2019年3月22日区应急局接到大薛派出所通报，称2019年2月28日锦州市加利多润滑油脂有限公司员工赵文军在工作中由于叉车碰撞受伤，送至锦州医科大学附属第一医院抢救。于2019年3月13日因抢救无效死亡。后经我局于3月22日当天15时20分到赵文军家里确认，证实事故属实，当事人赵文军已死亡。死者赵文军，男，53岁，家住在太和区大薛乡大屯村。于2月28日在锦州市加利多润滑油脂有限公司生产作业中经叉车挤压受伤抢救无效死亡。经锦州市加利多润滑油脂有限公司私下解决，赔偿了人民币伍拾万元整。（其协议中明确了赔偿款伍拾万元中包含死者入院治疗费用拾贰万柒仟陆佰陆拾捌元）。区应急局立即将情况上报至区委区政府主管领导。依据《安全生产法》和《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，经区政府批准成立了由区应急局为牵头单位，区纪检监察委、区总工会、公安太和分局、市场监督管理局、消防救援大队以及属地大薛街道办事处等相关单位派员参加的事故调查组；全面负责锦州市加利多润滑油脂有限公司“2.28”车辆伤害事故的调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，以及加强和改进工作的措施建议。事故调查组查明了事故发生的时间为2019年2月28日并认定锦州市加利多润滑油脂有限公司“2.28”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故，并存在故意瞒报行为。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、事故单位名称：锦州市加利多润滑油脂有限公司

2、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

3、单位概况：锦州市加利多润滑油脂有限公司位于太和区大薛街道三屯工业区，法定代表人：李国学，成立于2002年，核准于2015年，注册资本人民币伍拾万元整。企业员工：7-8人，经营范围：润滑油、润滑油添加剂、润滑脂加工；防冻液制造；机械加工；铆焊加工。

4、事故发生时间：2019年2月28日13时30分

5、事故发生地点：锦州市加利多润滑油脂有限公司

6、事故类别：车辆伤害

7、事故性质：责任事故

8、直接经济损失：50万元

9、死者自然情况

事故发生地点情况：

事故地点为：锦州市加利多润滑油脂有限公司厂区院内4号、5号油罐处。

二、事故经过

该事故情况为：2019年2月28日刚刚入职锦州市加利多润滑油脂有限公司3天的死者赵文军，因4、5号油罐中间上午刚焊了一根出油管，油管上拴了一根绳子，他准备开走装有两个油桶的叉车，看有绳子在油管上拴着，所以上去解，当时因准备开走叉车，忘记熄火，下来时踩上了操控手柄，被叉车臂夹了一下。事发后，赵文军向工友呼救，经何魁勇和现场工友救起后，由杨海涛将赵文军用车送到锦州医科大学附属第一医院救治。赵文军于3月13日因救治无效死亡。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

死者赵文军安全意识淡薄，在不具备特种设备操作资格和能力的情况下，操作厂内叉车，违章操作，是导致这起事故的主要原因。

（二）间接原因

锦州市加利多润滑油脂有限公司未按规定履行企业的安全生产主体责任，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未能建立、健全本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程。企业负责人疏于管理，未能履行主要负责人的法定职责。

锦州市加利多润滑油脂有限公司未对企业生产过程中存在的隐患开展检查工作，未能及时消除生产安全事故隐患；未能制定本单位的安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行培训教育，致使员工未经培训直接上岗，企业及工人安全意识淡薄。

锦州市加利多润滑油脂有限公司未开展较大危险因素辨识，未设立较大危险因素公示板，未能及时告知从业人员危险有害因素及防控措施。从业人员对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章作业可能带来的严重后果认识不足。

锦州市加利多润滑油脂有限公司对特种作业管理混乱，未建立特种设备管理制度，特种设备操作人员审核不严，在不确定死者赵文军是否具有特种设备操作资质和能力的情况下，未经培训与考核，直接让死者从事特种车辆的操作，是导致这起事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，锦州市加利多润滑油脂有限公司“2.28”车辆伤害事故是一起瞒报生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理意见

1、锦州市加利多润滑油脂有限公司主要负责人李笑一，在企业的安全生产中管理不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未依法履行主要负责人的法定职责，未建立健全安全生产责任制及各项规章制度及操作规程。在该起事故中负有领导责任；尤其是发生事故后未能及时上报有关部门，企图逃避事故调查处理，属于典型的事故瞒报行为。

2、锦州市加利多润滑油脂有限公司现场管理人杨海涛，不具备安全管理的相关资质，未参加过任何安全生产方面的培训和教育，招聘特种作业人员未严格审查其是否具备相应的资质和能力。安全意识淡薄，不能胜任现场管理工作。

3、锦州市加利多润滑油脂有限公司的杨海涛不具备管理能力，建议给予辞退。

4、建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对锦州市加利多润滑油脂有限公司瞒报生产安全事故行为给予一百万元的行政处罚。

5、建议依据《安全生产法》第一百零九条规定，对锦州市加利多润滑油脂有限公司发生一起一般生产安全事故的行为给予三十万元的行政处罚。

6、建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对锦州市加利多润滑油脂有限公司主要负责人李笑一给予上一年收入的100%的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

锦州市加利多润滑油脂有限公司要认真吸取事故教训，落实“安全第一，预防为主，综合治理”的工作方针，增强企业的安全意识，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，确保安全生产。并着力做好以下几项工作：

1、锦州市加利多润滑油脂有限公司要加强安全管理，建立健全安全生产责任制和各项规章制度及操作规程，落实监管责任，提高全员的安全责任意识，把安全生产主体责任落实到位。全面开展从业人员的教育培训，注重培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力；严格执行企业的规章制度及操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为。

2、锦州市加利多润滑油脂有限公司要全面开展隐患排查及治理工作，落实“四个清单”管理制度，实现隐患整改的闭环管理。

3、锦州市加利多润滑油脂有限公司要开展较大危险因素辨识工作，并在排查出的具有较大危险因素的生产场所、设施、设备并在上面设置明显的安全警示标志。进行风险公示及告知。

4、锦州加利多润滑油脂有限公司要加强对特种设备的管理，建立特种设备档案，对从事特种作业人员的资质及能力严格审查，在确保安全的前提下开展生产工作。

5、针对企业排查出的安全隐患制定整改方案，落实整改措施，并将整改方案和落实情况上报至区安委会办公室。