2017年9月9日17时20分许,在C136农村公路提质改造工程施工现场,驾驶人丁加斌驾驶悬挂湘AZ0514号重型自卸货车在湘西土家族苗族自治州泸溪县合水镇横坡村村道路段倒车过程中与其后方驾驶人段吉耀驾驶的湘N758P3号两轮摩托车发生碰撞事故,造成3人当场死亡、1人受伤,直接经济损失人民币200余万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的相关规定以及《关于采取坚决措施强化各行业安全监管工作建议函》(湘安办函〔2017〕68号),经怀化市人民政府批准,成立了麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆倒车伤害事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组组长由市安监局总工程师向德祖担任,市安监局、市监察局、市公安局、市公安局交警支队、市交通运输局、市总工会、麻阳县人民政府相关人员为成员,并邀请市人民检察院派员参加,依法开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
(一)事故责任单位情况
长沙方达交通设施工程有限公司。该公司成立于2002年6月11日,法定代表人:肖艳,公司类型:有限责任公司,注册资本:3020万元人民币整,统一社会信用代码:91430100738984616Y,营业期限:2002年6月11日至2052年6月10日,经营范围:城市及道路照明工程施工;交通设施工程施工;护栏安装;公路标志安装;交通设施安装;通信线路和设备的安装;城市道路养护;路牌、路标、广告牌安装施工;交通标志施工;各种交通信号灯及系统安装;监控系统的设计、安装;送变电工程专业承包;工程环保设施施工;市政公用工程施工;城市桥梁养护;房屋建筑工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2016年10月31日取得了长沙市住房和城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书,证书编号:D343018078,有效期至2021年2月16日,公路路基工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路施工工程总承包叁级。2016年6月19日取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,有效期三年,自2016年6月19日至2019年6月18日止。住所:长沙市雨花区韶山南路73号商住楼湖南路桥大厦B座1607房。
2017年6月初,吴正平带领相关实施人员进入麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段现场进行施工作业,后被泸溪县合水镇横坡村村民阻止施工,并要求赔偿土地使用费和青苗损失,经麻阳县高村镇政府与泸溪县合水镇政府共同协调,吴正平与横坡村村民达成协议,共计赔偿7000余元。2017年7月25日,吴正平与高村镇富田坳村村委会签订富田坳村公路扩建承包合同,并约定:总长4公里,工程造价以交通局核算为准,由吴正平施工队负责施工;在施工过程中安全责任由施工方全部负责。2017年8月14日长沙方达交通设施工程有限公司向湖南天润招标咨询有限公司提交了谈判响应声明,接受麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段的竞争性谈判文件的全部内容,并提交了项目关键岗位人员邓海、杨建明、邹娟没有担任任何在施工建设工程的职务。同日,出具了法定代表人身份证明和授权委托书,经授权由吴正平参加谈判,有效期限60天。8月15日交纳了2万元保证金。2017年8月28日取得了中标通知书(招标编号:TRZB-17669),中标报价1852954元。事故发生前未依法取得施工许可。
(二)事故车辆情况
1、悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车,经湖南省车辆号牌制作中心辨认该车号牌为假牌。经核查肇事重型自卸货车为红岩牌黄色重型自卸货车,发动机号:1507L304169,车架号:LZFH16M407D031829,通过全国机动车信息资源库比对,该车实际为渝BD6812号重型自卸货车,车辆所有人:重庆公路运输(集团)有限公司长寿分公司,地址:重庆市长寿区凤城街道金山街17号,发证机关:重庆市公安局交通管理局车辆管理所,初次登记日期为2009年12月10日,机动车处于注销状态。该车为丁加斌于2016年底花5万元购买,购买时无任何车辆手续。2017年8月31日丁加斌驾驶该肇事车辆进入麻阳县境内后一直停放在县城一处施工工地,2017年9月9日驾驶该肇事车辆进入C136农村公路提质改造工程施工现场。
2、湘N758P3号两轮摩托车,发动机号:YM043622,车架号:LC6PCJ5R6E0008416,初次登记日期:2015年02月04日,检验有效期止:2019年02月28日,保险终止日期:2018年08月09日,核定载人数为2人,车辆所有人:段吉耀,住湖南省麻阳苗族自治县栗坪乡坡顶田村四组,该车处于状态正常。
(三)驾驶人情况
1、丁加斌,男,1971年11月12日出生,系悬挂湘AZ0514牌号的重型自卸货车驾驶人,住湖南省隆回县山界回族乡罗白村1组31号,持“B2”型机动车驾驶证,初次领证日期:2007年1月16日,驾驶证状态正常。事发前系该工程土石方承包人刘庆隆请来在C136农村公路提质改造工程中从事渣土运输工作,进场运输渣土仅两个多小时(仅完成一车渣土运输)。经鉴定排除驾驶人酒驾。
2、段吉耀,男,1990年11月5日出生,系湘N758P3号两轮摩托车驾驶人,住湖南省麻阳苗族自治县高村镇坡顶田村四组,持“B2D”型机动车驾驶证,初次领证日期:2010年04月27日,驾驶证状态正常,事故中当场死亡。事发前驾驶湘N758P3号两轮摩托车由麻阳县城返回高村镇坡顶田村四组。经调查驾驶人段吉耀事发前未发现饮酒嫌疑且法医到达现场后由于死亡时间超过一个小时,无法提取血液。
(四)事发路段及现场状况
经现场勘测并调查核实,C136农村公路提质改造工程为麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段,该工程项目业主单位是麻阳县高村镇富田坳村村民委员会,基本情况如下:
1、事故路段情况:C136农村公路提质改造工程全长3.7公里,其中泸溪县合水镇横坡村境内施工路段长1030米,麻阳县高村镇富田坳村境内施工路段长2670米。2017年6月由吴正平承包开始施工,后因施工路段属于湘西土家族苗族自治州泸溪县合水镇横坡村,该村村民以路面施工造成村民损失为由中断其施工,经协调后恢复施工。2017年7月25日,吴正平与麻阳苗族自治县栗坪乡富田坳村签订书面施工承包合同并于当日口头协议将该工程土方转包给刘庆隆,每公里2万元。刘庆隆拿到转包工程后继续开始土方施工,2017年9月9日通知丁加斌驾驶运输车辆进入施工现场装运土石方。
中心现场位于C136农村公路提质改造工程施工工地泸溪县合水镇横坡村境内,往西230米为施工路段与梅合县道交界处,往东南280米处为土石卸载位置,再往东520米进入泸溪县合水镇横坡村与麻阳县高村镇富田坳村(原栗坪乡坡顶田村)交界地。中心现场位于村道扩建施工工地的原公路路基上,西侧紧靠山坡,东侧紧靠农田,农田东侧为“冬瓜坳”山坡。现场原有宽3.5米的村级水泥硬化路面,紧靠道路西侧有宽1.4米的扩宽泥石坑。(详见现场方位比例图)
2、车辆位置:由梅合县道进入100米的分叉路段前道路旁边停放有一辆挖土机。在中心现场3.5米水泥路面上有一辆黄色前四后八轮货车,挂有湘AZ0514的黄色车牌,车头朝南,车尾朝北,该货车车头下压着一辆红黑色男式摩托车,摩托车牌号为湘N758P3,摩托车严重变形,车头朝西,车尾朝东呈左侧倒状。
3、痕迹散落物:湘N758P3号摩托车正前方地面上有一排与道路平行的擦划痕迹,该痕迹最长处为215厘米。挂有湘AZ0514的货车右前轮和左后轮上均有血迹,车尾底下中部发现有一连接左右后轮的半圆形突起机器部件(后牙包),在该部件最低端有一段21厘米长的擦划痕迹,同时该位置发现一段红黄色塑料空管子被挤压断裂,货车车头下的地面上有一段长19厘米的颜色接近的塑料空管子,其中一段被挤压断裂。男性尸体头部西侧地面上有脑组织和血迹,血迹最长处有1米,最宽处有0.5米。女性尸体头部旁边地面上有少量血迹,东侧地面上的中部散落有被挤压变形的奶粉罐及塑料袋装着的随身物品等。女婴南侧地面上散落有红色塑料碎片和黑色摩托车反光镜。
4、尸体位置:湘N758P3号摩托车南侧靠西路面上有一男一女两具尸体,男性尸体靠西,头朝南,脚朝北趴卧状,该尸体上身着白色T恤,下身穿七分蓝色牛仔裤,未穿鞋,该男性尸体头部明显被挤压变形,脸朝西侧;女性尸体紧靠男性尸体东侧,头朝北脚朝南,上身着黄色T恤,下身穿短牛仔裤,面向东侧呈侧卧状,头部明显被挤压变形;女性尸体东侧0.7米处有一婴儿横卧在马路上,头朝西北,脚朝东南,脸朝东北呈侧卧状,穿白色婴儿服,该婴儿为女婴。
5、事故路段交通标志情况:施工现场路段安全距离范围内未发现有任何警示牌,梅合县道与横坡村道交汇处东南侧有一木质亭子,该亭子写有“麻阳交叉处招呼站”字样,在该亭子南侧有一警示牌,写有“施工路段车辆慢行”字样。
(五)检验鉴定情况
麻阳县公安局法医对三名死者尸体进行了检验鉴定,湖南明鉴司法鉴定所对事故车辆技术状况进行了检验鉴定,检验鉴定结论:
1、死者段吉耀、谭凤莲、段米乐三人均系钝性外力致伤头部导致重度颅脑损伤死亡。
2、悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车为注销报废车辆。湖南明鉴司法鉴定所对事故车辆技术状况进行检验,检验鉴定结论:悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车,转向系正常。经动态实验,制动距离在正常范围之内,轮胎均能正常抱死,但车辆制动管路及分泵漏气,在长时间或连续多次制动时存在气压不足的安全隐患,不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。灯光信号、行驶系、反光标识、后防护栏、车外后视镜及前下视镜均不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。
3、湘N758P3号普通二轮摩托车,制动系、转向系、灯光信号、喇叭除事故受损部位外,均符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。
(六)事发当天气象情况
事发当天为晴天,能见度较好。
(七)政府及相关部门履职情况
1、麻阳县政府履职情况
麻阳县政府按规定每一季度召开了安全生产工作例会,两次政府常务会议研究安全生产工作,并就上级的工作部署召开了相关会议传达精神,制定印发了相关文件。其中,2017年7月6日印发了《麻阳苗族自治县安全生产大检查工作方案》(麻安委〔2017〕18号);2017年7月6日印发了《麻阳苗族自治县事故隐患治理“一单四制”制度贯彻落实工作实施方案》(麻安委〔2017〕17号);2017年8月31日,召开全县安全生产工作会议,但就相关文件落实情况的通报少,跟踪督促相关部门落实安全监管责任不到位。
2、麻阳县公安局交通警察大队履职情况
麻阳县公安局交通警察大队根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求,但在麻阳县安全生产大检查期间,未排查出事故隐患,台帐中未对C136农村公路路面因施工造成行车安全的事故隐患进行登记,安全检查存在漏洞。
3、麻阳县交通运输局履职情况
麻阳县交通运输局根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求。其中,2017年5月23日印发了《交通运输系统安全生产事故应急预案》(麻交字〔2017〕48号)和《关于调整麻阳苗族自治县领导干部带队检查安全生产工作安排的通知》(麻交字〔2017〕30号),规定由莫百云带队检查农村公路建设和兰长公路建设,每年12次,至事故发生前,未开展一次带队检查;事故发生后,纪检组长莫百云未按局长指示第一时间赶赴事故现场了解事故情况、开展应急救援和报送事故信息。
2017年7月27日麻阳县交通运输局在未取得富田坳村委托授权的情况下申报高村镇富田坳村农村公路提质改造工程项目政府采购。2017年7月31日确定了采购计划,编号为:麻财采计〔2017〕200109。2017年8月8日申请专家向贤忠、周奕成为评审组成员,确定项目名称为麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段。2017年8月16日向贤忠、周奕成、张长金出具了政府采购评审专家承诺书。2017年8月16日开标记录均无异议,资格性检查表均为合格,响应文件符合性审查表均为合格。湖南锦翔建设工程有限公司在2017年8月16日的最后报价为1854629元;长沙方达交通设施工程有限公司在2017年8月14日的最后报价为1852954元;湖南鲁班神工住宅工业集团有限公司在2017年8月16日的最后报价为1853984元。2017年8月18日发布成交公告,该项目由长沙方达交通设施工程有限公司承包,公告期限为1个工作日,规定自公告发布之日起7个工作日内,参与采购活动的供应商认为采购过程和成交结果使自己权益受到损害的,可以以书面形式向采购人或采购代理机构提出质疑。2017年8月25日在高村镇召开会议,宣布中标单位并要求乡镇、村做好相关协助工作。
4、麻阳县高村镇政府履职情况
C136农村公路提质改造工程,麻阳县高村镇政府根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求,每季度召开了安全生产工作例会。其中,2017年4月29日依据市安委会下发的《关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》(怀安委〔2016〕22号)制定了《高村镇开展安全生产大排查大管控大整治专项行动工作方案》(高政发〔2017〕14号)。2017年5月6日下发了《关于调整高村镇安全生产委员会和高村镇安全生产领导小组的通知》;2017年7月7日召开专题会议研究安全生产工相关事项,要求对道路交通、烟花爆竹重点行业专项整治;2017年8月2日印发了《关于成立农村道路交通安全劝导站的通知》。高村镇政府于2016年8月和2017年9月份分别开展了一次“两实信息”采集工作(即农村实有车辆、实有驾驶人),事故发生前对事故摩托车牌号为湘N758P3已进行了信息登记。
5、麻阳县高村镇富田坳村村支两委履职情况
2017年6月初富田坳村村支两委已得知吴正平带领相关人员在泸溪县合镇横坡村道上进行升级改造施工,施工后被泸溪县合水镇横坡村的村民到现场阻工,要求施工方赔偿土地使用费和青苗损失,停工后吴正平和刘伟、杨秀多次请求富田坳村主任满家园和村支书胡百兰帮助出面协调,后富田坳村主任满家园和村支书胡百兰与横坡村支书、村主任及合水镇政府进行协调未果,便向驻村扶贫工作队的王孔全、罗建友和高村镇政府郑祖俭专职副书记汇报请求协调相关事宜。高村镇党委专职副书记郑祖俭带领导相关人员前往泸溪县合水镇与泸溪县合水镇镇长就村民阻工赔偿事宜进行协调,合水镇政府安排综治办、司法所负责具体协调事宜,最终横坡村22户村民与施工方达成协议,由包工头吴正平向合水镇横坡村22户村民补偿7000余元的青苗损失费和土地使用费。2017年7月10日,富田坳村召开了专题会议商议村道扩建事宜,在村道升级改造过程中所涉占地、协调处理纠纷、安全等方面事宜由满家园全权负责,莫开球、段周坡、段绍伟、莫兆坤负责工程监督。2017年7月25日,吴正平与高村镇富田坳村村委会签订富田坳村公路扩建承包合同,并约定:在施工过程中安全责任由施工方全部负责。富田坳村分别于2016年8月、2017年9月进行了两次“两实”信息采集,事发前已将牌号为湘N758P3事故摩托车信息进行了采集,并上报高村镇政府。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2017年9月9日中午12时许,刘庆隆电话通知丁加斌开车前往C136农村公路提质改造工程工地去拉土石方,丁加斌驾驶悬挂湘AZ0514号牌的重型自卸货车于当天下午3时许抵达施工现场装运土石方。在装运了第一车土石方并卸在前方280米的倒料场后,采取倒车的方式返回挖土机处准备装运第二车土石方,在3.5米水泥有效路面上倒车过程中,因违背安全操作规程、疏忽大意,将停驶在其车辆后方的段吉耀驾驶的湘N758P3号两轮摩托车撞到并碾压,造成两轮摩托车驾驶人段吉耀及其乘车人谭凤莲、段米乐3人当场死亡,乘车人段怡薪1人受伤。
(二)应急救援及善后处理情况
事故发生后,麻阳县人民政府立即启动应急预案,县委书记李卫林第一时间安排公安、交警大队和相关部门负责人赶到现场进行稳控处置,及时将伤者段怡薪送往县人民医院治疗。麻阳县政府副县长郑紫庭连夜组织县交通、安监、公安、交警、卫计、应急办等部门和高村镇党委政府召开紧急会议,要求积极稳妥处理好善后事宜,对该起事故拿出问责处理意见。在外培训的麻阳县政府县长李仕忠也在第一时间打电话询问,严格工作要求。9月9日晚,市安监局副局长粟礼同、市交通局副局长杨长青、市交警支队副政委李远国以及泸溪县交警大队等单位领导及时参与事故现场处理。根据县委书记李卫林、县政府县长李仕忠的安排,县政府常务副县长廖园熙、副县长郑紫庭、县政府副县长兼县公安局局长刘军等县领导召集县政府办、交通、安监、公安、交警、卫计、监察和高村镇等单位负责人召开专题会议,成立“9·9”事故处理领导小组,廖园熙同志任组长,郑紫庭、刘军同志任副组长,下设事故善后组、稳控组、调查组、医疗救护组、协调组等5个工作小组,处理相关事宜。9月11日凌晨,与死者家属谈妥事故善后事宜,3名死者已于9月13日凌晨下葬,伤者转往怀化市人民医院住院治疗,目前伤势已明显好转;动员了相关责任人筹集赔偿款22万元,善后事宜已处理完毕。
三、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
丁加斌驾驶的车辆无倒车灯、前下视镜镜片缺失及后视镜镜片破裂倒车时未查明车后情况,盲目倒车。
(二)事故间接原因
1、长沙方达交通设施工程有限公司落实安全生产主体责任不到位。长沙方达交通设施工程有限公司委托吴正平参加麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段竞争性谈判,中标后未开展相关安全管理,仅只是将相关资质借给吴正平参加竞争性谈判,对事故发生负有责任,是事故责任单位。
2、麻阳县高村镇富田坳村村支两委安全管理不到位。富田坳村村支两委发现吴正平带领施工人员进行非法施工后,不但未及时制止并上报相关主管部门依法处理,还积极参与协调吴正平等人与泸溪县合水镇横坡村村民之间占地使用赔偿纠纷,并请求高村镇政府协调处理。
3、麻阳县高村镇政府安全管理落实不到位。高村镇政府得知吴正平带领施工人员进行非法施工后,未审查吴正平相关的施工资质,未向交通运输主管部门通报相关情况,并进一步核实,仅根据富田坳村村支两委的请求就与泸溪县合水镇进行协调,最终由吴正平向横坡村村民赔偿7000余元;麻阳县高村镇政府未按要求落实农村道路交通“两实”信息采集一月一更新,并及时上报交管部门。
4、麻阳县公安局交通警察大队安全管理不到位。吴正平带领施工人员在C136农村公路进行非法施工后至事故发生时已历时3个多月,麻阳县公安局交通警察大队在安全生产大检查期间没有发现C136农村公路提质改造施工中存在没有实施封闭或半封闭施工,给车辆通行造成安全隐患,没有向相关部门通报事故隐患。
5、麻阳县交通运输局违规采购、安全管理不到位、事故信息报送不及时。事故发生后,麻阳县交通运输局未按规定上报事故信息并及时赶赴现场勘察事故情况;未严格落实“三个必须”原则,对吴正平带领施工人员在C136农村公路进行非法施工未进行监管;未依法取得富田坳村委托授权,违规定向采购。
6、麻阳县人民政府落实监管责任不到位。麻阳县人民政府在制定下发相关文件后,没有时及进行督促相关单位落实监管责任,没有及时汇总相关的信息、总结成效,并通报、问责相关单位及人员,未及时督促县交通运输局按规定上报事故信息。
调查认定,麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,对麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆伤害事故涉及的相关责任单位和责任人提出如下处理建议:
(一)免予追究责任人员
1、段吉耀,男,住湖南省麻阳苗族自治县高村镇坡顶田村四组,驾驶湘N758P3号两轮摩托车未戴安全头盔、超载且搭乘未满十二周岁的未成年人,对事故发生负有次要责任,鉴于在事故中当场死亡,免予追究责任。
(二)公安机关已立案侦查追究责任人员
2、丁加斌,男,住邵阳市隆回县山界回族乡罗白村1组,驾驶的车辆无倒车灯、前下视镜镜片缺失及后视镜镜片破裂倒车时未查明车后情况,盲目倒车,造成3人死亡、1人受伤,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
3、刘庆隆,男,住麻阳县高村镇尧里社区32号,从吴正平手中承包了麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段土方挖运及挖水沟作业,无任何施工资质,对施工作业安全管理粗放,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
4、吴正平,男,住湖南麻阳苗族自治县谭家寨乡竹子坳村二组,以长沙方达交通设施工程有限公司的名义承包了麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段,在中标前已进行了现场施工,并与高村镇富田坳村委会达成协议,承包了富田坳村公路扩建工程,安全管理不落实,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
(三)建议给予党纪政纪处分人员
5、满家元,男,麻阳县高村镇富田坳村村主任,住麻阳县高村镇富田坳村九组。其在得知吴正平带队在C136农村公路进行施工时,未认真核实其施工资质,帮助吴正平协调施工过程中与泸溪县合水镇横坡村村民的纠纷,且在工程项目尚未完成招标前擅自与吴正平签订施工承包合同,对施工过程中无安全管理员、无防护措施、无安全警示标志等施工安全隐患未引起重视,未及时向有关部门报告,对事故发生负有监管责任,情节较重,建议按照程序免去其村委会主任职务。
6、胡百兰,女,麻阳县高村镇富田坳村党支部书记,住麻阳县高村镇富田坳村三组。其在得知吴正平带领相关人员对麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段进行非法施工时,不但没有及时制止并上报相关部门依法处理,参与协调吴正平等人施工与泸溪县合水镇横坡村村民之间发生的纠纷,并参与请求高村镇政府与泸溪县合水镇政府进行协调,在工程项目采购中标前与吴正平签订施工承包合同,工作失职,对事故发生负有直接监管责任,建议给予党内警告处分。
7、段少华,男,麻阳县高村镇人民政府工作人员,驻高村镇富田坳村干部。上任后没有积极主动了解驻村情况,没有及时督促村支两委上报事故隐患,工作失职,对事故发生负有监管责任,建议给予警告处分。
8、陈武水,男,麻阳县高村镇人民政府交管站站长。未认真督促施工人员加强安全管理,对非法施工行为未及时上报查处,工作失职,对事故发生负有直接监管责任,建议给予记过处分。
9、龙启武,男,高村镇副镇长,兼任镇安监站副站长,2017年9月1日调到大桥江乡任乡党委委员,并提名乡人大主席候选人。其在任高村镇副镇长、安监站副站长期间,对分管的交通、安全生产工作履职不到位,对辖区内存在非法施工问题失察,对施工现场存在未设置安全警示标志等安全隐患排查不到位,对事故发生不仅负有主要领导责任,同时负有直接监管责任,情节较重,建议给予行政记过处分。
10、熊继翔,男,高村镇副镇长,2017年9月1日起代管交通、安全生产、综治维稳。在代管交通、安全生产期间,未及时排查并消除事故隐患,对事故发生负有主要领导责任,鉴于其代管交通、安全生产工作时间短,建议对其予以诫勉谈话。
11、郑祖俭,男,麻阳县高村镇党委副书记,安监站站长。其作为联系交通、安全生产的镇领导,任安监站站长期间,在得知吴正平在辖区内施工后未予核实其施工资质,未将其施工情况通报相关主管部门,协调吴正平施工过程中与泸溪县合水镇横坡村村民的纠纷,致使吴正平非法施工行为得以持续,对施工现场存在安全隐患排查不到位,对事故发生不仅负有主要领导责任,同时负有直接监管责任,情节较重,建议给予党内严重警告处分。
12、刘恩晓,男,麻阳县高村镇党委副书记、镇长。高村镇安全生产领导小组组长,对本辖区内存在公路建设项目非法施工、施工现场安全隐患排查不到位等问题失察,对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。
13、舒采方,男,麻阳县高村镇党委书记。疏于管理,落实“党政同责、一岗双责”不到位,对下级单位、部门发现非法施工行为未及时依法处理问题失察;未严格督促镇政府落实“两实”信息一月一更新并报送交管部门,对事故发生负有重要领导责任,已免职,建议给予党内警告处分。
14、陈军茂,男,麻阳县公安局交警大队四中队队长。工作失职,在安全生产大检查期间没有发现C136农村公路提质改造施工中存在没有实施封闭或半封闭施工,给车辆通行造成安全隐患,没有向相关部门通报事故隐患,未按规定履行职责,对事故发生负有直接监管责任,建议给予行政记过处分。
15、龚勇,男,麻阳县公安局交警大队副队长,分管四中队。疏于管理,未按规定督促检查指导四中队履行职责,对四中队存在巡查事故隐患排查不到位等问题失察,对事故发生负有主要领导责任,已免职,建议给予行政警告处分。
16、张长金,男,麻阳县交通运输局农村公路建设工作站站长。其作为农村公路建设工作站站长,未履行对麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段日常监管,对吴正平带领相关人员提前进入施工标段进行非法施工监管不力,对事故发生负有直接监管责任,情节较重,建议给予党内严重警告、撤职处分,按助理级确定工资。
17、莫百云,男,麻阳县交通运输局党组成员、纪检组长。其在联系农村公路建设工作期间,未督促农村公路建设管理站履行职责,对吴正平带领相关人员提前进入施工标段进行非法施工监管不力;落实局里布置的领导带队检查安全生产工作不力,未对涉案农村公路建设项目开展安全生产检查,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、记大过处分。
18、曹华,男,麻阳县交通运输局党组书记、局长。疏于管理,事故发生后未按规定及时上报事故信息;对下级违规定向采购等问题失察;督促开展“打非治违”不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
19、郑紫庭,男,麻阳县人民政府党组成员、副县长。其作为麻阳县人民政府党组成员、副县长,在分管交通运输工作期间,未认真督促县交通运输局落实安全监管责任,对事故发生负有重要领导责任,建议对其予以诫勉谈话。
(四)建议给予行政处罚的单位
长沙方达交通设施工程有限公司,建议由怀化市安全生产监督管理局依法立案查处并实施安全生产领域失信行为联合惩戒。
(五)其他处理建议
建议责成麻阳县人民政府向怀化市人民政府作出深刻检查;责成高村镇党委、政府向麻阳县人民政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
为认真吸取麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆倒车伤害事故的深刻教训,切实依法履行安全生产主体责任、加强安全管理,及时排查和整改、消除生产安全事故隐患,防止类似事故发生。
1、加强道路交通安全监管。要加强“两实”信息采集工作,落实相关要求。“两实”信息采集工作是怀化市委、市政府关于加强农村道路交通安全工作的重大决策部署,是中共怀化市委办公室、怀化市人民政府办公室印发了《关于采取十条刚性措施加强农村道路交通安全工作的通知》(怀办发电〔2016〕61号)文件的重要组成部分,是“关口前移,重心下移”的重要工作部署,是从源头把控事故道路交通事故隐患,是加强道路交通安全监管重要的基础信息工作之一,各级各门必须不折不扣地落实好文件的各项重要举措。
2、要加强对路面车辆的监管,形成有力震慑作用。道路交通领域是事故多发的领域,要针对违法违规行为的特点,针对路面基础条件的状况,不断提升对路面车辆监管的能力,尤其是针对农村道路交通,要形成严厉打击车辆违法违规行为的高压态势,对违法违规行为形成有力震慑作用,杜绝类似事故的发生。
3、要加强对项目的监管,严格执法,落实“五个一批和四个一律”。要深刻吸取事故教训,在对非法施工行为进行严厉打击的同时,也不能忽视对在建项目的监管,要抓小抓细抓实,及时排查和消除事故隐患,严格按照规定建立“一单四制”,落实监管职责。
4、要坚持“三个必须”和“党政同责、一岗双责”。“三个必须”即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和“党政同责、一岗双责”,是安全生产工作基本原则。要进一步加强事故信息报送,严格按规定报送事故信息。
5、强化路面管控力度和交通安全教育。交警部门要加大警力投入路面执勤,科学调整交通管理执勤模式,提高路面出警率和民警管事率,对涉牌涉证、超员、超载等严重交通违法行为从严打击处理,加强对涉路施工的督促、指导。要着力提升广大人民群众的交通安全意识,交管部门、乡镇、村要利用多种形式加大宣传力度,落实宣传责任,积极向广大人民群众宣传交通安全法律、法规,以提高人民群众交通安全意识,增强自我保护意识。
2017年9月9日17时20分许,在C136农村公路提质改造工程施工现场,驾驶人丁加斌驾驶悬挂湘AZ0514号重型自卸货车在湘西土家族苗族自治州泸溪县合水镇横坡村村道路段倒车过程中与其后方驾驶人段吉耀驾驶的湘N758P3号两轮摩托车发生碰撞事故,造成3人当场死亡、1人受伤,直接经济损失人民币200余万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的相关规定以及《关于采取坚决措施强化各行业安全监管工作建议函》(湘安办函〔2017〕68号),经怀化市人民政府批准,成立了麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆倒车伤害事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组组长由市安监局总工程师向德祖担任,市安监局、市监察局、市公安局、市公安局交警支队、市交通运输局、市总工会、麻阳县人民政府相关人员为成员,并邀请市人民检察院派员参加,依法开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
(一)事故责任单位情况
长沙方达交通设施工程有限公司。该公司成立于2002年6月11日,法定代表人:肖艳,公司类型:有限责任公司,注册资本:3020万元人民币整,统一社会信用代码:91430100738984616Y,营业期限:2002年6月11日至2052年6月10日,经营范围:城市及道路照明工程施工;交通设施工程施工;护栏安装;公路标志安装;交通设施安装;通信线路和设备的安装;城市道路养护;路牌、路标、广告牌安装施工;交通标志施工;各种交通信号灯及系统安装;监控系统的设计、安装;送变电工程专业承包;工程环保设施施工;市政公用工程施工;城市桥梁养护;房屋建筑工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2016年10月31日取得了长沙市住房和城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书,证书编号:D343018078,有效期至2021年2月16日,公路路基工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路施工工程总承包叁级。2016年6月19日取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,有效期三年,自2016年6月19日至2019年6月18日止。住所:长沙市雨花区韶山南路73号商住楼湖南路桥大厦B座1607房。
2017年6月初,吴正平带领相关实施人员进入麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段现场进行施工作业,后被泸溪县合水镇横坡村村民阻止施工,并要求赔偿土地使用费和青苗损失,经麻阳县高村镇政府与泸溪县合水镇政府共同协调,吴正平与横坡村村民达成协议,共计赔偿7000余元。2017年7月25日,吴正平与高村镇富田坳村村委会签订富田坳村公路扩建承包合同,并约定:总长4公里,工程造价以交通局核算为准,由吴正平施工队负责施工;在施工过程中安全责任由施工方全部负责。2017年8月14日长沙方达交通设施工程有限公司向湖南天润招标咨询有限公司提交了谈判响应声明,接受麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段的竞争性谈判文件的全部内容,并提交了项目关键岗位人员邓海、杨建明、邹娟没有担任任何在施工建设工程的职务。同日,出具了法定代表人身份证明和授权委托书,经授权由吴正平参加谈判,有效期限60天。8月15日交纳了2万元保证金。2017年8月28日取得了中标通知书(招标编号:TRZB-17669),中标报价1852954元。事故发生前未依法取得施工许可。
(二)事故车辆情况
1、悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车,经湖南省车辆号牌制作中心辨认该车号牌为假牌。经核查肇事重型自卸货车为红岩牌黄色重型自卸货车,发动机号:1507L304169,车架号:LZFH16M407D031829,通过全国机动车信息资源库比对,该车实际为渝BD6812号重型自卸货车,车辆所有人:重庆公路运输(集团)有限公司长寿分公司,地址:重庆市长寿区凤城街道金山街17号,发证机关:重庆市公安局交通管理局车辆管理所,初次登记日期为2009年12月10日,机动车处于注销状态。该车为丁加斌于2016年底花5万元购买,购买时无任何车辆手续。2017年8月31日丁加斌驾驶该肇事车辆进入麻阳县境内后一直停放在县城一处施工工地,2017年9月9日驾驶该肇事车辆进入C136农村公路提质改造工程施工现场。
2、湘N758P3号两轮摩托车,发动机号:YM043622,车架号:LC6PCJ5R6E0008416,初次登记日期:2015年02月04日,检验有效期止:2019年02月28日,保险终止日期:2018年08月09日,核定载人数为2人,车辆所有人:段吉耀,住湖南省麻阳苗族自治县栗坪乡坡顶田村四组,该车处于状态正常。
(三)驾驶人情况
1、丁加斌,男,1971年11月12日出生,系悬挂湘AZ0514牌号的重型自卸货车驾驶人,住湖南省隆回县山界回族乡罗白村1组31号,持“B2”型机动车驾驶证,初次领证日期:2007年1月16日,驾驶证状态正常。事发前系该工程土石方承包人刘庆隆请来在C136农村公路提质改造工程中从事渣土运输工作,进场运输渣土仅两个多小时(仅完成一车渣土运输)。经鉴定排除驾驶人酒驾。
2、段吉耀,男,1990年11月5日出生,系湘N758P3号两轮摩托车驾驶人,住湖南省麻阳苗族自治县高村镇坡顶田村四组,持“B2D”型机动车驾驶证,初次领证日期:2010年04月27日,驾驶证状态正常,事故中当场死亡。事发前驾驶湘N758P3号两轮摩托车由麻阳县城返回高村镇坡顶田村四组。经调查驾驶人段吉耀事发前未发现饮酒嫌疑且法医到达现场后由于死亡时间超过一个小时,无法提取血液。
(四)事发路段及现场状况
经现场勘测并调查核实,C136农村公路提质改造工程为麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段,该工程项目业主单位是麻阳县高村镇富田坳村村民委员会,基本情况如下:
1、事故路段情况:C136农村公路提质改造工程全长3.7公里,其中泸溪县合水镇横坡村境内施工路段长1030米,麻阳县高村镇富田坳村境内施工路段长2670米。2017年6月由吴正平承包开始施工,后因施工路段属于湘西土家族苗族自治州泸溪县合水镇横坡村,该村村民以路面施工造成村民损失为由中断其施工,经协调后恢复施工。2017年7月25日,吴正平与麻阳苗族自治县栗坪乡富田坳村签订书面施工承包合同并于当日口头协议将该工程土方转包给刘庆隆,每公里2万元。刘庆隆拿到转包工程后继续开始土方施工,2017年9月9日通知丁加斌驾驶运输车辆进入施工现场装运土石方。
中心现场位于C136农村公路提质改造工程施工工地泸溪县合水镇横坡村境内,往西230米为施工路段与梅合县道交界处,往东南280米处为土石卸载位置,再往东520米进入泸溪县合水镇横坡村与麻阳县高村镇富田坳村(原栗坪乡坡顶田村)交界地。中心现场位于村道扩建施工工地的原公路路基上,西侧紧靠山坡,东侧紧靠农田,农田东侧为“冬瓜坳”山坡。现场原有宽3.5米的村级水泥硬化路面,紧靠道路西侧有宽1.4米的扩宽泥石坑。(详见现场方位比例图)
2、车辆位置:由梅合县道进入100米的分叉路段前道路旁边停放有一辆挖土机。在中心现场3.5米水泥路面上有一辆黄色前四后八轮货车,挂有湘AZ0514的黄色车牌,车头朝南,车尾朝北,该货车车头下压着一辆红黑色男式摩托车,摩托车牌号为湘N758P3,摩托车严重变形,车头朝西,车尾朝东呈左侧倒状。
3、痕迹散落物:湘N758P3号摩托车正前方地面上有一排与道路平行的擦划痕迹,该痕迹最长处为215厘米。挂有湘AZ0514的货车右前轮和左后轮上均有血迹,车尾底下中部发现有一连接左右后轮的半圆形突起机器部件(后牙包),在该部件最低端有一段21厘米长的擦划痕迹,同时该位置发现一段红黄色塑料空管子被挤压断裂,货车车头下的地面上有一段长19厘米的颜色接近的塑料空管子,其中一段被挤压断裂。男性尸体头部西侧地面上有脑组织和血迹,血迹最长处有1米,最宽处有0.5米。女性尸体头部旁边地面上有少量血迹,东侧地面上的中部散落有被挤压变形的奶粉罐及塑料袋装着的随身物品等。女婴南侧地面上散落有红色塑料碎片和黑色摩托车反光镜。
4、尸体位置:湘N758P3号摩托车南侧靠西路面上有一男一女两具尸体,男性尸体靠西,头朝南,脚朝北趴卧状,该尸体上身着白色T恤,下身穿七分蓝色牛仔裤,未穿鞋,该男性尸体头部明显被挤压变形,脸朝西侧;女性尸体紧靠男性尸体东侧,头朝北脚朝南,上身着黄色T恤,下身穿短牛仔裤,面向东侧呈侧卧状,头部明显被挤压变形;女性尸体东侧0.7米处有一婴儿横卧在马路上,头朝西北,脚朝东南,脸朝东北呈侧卧状,穿白色婴儿服,该婴儿为女婴。
5、事故路段交通标志情况:施工现场路段安全距离范围内未发现有任何警示牌,梅合县道与横坡村道交汇处东南侧有一木质亭子,该亭子写有“麻阳交叉处招呼站”字样,在该亭子南侧有一警示牌,写有“施工路段车辆慢行”字样。
(五)检验鉴定情况
麻阳县公安局法医对三名死者尸体进行了检验鉴定,湖南明鉴司法鉴定所对事故车辆技术状况进行了检验鉴定,检验鉴定结论:
1、死者段吉耀、谭凤莲、段米乐三人均系钝性外力致伤头部导致重度颅脑损伤死亡。
2、悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车为注销报废车辆。湖南明鉴司法鉴定所对事故车辆技术状况进行检验,检验鉴定结论:悬挂号牌为湘AZ0514号的重型自卸货车,转向系正常。经动态实验,制动距离在正常范围之内,轮胎均能正常抱死,但车辆制动管路及分泵漏气,在长时间或连续多次制动时存在气压不足的安全隐患,不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。灯光信号、行驶系、反光标识、后防护栏、车外后视镜及前下视镜均不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。
3、湘N758P3号普通二轮摩托车,制动系、转向系、灯光信号、喇叭除事故受损部位外,均符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)。
(六)事发当天气象情况
事发当天为晴天,能见度较好。
(七)政府及相关部门履职情况
1、麻阳县政府履职情况
麻阳县政府按规定每一季度召开了安全生产工作例会,两次政府常务会议研究安全生产工作,并就上级的工作部署召开了相关会议传达精神,制定印发了相关文件。其中,2017年7月6日印发了《麻阳苗族自治县安全生产大检查工作方案》(麻安委〔2017〕18号);2017年7月6日印发了《麻阳苗族自治县事故隐患治理“一单四制”制度贯彻落实工作实施方案》(麻安委〔2017〕17号);2017年8月31日,召开全县安全生产工作会议,但就相关文件落实情况的通报少,跟踪督促相关部门落实安全监管责任不到位。
2、麻阳县公安局交通警察大队履职情况
麻阳县公安局交通警察大队根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求,但在麻阳县安全生产大检查期间,未排查出事故隐患,台帐中未对C136农村公路路面因施工造成行车安全的事故隐患进行登记,安全检查存在漏洞。
3、麻阳县交通运输局履职情况
麻阳县交通运输局根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求。其中,2017年5月23日印发了《交通运输系统安全生产事故应急预案》(麻交字〔2017〕48号)和《关于调整麻阳苗族自治县领导干部带队检查安全生产工作安排的通知》(麻交字〔2017〕30号),规定由莫百云带队检查农村公路建设和兰长公路建设,每年12次,至事故发生前,未开展一次带队检查;事故发生后,纪检组长莫百云未按局长指示第一时间赶赴事故现场了解事故情况、开展应急救援和报送事故信息。
2017年7月27日麻阳县交通运输局在未取得富田坳村委托授权的情况下申报高村镇富田坳村农村公路提质改造工程项目政府采购。2017年7月31日确定了采购计划,编号为:麻财采计〔2017〕200109。2017年8月8日申请专家向贤忠、周奕成为评审组成员,确定项目名称为麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段。2017年8月16日向贤忠、周奕成、张长金出具了政府采购评审专家承诺书。2017年8月16日开标记录均无异议,资格性检查表均为合格,响应文件符合性审查表均为合格。湖南锦翔建设工程有限公司在2017年8月16日的最后报价为1854629元;长沙方达交通设施工程有限公司在2017年8月14日的最后报价为1852954元;湖南鲁班神工住宅工业集团有限公司在2017年8月16日的最后报价为1853984元。2017年8月18日发布成交公告,该项目由长沙方达交通设施工程有限公司承包,公告期限为1个工作日,规定自公告发布之日起7个工作日内,参与采购活动的供应商认为采购过程和成交结果使自己权益受到损害的,可以以书面形式向采购人或采购代理机构提出质疑。2017年8月25日在高村镇召开会议,宣布中标单位并要求乡镇、村做好相关协助工作。
4、麻阳县高村镇政府履职情况
C136农村公路提质改造工程,麻阳县高村镇政府根据麻阳县委、县政府及上级机关的安排部署制定下发了相关文件,落实具体工作要求,每季度召开了安全生产工作例会。其中,2017年4月29日依据市安委会下发的《关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》(怀安委〔2016〕22号)制定了《高村镇开展安全生产大排查大管控大整治专项行动工作方案》(高政发〔2017〕14号)。2017年5月6日下发了《关于调整高村镇安全生产委员会和高村镇安全生产领导小组的通知》;2017年7月7日召开专题会议研究安全生产工相关事项,要求对道路交通、烟花爆竹重点行业专项整治;2017年8月2日印发了《关于成立农村道路交通安全劝导站的通知》。高村镇政府于2016年8月和2017年9月份分别开展了一次“两实信息”采集工作(即农村实有车辆、实有驾驶人),事故发生前对事故摩托车牌号为湘N758P3已进行了信息登记。
5、麻阳县高村镇富田坳村村支两委履职情况
2017年6月初富田坳村村支两委已得知吴正平带领相关人员在泸溪县合镇横坡村道上进行升级改造施工,施工后被泸溪县合水镇横坡村的村民到现场阻工,要求施工方赔偿土地使用费和青苗损失,停工后吴正平和刘伟、杨秀多次请求富田坳村主任满家园和村支书胡百兰帮助出面协调,后富田坳村主任满家园和村支书胡百兰与横坡村支书、村主任及合水镇政府进行协调未果,便向驻村扶贫工作队的王孔全、罗建友和高村镇政府郑祖俭专职副书记汇报请求协调相关事宜。高村镇党委专职副书记郑祖俭带领导相关人员前往泸溪县合水镇与泸溪县合水镇镇长就村民阻工赔偿事宜进行协调,合水镇政府安排综治办、司法所负责具体协调事宜,最终横坡村22户村民与施工方达成协议,由包工头吴正平向合水镇横坡村22户村民补偿7000余元的青苗损失费和土地使用费。2017年7月10日,富田坳村召开了专题会议商议村道扩建事宜,在村道升级改造过程中所涉占地、协调处理纠纷、安全等方面事宜由满家园全权负责,莫开球、段周坡、段绍伟、莫兆坤负责工程监督。2017年7月25日,吴正平与高村镇富田坳村村委会签订富田坳村公路扩建承包合同,并约定:在施工过程中安全责任由施工方全部负责。富田坳村分别于2016年8月、2017年9月进行了两次“两实”信息采集,事发前已将牌号为湘N758P3事故摩托车信息进行了采集,并上报高村镇政府。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2017年9月9日中午12时许,刘庆隆电话通知丁加斌开车前往C136农村公路提质改造工程工地去拉土石方,丁加斌驾驶悬挂湘AZ0514号牌的重型自卸货车于当天下午3时许抵达施工现场装运土石方。在装运了第一车土石方并卸在前方280米的倒料场后,采取倒车的方式返回挖土机处准备装运第二车土石方,在3.5米水泥有效路面上倒车过程中,因违背安全操作规程、疏忽大意,将停驶在其车辆后方的段吉耀驾驶的湘N758P3号两轮摩托车撞到并碾压,造成两轮摩托车驾驶人段吉耀及其乘车人谭凤莲、段米乐3人当场死亡,乘车人段怡薪1人受伤。
(二)应急救援及善后处理情况
事故发生后,麻阳县人民政府立即启动应急预案,县委书记李卫林第一时间安排公安、交警大队和相关部门负责人赶到现场进行稳控处置,及时将伤者段怡薪送往县人民医院治疗。麻阳县政府副县长郑紫庭连夜组织县交通、安监、公安、交警、卫计、应急办等部门和高村镇党委政府召开紧急会议,要求积极稳妥处理好善后事宜,对该起事故拿出问责处理意见。在外培训的麻阳县政府县长李仕忠也在第一时间打电话询问,严格工作要求。9月9日晚,市安监局副局长粟礼同、市交通局副局长杨长青、市交警支队副政委李远国以及泸溪县交警大队等单位领导及时参与事故现场处理。根据县委书记李卫林、县政府县长李仕忠的安排,县政府常务副县长廖园熙、副县长郑紫庭、县政府副县长兼县公安局局长刘军等县领导召集县政府办、交通、安监、公安、交警、卫计、监察和高村镇等单位负责人召开专题会议,成立“9·9”事故处理领导小组,廖园熙同志任组长,郑紫庭、刘军同志任副组长,下设事故善后组、稳控组、调查组、医疗救护组、协调组等5个工作小组,处理相关事宜。9月11日凌晨,与死者家属谈妥事故善后事宜,3名死者已于9月13日凌晨下葬,伤者转往怀化市人民医院住院治疗,目前伤势已明显好转;动员了相关责任人筹集赔偿款22万元,善后事宜已处理完毕。
三、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
丁加斌驾驶的车辆无倒车灯、前下视镜镜片缺失及后视镜镜片破裂倒车时未查明车后情况,盲目倒车。
(二)事故间接原因
1、长沙方达交通设施工程有限公司落实安全生产主体责任不到位。长沙方达交通设施工程有限公司委托吴正平参加麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段竞争性谈判,中标后未开展相关安全管理,仅只是将相关资质借给吴正平参加竞争性谈判,对事故发生负有责任,是事故责任单位。
2、麻阳县高村镇富田坳村村支两委安全管理不到位。富田坳村村支两委发现吴正平带领施工人员进行非法施工后,不但未及时制止并上报相关主管部门依法处理,还积极参与协调吴正平等人与泸溪县合水镇横坡村村民之间占地使用赔偿纠纷,并请求高村镇政府协调处理。
3、麻阳县高村镇政府安全管理落实不到位。高村镇政府得知吴正平带领施工人员进行非法施工后,未审查吴正平相关的施工资质,未向交通运输主管部门通报相关情况,并进一步核实,仅根据富田坳村村支两委的请求就与泸溪县合水镇进行协调,最终由吴正平向横坡村村民赔偿7000余元;麻阳县高村镇政府未按要求落实农村道路交通“两实”信息采集一月一更新,并及时上报交管部门。
4、麻阳县公安局交通警察大队安全管理不到位。吴正平带领施工人员在C136农村公路进行非法施工后至事故发生时已历时3个多月,麻阳县公安局交通警察大队在安全生产大检查期间没有发现C136农村公路提质改造施工中存在没有实施封闭或半封闭施工,给车辆通行造成安全隐患,没有向相关部门通报事故隐患。
5、麻阳县交通运输局违规采购、安全管理不到位、事故信息报送不及时。事故发生后,麻阳县交通运输局未按规定上报事故信息并及时赶赴现场勘察事故情况;未严格落实“三个必须”原则,对吴正平带领施工人员在C136农村公路进行非法施工未进行监管;未依法取得富田坳村委托授权,违规定向采购。
6、麻阳县人民政府落实监管责任不到位。麻阳县人民政府在制定下发相关文件后,没有时及进行督促相关单位落实监管责任,没有及时汇总相关的信息、总结成效,并通报、问责相关单位及人员,未及时督促县交通运输局按规定上报事故信息。
调查认定,麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,对麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆伤害事故涉及的相关责任单位和责任人提出如下处理建议:
(一)免予追究责任人员
1、段吉耀,男,住湖南省麻阳苗族自治县高村镇坡顶田村四组,驾驶湘N758P3号两轮摩托车未戴安全头盔、超载且搭乘未满十二周岁的未成年人,对事故发生负有次要责任,鉴于在事故中当场死亡,免予追究责任。
(二)公安机关已立案侦查追究责任人员
2、丁加斌,男,住邵阳市隆回县山界回族乡罗白村1组,驾驶的车辆无倒车灯、前下视镜镜片缺失及后视镜镜片破裂倒车时未查明车后情况,盲目倒车,造成3人死亡、1人受伤,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
3、刘庆隆,男,住麻阳县高村镇尧里社区32号,从吴正平手中承包了麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段土方挖运及挖水沟作业,无任何施工资质,对施工作业安全管理粗放,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
4、吴正平,男,住湖南麻阳苗族自治县谭家寨乡竹子坳村二组,以长沙方达交通设施工程有限公司的名义承包了麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段,在中标前已进行了现场施工,并与高村镇富田坳村委会达成协议,承包了富田坳村公路扩建工程,安全管理不落实,对事故发生负有主要责任,现已被公安机关刑事拘留。
(三)建议给予党纪政纪处分人员
5、满家元,男,麻阳县高村镇富田坳村村主任,住麻阳县高村镇富田坳村九组。其在得知吴正平带队在C136农村公路进行施工时,未认真核实其施工资质,帮助吴正平协调施工过程中与泸溪县合水镇横坡村村民的纠纷,且在工程项目尚未完成招标前擅自与吴正平签订施工承包合同,对施工过程中无安全管理员、无防护措施、无安全警示标志等施工安全隐患未引起重视,未及时向有关部门报告,对事故发生负有监管责任,情节较重,建议按照程序免去其村委会主任职务。
6、胡百兰,女,麻阳县高村镇富田坳村党支部书记,住麻阳县高村镇富田坳村三组。其在得知吴正平带领相关人员对麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段进行非法施工时,不但没有及时制止并上报相关部门依法处理,参与协调吴正平等人施工与泸溪县合水镇横坡村村民之间发生的纠纷,并参与请求高村镇政府与泸溪县合水镇政府进行协调,在工程项目采购中标前与吴正平签订施工承包合同,工作失职,对事故发生负有直接监管责任,建议给予党内警告处分。
7、段少华,男,麻阳县高村镇人民政府工作人员,驻高村镇富田坳村干部。上任后没有积极主动了解驻村情况,没有及时督促村支两委上报事故隐患,工作失职,对事故发生负有监管责任,建议给予警告处分。
8、陈武水,男,麻阳县高村镇人民政府交管站站长。未认真督促施工人员加强安全管理,对非法施工行为未及时上报查处,工作失职,对事故发生负有直接监管责任,建议给予记过处分。
9、龙启武,男,高村镇副镇长,兼任镇安监站副站长,2017年9月1日调到大桥江乡任乡党委委员,并提名乡人大主席候选人。其在任高村镇副镇长、安监站副站长期间,对分管的交通、安全生产工作履职不到位,对辖区内存在非法施工问题失察,对施工现场存在未设置安全警示标志等安全隐患排查不到位,对事故发生不仅负有主要领导责任,同时负有直接监管责任,情节较重,建议给予行政记过处分。
10、熊继翔,男,高村镇副镇长,2017年9月1日起代管交通、安全生产、综治维稳。在代管交通、安全生产期间,未及时排查并消除事故隐患,对事故发生负有主要领导责任,鉴于其代管交通、安全生产工作时间短,建议对其予以诫勉谈话。
11、郑祖俭,男,麻阳县高村镇党委副书记,安监站站长。其作为联系交通、安全生产的镇领导,任安监站站长期间,在得知吴正平在辖区内施工后未予核实其施工资质,未将其施工情况通报相关主管部门,协调吴正平施工过程中与泸溪县合水镇横坡村村民的纠纷,致使吴正平非法施工行为得以持续,对施工现场存在安全隐患排查不到位,对事故发生不仅负有主要领导责任,同时负有直接监管责任,情节较重,建议给予党内严重警告处分。
12、刘恩晓,男,麻阳县高村镇党委副书记、镇长。高村镇安全生产领导小组组长,对本辖区内存在公路建设项目非法施工、施工现场安全隐患排查不到位等问题失察,对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。
13、舒采方,男,麻阳县高村镇党委书记。疏于管理,落实“党政同责、一岗双责”不到位,对下级单位、部门发现非法施工行为未及时依法处理问题失察;未严格督促镇政府落实“两实”信息一月一更新并报送交管部门,对事故发生负有重要领导责任,已免职,建议给予党内警告处分。
14、陈军茂,男,麻阳县公安局交警大队四中队队长。工作失职,在安全生产大检查期间没有发现C136农村公路提质改造施工中存在没有实施封闭或半封闭施工,给车辆通行造成安全隐患,没有向相关部门通报事故隐患,未按规定履行职责,对事故发生负有直接监管责任,建议给予行政记过处分。
15、龚勇,男,麻阳县公安局交警大队副队长,分管四中队。疏于管理,未按规定督促检查指导四中队履行职责,对四中队存在巡查事故隐患排查不到位等问题失察,对事故发生负有主要领导责任,已免职,建议给予行政警告处分。
16、张长金,男,麻阳县交通运输局农村公路建设工作站站长。其作为农村公路建设工作站站长,未履行对麻阳县2017年农村公路提质改造工程A5标段日常监管,对吴正平带领相关人员提前进入施工标段进行非法施工监管不力,对事故发生负有直接监管责任,情节较重,建议给予党内严重警告、撤职处分,按助理级确定工资。
17、莫百云,男,麻阳县交通运输局党组成员、纪检组长。其在联系农村公路建设工作期间,未督促农村公路建设管理站履行职责,对吴正平带领相关人员提前进入施工标段进行非法施工监管不力;落实局里布置的领导带队检查安全生产工作不力,未对涉案农村公路建设项目开展安全生产检查,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、记大过处分。
18、曹华,男,麻阳县交通运输局党组书记、局长。疏于管理,事故发生后未按规定及时上报事故信息;对下级违规定向采购等问题失察;督促开展“打非治违”不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
19、郑紫庭,男,麻阳县人民政府党组成员、副县长。其作为麻阳县人民政府党组成员、副县长,在分管交通运输工作期间,未认真督促县交通运输局落实安全监管责任,对事故发生负有重要领导责任,建议对其予以诫勉谈话。
(四)建议给予行政处罚的单位
长沙方达交通设施工程有限公司,建议由怀化市安全生产监督管理局依法立案查处并实施安全生产领域失信行为联合惩戒。
(五)其他处理建议
建议责成麻阳县人民政府向怀化市人民政府作出深刻检查;责成高村镇党委、政府向麻阳县人民政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
为认真吸取麻阳县高村镇“9·9”较大道路施工车辆倒车伤害事故的深刻教训,切实依法履行安全生产主体责任、加强安全管理,及时排查和整改、消除生产安全事故隐患,防止类似事故发生。
1、加强道路交通安全监管。要加强“两实”信息采集工作,落实相关要求。“两实”信息采集工作是怀化市委、市政府关于加强农村道路交通安全工作的重大决策部署,是中共怀化市委办公室、怀化市人民政府办公室印发了《关于采取十条刚性措施加强农村道路交通安全工作的通知》(怀办发电〔2016〕61号)文件的重要组成部分,是“关口前移,重心下移”的重要工作部署,是从源头把控事故道路交通事故隐患,是加强道路交通安全监管重要的基础信息工作之一,各级各门必须不折不扣地落实好文件的各项重要举措。
2、要加强对路面车辆的监管,形成有力震慑作用。道路交通领域是事故多发的领域,要针对违法违规行为的特点,针对路面基础条件的状况,不断提升对路面车辆监管的能力,尤其是针对农村道路交通,要形成严厉打击车辆违法违规行为的高压态势,对违法违规行为形成有力震慑作用,杜绝类似事故的发生。
3、要加强对项目的监管,严格执法,落实“五个一批和四个一律”。要深刻吸取事故教训,在对非法施工行为进行严厉打击的同时,也不能忽视对在建项目的监管,要抓小抓细抓实,及时排查和消除事故隐患,严格按照规定建立“一单四制”,落实监管职责。
4、要坚持“三个必须”和“党政同责、一岗双责”。“三个必须”即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和“党政同责、一岗双责”,是安全生产工作基本原则。要进一步加强事故信息报送,严格按规定报送事故信息。
5、强化路面管控力度和交通安全教育。交警部门要加大警力投入路面执勤,科学调整交通管理执勤模式,提高路面出警率和民警管事率,对涉牌涉证、超员、超载等严重交通违法行为从严打击处理,加强对涉路施工的督促、指导。要着力提升广大人民群众的交通安全意识,交管部门、乡镇、村要利用多种形式加大宣传力度,落实宣传责任,积极向广大人民群众宣传交通安全法律、法规,以提高人民群众交通安全意识,增强自我保护意识。