业有限公司颁发的安全技术操作证，工种为电机车司机，有效期三年。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月4日，桑树坪煤矿机电动力部紧急安排井下5号泵房安装两台水泵，对接至供水管路上，形成供水系统，安装所需管路、缆线等材料，由机运二队负责到多种经营公司坑木场领运，并要求3月5日17时前形成供水系统并投入使用。

3月4日23时左右，按照机运二队队长孙朏朏的安排，副队长刘鹏及电工班赵卫东、徐坚、高鹏飞、崔恒以及配合工作的运输班工人王拥军和宁某某七人到多经公司坑木场拉运安装所需的6寸水管。3月5日凌晨1时10分许，七人到达多经公司坑木场西门口等待管理人员开门，孙朏朏开着电机车沿现场轨道由北向南行驶过来，行驶到坑木场西门口处，向等待的工人喊了一声，让过来一名工人扳道岔，听见喊声的工人宁某某就从坑木场西门处向南行走准备到隔离墙拐角处轨道西侧扳道岔，在通过隔离墙拐角时被孙朏朏驾驶的电机车夹伤。

（二）事故救援情况

听见被夹伤的宁某某喊声后，驾驶电机车的孙朏朏立即停车，下车以后看见宁某某头朝西躺在电机车南边轨道上。孙朏朏在现场呼叫其他人员过来帮忙，自己到队部向矿调度室报告，随后又返回现场。调度室接到报告后，立即安排矿上救护车赶往现场，救护车到达现场后，现场的工人立即将受伤的宁某某送往桑树坪二院进行救治。随后，孙朏朏到矿调度室向矿领导进行汇报。宁某某在医院经抢救无效于凌晨2时25分左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

宁某某，男，汉族，系桑树坪煤矿机运二队运输班工人。

（二）直接经济损失：95万元。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

电机车驾驶人孙朏朏安全意识淡薄，违反操作规程，一人驾驶电机车未配备跟车工运行，对周围环境观察不到位，安全距离确认不足，隔离墙与运行轨道安全距离不符合《煤矿安全规程》规定，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.多经公司安全管理和安全隐患排查不到位。

2.机运二对员工的安全培训教育工作不扎实，工人安全意识淡薄，安全风险辨识不足，自我保护意识差，违反操作规程进行作业。

3.桑树坪煤矿对地面安全生产工作重视不够，风险辨识和隐患排查工作不彻底。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿多种经营分公司“3·5”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任认定及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究的人员

宁某某，男，桑树坪煤矿机运二队运输班工人，安全意识淡薄，自保意识差，对现场的风险辨识不足，应负事故的直接责任，因其在事故中死亡，依法免予追究。

（二）建议给予行政处罚或行政处理的人员

1.多经公司：

（1）王金孝，男，多经公司坑木场场长，负责坑木场的日常工作，对事故现场隔离墙与轨道安全距离不符合规定的隐患未采取有效措施，应负事故的主要责任，建议给予撤职处理，并按照多经公司相关规定给予经济处罚。

（2）李琳，男，多经公司法人，负责多经公司的全面工作，作为公司安全生产第一责任人，职责履行不到位，施工方在恢复隔离墙工程管理中存在漏洞，对工程安全管理把控不严，应负事故的领导责任，根据《安全生产法》第九十二条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.桑树坪煤矿

（1）孙朏朏，男，桑树坪煤矿机运二队队长，负责机运二队的全面工作，安全意识淡薄，在驾驶电机车时违反《12吨蓄电池机车司机操作规程》，对现场环境观察不到位，未配备跟车工一人进行操作，应负事故的主要责任，建议撤职处理，并按照桑树坪煤矿相关规定给予经济处罚。

（2）刘鹏，男，桑树坪煤矿机运二队副队长，负责机运二队供电、泵房、设备检修及电工班的日常工作，对本次作业人员安全管理不到位，应负事故的主要责任，建议降职处理，并按照桑树坪煤矿相关规定给予经济处罚。

（3）巨磊，男，桑树坪煤矿机运二队技术员，负责机运二队安全技术管理及工人安全培训教育工作，对工人的安全培训教育不到位，应负事故的主要责任，建议调离工作岗位，并按照桑树坪煤矿相关规定给予经济处罚。

（4）刘小虎，男，桑树坪煤矿机电动力部部长，负责全矿机电运输运行管理，主管机运二队工作，安全管理存在漏洞，安全培训教育工作不到位，应负事故的领导责任，建议向桑树坪煤矿写出书面检查，并按照桑树坪煤矿相关规定给予经济处罚。

（5）谢洛，男，桑树坪煤矿安全监察部部长，负责全矿安全管理和安全生产监督检查工作，对矿区地面的安全管理作重视不够，应负事故的领导责任，建议向桑树坪煤矿写出书面检查，并按照桑树坪煤矿相关规定给予经济处罚。

（6）李伟涛，男，桑树坪煤矿机电副矿长，负责全矿机电运输管理工作，重井下安全管理，轻地面安全管理，隐患排查工作不到位，应负事故的领导责任，建议向陕煤韩城矿业有限公司写出书面检查，并按照陕煤韩城矿业有限公司相关规定给予经济处罚。

（7）周文峰，男桑树坪煤矿安全副矿长，负责全矿的安全生产监督管理工作，对矿区地面工作重视不够，安全管理存在漏洞，应负事故的领导责任，建议向陕煤韩城矿业有限公司写出书面检查，并按照陕煤韩城矿业有限公司相关规定给予经济处罚。

（8）范茂奎，男，桑树坪煤矿党委书记，负责全矿党务工作，协助矿长进行安全监督管理，根据“党政同责，一岗双责”的规定，应负事故的领导责任，建议向陕煤韩城矿业有限公司写出书面检查，并按照陕煤韩城矿业有限公司相关规定给予经济处罚。

（9）周华荣，男，桑树坪煤矿矿长，全矿安全生产工作第一责任人，对安全生产全面负责，安全管理工作存在漏洞，应负事故的领导责任，建议向陕煤韩城矿业有限公司、韩城市安委会写出书面检查，并按照陕煤韩城矿业有限公司相关规定给予经济处罚。

（三）建议给予行政处罚或行政处理的单位

按照《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议对陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿多种经营分公司处以20万元的经济处罚。

六、事故防范措施

（一）多经公司要重视安全生产管理工作，加强对工人的安全教育培训，深入开展安全隐患排查，对外围公司施工遗留的安全隐患立即进行整改，切实消除各类安全隐患。

（二）桑树坪煤矿要强化企业安全生产责任体系建设，健全完善各类安全管理制度，重视地面安全生产管理工作，明确安全生产责任。加强各级安全培训教育工作，提高安全防范意识和能力，落实岗位安全职责。

（三）桑树坪煤矿要认真汲取事故教训，在全矿范围内开展安全隐患大排查工作，在危险区域设置警示标志，切实消除各类安全隐患，杜绝工人违章作业，要以本起事故为案例，逐级开展警示教育工作，牢固树立安全生产“红线意识”。