2022年1月2日上午，肥西县花岗镇孙集支渠施工物料转运过程发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，肥西县人民政府授权成立了由县应急管理局牵头，县水务局、县公安局、县总工会和花岗镇人民政府有关人员参加的合肥海宝宝贸易有限公司“1·2”车辆伤害事故调查组，同时邀请县纪委监委派员参与，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查和调取相关资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）工程概况

孙集支渠工程是肥西县2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标，渠道全长15.45Km。建设任务是对孙集支渠灌区内的渠道、渠系建构筑物、灌排设施进行升级改造，新建巡查道路，更新改造危、病桥及过路涵等，项目于2020年11月10日经肥西县发改委批准。

2021年4月12日，肥西县水利工程建设管理局将肥西县2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标发包给安徽海兴生态科技有限公司（以下简称安徽海兴公司）。2021年5月21日，项目监理机构批复同意了《合同项目开工申请表》，项目开工建设。2021年12月底，项目进入到沟渠护坡砖的铺设准备阶段。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

肥西县水利工程建设管理局，2013年经合肥市水务局和肥西县委常委会同意、在县水务局内设立肥西县水利工程建设管理局，作为全县水利工程项目管理的临时性机构，对水利工程建设的质量、安全、进度等实施管理，由县水务局局长兼任该局法定代表人。

2020年4月28日，肥西县水利工程建设管理局与安徽嘉开工程项目管理有限公司（以下简称安徽嘉开管理公司）签订《水利工程监理合同》，项目名称：肥西县2019-2021年“三达标一美丽”水利建设工程。

2.施工单位

安徽海兴公司，统一社会代码913401236679299263（1-8）；住所肥西县官亭镇丰祥路与支一路交口，法定代表人张安斌；注册资本壹亿贰仟壹佰玖拾万圆整。2007年11月5日成立；经营范围：市政公用、水利水电、房屋建筑、施工和养护等，具有水利水电工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级等资质，《安全生产许可证》编号：（皖）JZ安许证字〔2008〕010338，各项资质和证书均在有效期内。

2021年11月29日，安徽海兴公司与合肥海宝宝贸易有限公司（以下简称合肥海宝宝贸易公司）签订《护坡砖购销合同》和《安全管理协议》，合同总价格611500元，共计购买95000块护坡砖。双方约定合肥海宝宝贸易公司将每批货物直接运输至安徽海兴公司指定的施工作业断面（包含中转运输），由安徽海兴公司收货人范尧签字确认后作为结算依据，货物价格包含出厂价、上车费、运费卸车费、安全措施费等。

3.监理单位

安徽嘉开管理公司，统一社会信用代码91341802662908181R（1-6）；住所肥西县上派镇中派路奥林花园3幢204室，法定代表人许家新；注册资本伍佰万圆整，2007年5月22日成立；具有水利工程施工监理乙级资质，有效期至2022年11月21日

4.护坡砖提供单位

合肥海宝宝贸易有限公司，统一社会信用代码91340123MA2TGWB87W(1-1)；住所肥西县官亭镇合六路馨芝秀产业园14栋301室；法定代表人王芝芳，2019年3月6日成立；经营范围：建材批发，研发、生产和销售建筑材料、装饰材料、石材等。

为方便护坡砖的卸车及中转运输，2021年12月10日，合肥海宝宝贸易公司与合肥市蜀山继强古典园林建材厂（以下简称蜀山继强建材厂）签订《机械租赁协议》，合肥海宝宝贸易公司从蜀山继强建材厂租赁一台山宇重工ZL940装载机，并附带一名驾驶员，按照合肥海宝宝贸易公司的要求完成货物的卸车或中转运输工作。

5.机械所有权单位

蜀山继强建材厂，统一社会信用代码92340104MA2TBKP27F(1-1),经营场所蜀山经济开发区振兴路自主创新产业基地，经营者周晓妹，经营范围：建筑材料销售、建筑工程机械与设备租赁等。蜀山继强建材厂指派驾驶员廖圣师驾驶装载机，接受合肥海宝宝贸易公司的工作安排。

（三）相关单位安全管理情况

1.肥西县水利工程建设管理局

为加强工程管理，2020年9月8日肥西县水利工程建设管理局下发了《关于印发肥西县“三达标一美丽”水利建设项目建设管理实施办法及其管理制度的通知》（肥水建管〔2020〕1号），对工程建设的安全生产、质量、档案等事项进行了明确。肥西县2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标孙集支渠工程由杨自帧副局长带领管怀成、徐杰、颜署东现场管理。建设单位向施工单位移交了工程设计文件，双方签订了《安全生产责任书》，明确了双方的安全生产管理责任，在合同总价中列出75万元为安全生产措施费用。

日常管理中，杨自桢带领管怀成、徐杰、颜曙东和现场监理部实施巡查管理，对发现的问题由监理部下发监理文书督促整改。

2.安徽海兴公司

安徽海兴公司自2020年9月开展安全生产专项整治三年行动，建立和完善全员安全生产责任制，按照国家标准和行业标准开展隐患排查治理，开展安全生产标准化建设。

2021年4月17日，安徽海兴公司成立了肥西县2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标项目部，任命杨海涛为项目经理，汤冲为技术负责人，王军为生产负责人，钱立权为安全员；同时任命了施工员、资料员、终检工程师等人选。项目部制定了安全生产责任制汇编、安全生产管理制度汇编、安全生产技术操作规程汇编。

5月22日，安徽嘉开管理公司现场监理部对施工单位项目部管理机构、部门职责、人员清单、资格证书等进行了审查，认为符合招标文件要求和招标文件承诺，同意现场组织机构设置。5月23日，现场监理部对施工单位制定的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全生产技术操作规程和施工技术方案审查通过。

安徽海兴公司项目部对各班组人员均开展了三级安全教育并由项目部技术负责人和班组长对施工人员进行了安全技术交底。项目部安全生产隐患排查除安全员钱立权日常巡查外，每月由项目经理杨海涛带领项目部管理人员开展一次隐患排查，对发现的隐患由所在的班组在规定时间整改到位并由项目部记录。

2021年12月，安徽海兴公司项目部安全员钱立权审查了合肥海宝宝贸易公司租赁的装载机的合格证和驾驶员廖圣师的驾驶证件。

3.安徽嘉开管理公司

安徽嘉开管理公司制定了安全生产专项整治三年行动工作方案，成立了公司安全生产专项整治三年行动领导小组，梳理了公司各岗位的职责规定，重新制定了各项目部的检查内容和事故隐患的处理程序，构建安全生产的长效机制。

2020年4月30日，安徽嘉开管理公司成立了肥西县2019-2021年“三达标一美丽”水利建设工程监理部，任命许家新为总监理工程师，刘光强为副总监理工程师，另外配备监理工程师4人和监理员6人，所配备人员均持有合格的资格证书。

监理部制定了项目《监理规划》，编制了《监理实施细则》和《监理项目部规章制度》。各监理人员均能按要求在岗。监理部在2021年6月至2021年12月31日，除日常巡查外，共开展了安全检查24次并予以记录；对施工单位的规章制度、操作规程、安全教育情况、施工方案均进行了审查；对护坡砖转运单位合肥海宝宝贸易公司提供的装载机和驾驶人员证件进行了查验。

4.合肥海宝宝贸易公司

2020年9月，合肥海宝宝贸易公司制定了《公司安全生产专项整治三年行动总体方案》，先后组织观看警示教育片3次，强化安全生产责任意识；加强对人员的管理，对涉及公司的相关方签订安全生产管理协议等。

自2021年11月29日与安徽海兴公司签订《护坡砖购销合同》后，合肥海宝宝贸易公司履行供货义务，指派孟皓为供货负责人，王友伟为现场负责人。由王友伟对接安徽海兴公司现场项目部和租赁的蜀山继强建材厂装载机驾驶员廖圣师，将护坡砖送到指定的工作面。

合肥海宝宝贸易公司审查了廖圣师的驾驶证件和装载机合格证，未对廖圣师开展安全生产教育和培训，未制定装载机操作规程，未对转运过程的道路和机械开展隐患排查。

5.肥西县水务局

肥西县水务局自2020年8月份在全县水务系统系统范围内部署开展了水利行业安全生产专项整治三年行动，已累计成立检查组60个，开展各类安全生产专项检查186次，检查水利生产经营单位单位46家，督导问题147个，发出《肥西县水利工程质量与安全监督检查记录表》140余份，排查一般隐患433处，其中已整改完成433处，整改完成率100%。

为加强对“三达标一美丽”项目的监管，肥西县水务局制定了《安全监督计划》，成立了安全监督项目组，由张梅任组长、王光俊、刘聪3人对全县“三达标一美丽”项目实施安全监管。自2021年6月至12月，共对孙集支渠开展了巡查检查7次，下发检查记录3份，施工单位、监理单位对检查记录予以了整改回复。

（四）事故现场状况

1.事故装载机和驾驶员情况

驾驶员廖圣师，肥西山南镇人，持机动车B1驾驶证，由蜀山继强建材厂雇佣，派遣至合肥海宝宝贸易公司，接受其工作安排。

事故装载机为山东山宇重工机械有限公司生产的ZL940轮式装载机，出厂编号SY940920016634，额定载重量2500Kg，整机重量6000Kg,全长5330mm、宽1910mm、高2750mm。在2021年11月进行了维护保养和检查，结果合格。装载机安全注意事项规定：转弯时必须减速，禁止急转弯和急刹车，在雨雪天气不得高速行驶，并注意避免在斜坡上转向。

2.事故现场状况

事故现场位于孙集支渠渠道埂，路面宽3.5米，为泥土地面，是一段下坡和弯道路段，下坡角度约30度；在距离事故地点17米的路面旁边堆放有6垛护坡砖，每垛72块，每块重约15Kg。6垛护坡砖的码放地点距离村村通沥青路46米。支渠底部距路面垂直高度4米，坡长7.4米，散落有散开的护坡砖。

事故发生地点支渠是2019年水利工程施工段，非安徽海兴公司此次的施工范围，已完成渠底硬化和护坡砖铺设。距离2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标项目起点194米。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月31日，安徽海兴公司项目部王军通知合肥海宝宝贸易公司现场负责人王友伟首次送货，让其在2022年1月3日下午前送60垛（4320块）护坡砖到施工工地。王友伟安排车辆在1月1日上午将货物运抵工地附近沥青路边暂存，由廖圣师卸下12垛，暂存地点距沥青路面46米，其余护坡砖卸载在其他地点。王友伟告知廖圣师要在1月3日前将12垛护坡砖送到安徽海兴公司工作面后离开。

1月2日上午，廖圣师独自驾驶装载机对护坡砖进行转运，一次转运1垛（72块）护坡砖，重量约1080Kg。经对现场勘查，在事故发生前，廖圣师已完成5垛护坡砖的转运，送至安徽海兴公司的工作面起点附近，尚未进入安徽海兴公司的施工区域；廖圣师在转运第6垛护坡砖、行驶17米后进入下坡和弯道路段时，未采取制动措施、向左急打方向转弯，致使装载机侧翻至左侧的孙集支渠底部，护坡砖散落在坡面上。

（二）善后处理情况

1月2日中午，安徽海兴公司项目部施工员吴保鹏路过现场，发现装载机在沟渠底部，立即联系了项目部生产负责人王军和合肥海宝宝贸易公司现场负责人王友伟，并拨打了报警电话。13时许，肥西县公安局法医和花岗派出所民警到达现场，经现场检验，廖圣师因颅内或胸腔受挤压出血死亡。

接到事故报告后，县政府分管副县长以及县应急局、县公安局、县水务局和花岗镇人民政府等单位负责同志立即赶赴现场，组织善后处理工作。1月3日，蜀山继强建材厂与廖圣师亲属达成补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

廖圣师，男，49岁，肥西县山南镇人，合肥海宝宝贸易公司雇佣的装载机驾驶员。

(二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为152万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

廖圣师在转运护坡砖的过程中，违反装载机安全注意事项规定，在下坡和弯道路段未采取制动措施、向左急打方向转弯，致使装载机侧翻入支渠底部，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

合肥海宝宝贸易公司，未对廖圣师开展安全生产教育和培训，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定，未制定装载机操作规程，未对转运过程的道路和机械开展隐患排查，违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定。

（三）事故性质

经调查认定，合肥海宝宝贸易公司1·2车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

廖圣师，合肥海宝宝贸易公司雇佣的装载机驾驶员，在孙集支渠埂转运护坡砖的过程中，操作错误，装载机翻入支渠底部并造成自身受挤压身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.王芝芳，合肥海宝宝贸易公司主要负责人，未组织制定本单位在护坡砖转运过程中使用的装载机操作规程，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处以2021年年收入百分之四十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

合肥海宝宝贸易公司，未对廖圣师开展安全生产教育和培训，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定，未制定装载机操作规程，未对转运过程的道路和机械开展隐患排查，违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由肥西县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）合肥海宝宝贸易公司要深刻汲取事故教训，加强安全生产基础工作，制定各岗位操作规程，提高安全水平；要规范开展安全生产教育培训，提高从业人员的安全生产意识和事故防范能力；要督促从业人员按照安全生产标准和规范作业，防止事故的发生。

（二）肥西县2020年度“三达标一美丽”水利建设灌区达标项目3标各参建单位要深刻学习《安全生产法》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度；要按照行业标准和规范要求严格落实各项施工过程中的安全措施，确保施工安全。

（三）肥西县水务局作为全县水利行业安全生产工作的主管部门，要加大对全县水利工程建设项目的隐患排查力度和安全监管力度，确保水利行业的安全生产。

肥西县合肥海宝宝贸易有限公司

1·2车辆伤害事故调查组