一、报告开篇和事故性质认定

2023年3月17日5时55分左右，广东华工佳源环保科技有限公司（以下简称华工佳源公司）发生一起机械伤害事故，事故造成1名员工死亡，直接经济损失约人民币125万元。经调查认定，该起事故为一起一般机械伤害责任事故。

事故发生后，区领导高度重视，要求各部门迅速处置，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工作，维护社会稳定。区公安、安监等部门迅速赶赴现场，妥善处置事件。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，3月19日，区管委会成立肇庆高新区“3·17”机械伤害调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员单位由区安全监管局、区公安分局、区经贸科技局、区总工会等部门组成，并邀请区纪工委（市监委派出肇庆高新区监察专员办）、区检察室人员参加事故调查。根据调查需要，事故调查组聘请了机械工程、电气工程、安全工程等领域专家组成专家组提供技术支撑服务。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，形成事故调查报告。报告如下：

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

华工佳源公司成立于2016年4月，经肇庆高新技术产业开发区市场监督管理局核准发放《营业执照》，统一社会信用代码：91441200MA4UNB787N。该公司位于肇庆市高新区天和铝钢制品有限公司厂房A，法定代表人：李良凯，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为4000万人民币。经营范围为：纸浆模塑环保制品的生产和销售；机电产品和模具的生产和销售；工程和技术研究和实验发展；专业技术服务；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

（二）事故发生单位安全管理情况

华工佳源公司建立了安全生产管理架构及安全生产责任制，任命了主要负责人、安全管理人员，制定了《安全生产教育培训制度》、《安全隐患排查、治理和监控制度》等安全生产管理制度。公司设有生产部、人力资源部、采购部、财务部、仓储部等部门。公司主要负责人、总经理为李德锋，负责公司的全面工作。生产部高级经理、兼职安全管理员刘奇，负责公司生产及安全工作。生产部下设前工序车间、后工序车间，前工序车间主管冯敏锋，副主管顾洋洋、鲜克翠；事故发生在前工序车间。

经查，公司安全管理存在如下问题：涉事成型机的成型模和热压模之间的检维修通道安全防护存在缺陷，风险辨识和隐患排查治理工作不到位；公司管理人员流动性大，公司安全生产管理制度与公司组织机构不适应；《全自动纸浆模塑精品机操作规程》未经公司主要负责人签发；公司员工约140人，未配备专职安全生产管理人员。安全生产教育和培训不到位，工人安全意识淡薄，未掌握安全操作技能。

（三）事故发生经过

2023年3月17日5时54分开始，华工佳源公司前工序车间夜班工人正在生产。5时54分25秒，全检员张树子按压了3号全自动纸塑成型机的停止按钮。5时54分30秒，张树子进入4号全自动纸塑成型机的中间过道，使用高压水枪冲洗成型下模（水模）的纸浆。5时55分13秒左右，张树子被机器成型上模（转移模）横向移动时撞倒，头部被成型下模和成型上模挤压，导致事故的发生。

（四）涉事成型机概况

涉事成型机名称：全自动纸塑成型机，型号：ZJWD-9575V2，模板规格：950×750mm；供电电源：380V/3P/N/PE/50HZ；功率： 78.5KW；气源压力：0.5-0.7MPa；用气量：0.6m/min；成型模开度：60-600mm；热压模开度：80-430mm ；外形尺寸：5860 ×1790×4600mm；设备重量：10700 KG；编号：ZJWD2021/01-004；出厂日期：2021-01。该机器是集成型、烘干、整形、自动出料四道工序于一身的全自动机，主要由机架、成型上模（又称转移模）、成型下模（又称水模）、热压上模、热压下模、滑台、浆箱、液压驱动系统、加热系统、拖链组件、功能管道系统、喷淋装置、挡水装置、料台、电气控制系统等部件结构组成。该设备采用上模移动、下模升降结构布置（详见图一、图二）。该机器利用负压在模具上对纸浆中纤维的吸附及脱水作用，将纸纤维与水分离，在纸浆模塑专用成型模具表面塑造出与模具形状相同的湿坯。经干燥、热压、定型成纸浆模塑产品。

（五）现场勘察情况

经调查人员现场勘验：事故发生地点位于肇庆高新区文德二街 3 号的华工佳源公司前工序车间（又称纸托成型车间）4号全自动纸塑成型机，该设备的南侧设有配电柜，设备的旁边设有操作屏，操作屏上设有暂停、急停（EMGENCY STOP)、复位等按钮。事故死者头部被卡在设备的成型下模与成型上模（转移模）之间。全自动纸塑成型机的过道两侧设有检查门（又称过道门），门朝外开，检查门没有固定或上锁，检查门未设联锁装置，可无障碍出入；检查门、设备检查过道未张贴安全警示标志。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

经核查，事故已造成1人死亡，死者：女，张树子，31岁，贵州省晴隆县人；事故直接经济损失约125万元。

（七）其它情况

3月20日，经多次协商，华工佳源公司就“3·17”机械伤害事故中张树子的死亡补偿问题，与死者家属达成一致意见，签订和解协议，尸体进行火化，家属悉数返乡，事故善后处理工作已完成，没有出现因事故引发的社会不稳定情况。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5时55分15秒，全检员陈金怀听到呼救声，立即跑到4号机查看，看到张树子头部被成型上模和成型下模挤压，机器已自动停机。5时55分18秒，工人柏春凡等夜班工人赶到事发现场。同时，云同椿将事故情况报告车间副主管鲜克翠。5时56分，调机员韩琦拨打120、鲜克翠拨打110。5时59分，鲜克翠将事故情况报告公司生产高级经理刘奇，刘奇立即报告总经理李德峰；6时04分，鲜克翠拨打119请求支援。

（二）事故现场应急处置情况

6时01分，120急救人员到达现场，伤者不治身亡。6时12分左右，区安监接到事故报告。6时20分左右，公安、消防、安监等部门陆续到达现场开展救援和调查工作。一是立即开展救援。消防救援人员到场后，采取措施将成型模移开。二是由区公安、安监等部门派出工作人员，做好事故现场保护及勘验工作；三是要求事故发生单位积极配合事故调查工作，全力做好伤者善后及家属安抚工作，并密切注意员工动态，严防出现不稳定因素。四是由区安全监管局对事故单位相关人员进行调查询问；五是由区安全监管局将事故情况按规定上报区总值班室及市应急管理局。事发后，区党工委、管委会主要领导做出指示批示，要求安监会同维稳中心、公安等做好家属善后安抚及事故调查处置工作，网信加强网络舆情监控，并要求区各部门深刻汲取事故教训，举一反三，迅速开展安全生产大检查，确保全区安全稳定。

（三）事故应急处置评估

应急处置评估意见：事发后，现场人员立即采取措施停止设备，能及时报120，向上级和相关部门报告事故情况。经评估，事故救援响应迅速，救援行动开展有序，现场处置得当，救援过程未发生次生衍生事故。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

区公安分局经调查询问及现场勘验分析，排除他杀刑事案件。

直接原因。调查组综合现场勘验、询问笔录和专家组技术分析，事故直接原因如下：一是全自动纸塑成型机防护装置有缺陷。涉事机器的成型模和热压模之间的检维修通道安全防护存在缺陷，防护门开启与关闭未能和设备停止与运行形成联锁，防护门打开后机器仍在运行；二是操作错误，违章冒险进入危险场所。全检员张树子错将3号机器停止按钮当成4号机器停止按钮，按压后，违章冒险进入4号机器检维修通道冲洗成型下模（水模），被机器的成型上模（转移模）回程时撞倒后，头部被成型模挤压，导致事故的发生。

间接原因。华工佳源公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，主要体现在以下方面：一是风险辨识不清、事故隐患排查缺位，涉事成型机的本质安全性设计存在缺陷，涉事成型机运行时，打开成型模和热压模之间的检维修通道防护门后机器仍在运行，检维修通道构成机械伤害危险场所，此时若人员进入检维修通道就可能发生机械挤压事故，华工佳源公司对此危险因素未采取相应的安全防护措施，例如电气联锁保护等功能的设计。二是涉事机器检维修通道未设置安全警示标志，公司未在存在较大危险因素的设备设置明显的安全警示标志，未能引起非维修岗位员工的警觉。三是安全生产教育和培训流于形式，培训内容未能针对事故死者张树子工作岗位的安全隐患和技能，未能保证员工具备必要的安全生产知识和掌握岗位的安全操作技能。四是未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人员。

（二）事故性质和分类

经调查认定，“3·17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对事故责任人的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人）

张树子，华工佳源公司全检员。安全意识淡薄，操作错误，误将3号机器停止按钮错当成4号机器停止按钮按压后，违章冒险进入危险场所，对事故负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位（共1家）

华工佳源公司，安全生产主体责任落实不力，未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人员、风险辨识不清、未在存在较大危险因素的设备设置明显的安全警示标志、安全生产教育和培训流于形式、事故隐患排查缺位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、《机械安全 生产设备安全通则 》第6.3条规定，对“3·17”事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项有关规定，建议由肇庆高新区安全监管局依法实施行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人（共1人）

李德峰，华工佳源公司总经理，公司主要负责人。履行安全生产管理职责不到位，安全风险辨识管控意识不强、组织实施本单位员工的安全生产教育和培训不力、组织实施本单位安全操作规程不力，未配备专职安全管理人员，督促检查本单位的安全生产工作不力，未发现并及时消除生产安全事故隐患，导致“3·17”事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由肇庆高新区安全监管局对其进行行政处罚。

（四）其它处理建议（共4人）

刘奇，生产部高级经理（兼职安全管理人员）。安全管理履职不力，安全风险辨识管控能力不强，对本单位员工的安全生产教育和培训不到位、督促检查本单位的安全生产工作不力，未发现并及时消除生产安全事故隐患，建议由华工佳源公司按公司管理规定对其进行处理。

冯敏锋，涉事前工序车间主管。安全管理履职不力，安全风险辨识管控能力不强，对车间员工的安全生产教育和培训不到位、督促检查本单位的安全生产工作不力，未发现并及时消除生产安全事故隐患，建议由华工佳源公司按公司管理规定对其进行处理。

鲜克翠，涉事前工序车间副主管。安全管理履职不力，安全风险辨识管控能力不强，对本班组员工的安全生产教育和培训不到位、督促检查本单位的安全生产工作不力，未发现并及时消除生产安全事故隐患，建议由华工佳源公司按公司管理规定对其进行处理。

云同椿，涉事前工序车间4号机调机员。安全管理履职不力，事故隐患排查不到位，未能及时发现并制止全检员张树子违章进入危险场所冲洗水模，建议由华工佳源公司按公司管理规定对其进行处理。

六、事故主要教训

（一）安全培训教育实效差。虽然华工佳源公司有开展员工安全教育培训，但培训的效果较差，缺乏岗位安全隐患的针对性，没有发挥知识宣贯、警示和提醒作用，岗位人员安全意识薄弱，安全技能不掌握，缺乏观察与危险性辨识能力，存在侥幸心理，冒险、违规作业明显，岗位人员之间未做到相互提醒和监督。

（二）设备安全管理不规范。事故设备存在本质安全问题，企业对设备安全防护装置缺乏审核，对设备的安全问题未能严格把关，安全技术管理能力欠缺。

（三）公司管理层人员流动性大，未及时堵塞安全管理漏洞。华工佳源公司因中层管理人员变动大，存在职能部门合并、人员离职后工作交接不畅、部门安全责任制未能及时更新等问题， 专职安全管理人员未及时补充配备，安全管理工作缺乏连续性。

七、事故防范整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训。事发企业要采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开。同时要按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，举一反三，深刻汲取各类事故教训，提高人员安全意识和事故防范能力，用事故教训推动安全生产工作。

（二）加强作业过程管理。事发企业要对生产作业环节进行全面的风险辨识和分析，按照辨识分析结果，在较大风险的设备和场所增设安全防护装置及安全警示标志。同时，根据风险辨识结果，修订完善岗位安全操作规程，要求从业人员严格执行岗位安全操作规程。要加强岗位和机械设备、设施及其运行的安全检查，对作业违章违规问题能及时发现、及时纠正，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。要强化生产作业现场管理，作业人员相互监督和提醒。

（三）加强风险隐患排查。事发企业要组织开展全厂各类设备安全风险隐患大排查，组织对关键岗位、重要部位、特殊环节进行系统梳理，建立并完善现有机械设备风险辨识排查制度与台账清单，消除潜在的安全隐患，严格落实整改措施，切实提高设备的本质安全水平。

（四）加强安全生产培训。事发企业要牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，切实做到员工未培训到位不能生产经营。要严格按规定开展公司、车间、班组三级安全教育培训，将机械安全风险教育培训纳入企业年度安全生产教育培训计划。要强化不同岗位人员机械设备实际操作和现场安全培训，尤其是加强长期从事类似工种（工艺）作业人员的安全意识和操作技能。

（五）完善安全生产责任制，配备专职安全管理人员。事发企业要根据企业风险状况、人员实际情况，完善公司组织架构及安全管理架构，建立安全管理机构和配备专职安全管理人员，修订公司安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程，做到机构、职责、人员相适配。

（六）加强监管研判力度。区安全监管局等负有安全生产监督管理职责的相关部门要按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，加大安全生产监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。一是对事故相关企业主要负责人约谈通报。对企业安全管理工作提出严肃批评，要求相关企业必须严格落实企业安全生产主体责任；二是做好事故警示教育工作，要严格落实习近平总书记“一厂出事故，万厂受教育”的指示精神，加强本起事故的警示宣传，防范类似的事故发生；三是加强对企业的生产安全事故隐患排查力度，坚决遏制同类事故的发生；四是区安全监管部门要对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行跟踪监督检查，并将检查结果及处罚结果向社会公布。