2021年2月3日8时15分左右，四川中节能新型建筑材料有限公司原料车间内发生一起机械伤害事故（以下简称“事故”），造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，彭州市应急管理局牵头成立了以市应急局局长曾正泽为组长，市应急局副局长杨继刚和市经科信局副局长周汝兵为副组长，市公安局、市总工会、市经科信局、市综合执法局、市应急局相关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市人民检察院派员参加事故调查，通过现场勘查、对相关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。

一、事故单位相关情况

（一）事故单位基本情况

四川中节能新型建筑材料有限公司（以下简称“中节能公司”），2008年9月8日成立，位于彭州市桂花镇红石桥村16组90号，法定代表人赵忠仁，注册资本玖仟万元，经营范围：煤矸石、页岩制品、陶瓷制品及新型建材、构件产品的开发、生产、经营等业务。

中节能公司现有员工162人，内设环安办，配备专职安全员1名，2020年3月创建为三级安全生产标准化企业。制定有《安全生产管理制度（上）》、《安全生产管理制度（下）》、《安全生产规章制度》、《转筛安全操作规程》等文件，其中《安全检维修制度》规定：“运转设备检修前必须切断该设备电源并挂牌”，《转筛安全操作规程》规定：“开机前，检查转筛筛网是否损坏，筛网上不准有异物存在”。

（二）事发位置及设备基本情况

事发位置位于四川中节能新型建筑材料有限公司原料生产车间一号线5号转筛内，5号转筛为一台半封闭式滚筒回转设备，总长7.9米，宽3.5米，高4.7米。该设备由电机、减速机、转筒、机架、机罩（箱体）等机构组成。其中转筒规格：Φ1.4米*5.0米；机罩长5.4米，宽1.9米，深度1.8米。该设备主要功能为泥土粉料进行筛选，作业过程中有扬尘产生，为避免扬尘直接排放到环境中，企业采取防尘布覆盖的方式，实行封闭式生产。若设备检维修或更换防尘布时，工人便进入转筛内站在转筒上进行防尘布覆盖作业。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

经调查，认定事故经过如下：2021年2月3日早上8时，中节能公司原料生产车间主任邢刚锁召开班前会，安排上早班的粉碎班人员做好班前检查工作，会后，因早班人员对5号转筛的检查工作还没有开始，于是邢刚锁又单独安排机动岗位工人吴开强和尹华友到5号转筛处覆盖防尘布，8时10分左右，吴开强和尹华友来到了5号转筛转筒上准备覆盖防尘布，8时15分左右，粉碎班班长王登建来到5号转筛处准备检查设备运行情况，按下了5号转筛启动按钮，此时站在转筛转筒上的吴开强跌落至转筒与机罩之间，造成身体被挤压。

（二）事故应急救援情况

8时15分左右，邢刚锁来到原料生产车间门口，听到了尹华友的呼喊声，于是立刻跑过去并喊关掉开关，王登建听到喊声后立刻按下了急停按钮。发现有人受伤后王登建拨打了120 并安排现场人员割断转筛筛网将吴开强救出，约20分钟后，120到达现场，对吴开强进行现场抢救，约30分钟后，医生宣布抢救无效死亡。

接到事故报告后市应急局、市经科信局、市公安局和桂花镇人民政府等相关单位人员赶到事故现场，对事故及善后工作进行了指导处置。

（三）人员伤亡及善后情况

1.人员伤亡情况。死者：吴开强，男，汉族，51岁，中节能公司原料生产车间机动岗位工人，彭州市桂花镇人，身份证号：5101261969****2833。

2.善后处理情况。事故发生后，市政府相关部门、桂花镇人民政府协调督促中节能公司开展事故善后处置工作，当天下午，中节能公司和死者家属签订了《赔偿协议书》。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.吴开强和尹华友在5号转筛覆盖防尘布作业前未对该设备进行断电并挂“禁止合闸”警示牌。

2.进行班前检查的王登建在启动5号转筛设备前，未按照操作规程先登上工作平台观察5号转筛情况。

（二）间接原因

1.中节能公司安全生产管理不到位。一是主要负责人组织实施本单位安全生产教育和培训不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未有效督促落实安全生产管理制度和安全操作规程，未及时消除安全隐患。经查,2020年以来无中节能公司总经理赵忠仁督促、检查本单位的安全生产工作的检查及处理情况记录；二是原料生产车间主任邢刚锁履行安全管理职责不到位，未在班前会上合理全面安排工作，会后安排人员作业时也未与当班班长进行有效沟通；未严格落实本单位的安全生产规章制度和设施设备安全操作规程。

2.中节能公司督促工人执行规章制度和操作规程不到位。未有效督促吴开强和尹华友严格执行《安全检维修制度》以及王登建严格执行《转筛安全操作规程》。

3.中节能公司安全教育培训不到位。对从业人员安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。一是日常培训流于形式化，内容缺乏针对性；二是经调查询问，进行班前检查的王登建不清楚《转筛安全操作规程》内容，不知道在启动设备前，要先登上工作平台检查筛网情况。

4.中节能公司隐患排查不到位。未采取有效管理技术和手段，加强生产经营活动过程的监测监控，及时制止作业人员的违规行为，消除安全隐患。

（三）事故性质

一般生产安全责任事故。

四、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定及处理建议

1.免予追究责任人员

吴开强，中节能公司原料生产车间机动岗位工人，在5号转筛覆盖防尘布作业前未对该设备进行断电并挂警示牌，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对其免予追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

（1）赵忠仁，中节能公司总经理，组织实施本单位安全生产教育和培训不力；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对该起事故负领导责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

（2）邢刚锁，中节能公司原料生产车间主任，履行安全管理职责不到位，未严格落实本单位的安全生产规章制度和设施设备安全操作规程；未合理安排工作；对车间人员安全教育培训不到位。违反了《四川省安全生产条例》第四条的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定给予行政处罚。

（3）王登建，中节能公司原料生产车间粉碎班班长，未能严格遵守本单位的操作规程,进行班前检查启动5号转筛设备前，未按照操作规程先登上工作平台观察5号转筛情况。违反了《四川省安全生产条例》第四条的规定，对该起事故负直接责任，建议彭州市综合行政执法局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定给予行政处罚。

（4）尹华友，中节能公司原料生产车间机动岗位工人，未能严格遵守本单位的安全生产规章制度，在5号转筛覆盖防尘布作业前未对该设备进行断电并挂警示牌。违反了《四川省安全生产条例》第四条的规定，对该起事故负直接责任，建议彭州市综合行政执法局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定给予行政处罚。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

中节能公司，未采取有效管理技术和手段，加强生产经营活动过程的监测监控，及时制止作业人员的违规行为，消除安全隐患；对从业人员安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

五、事故的防范和整改措施

（一）中节能公司应从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，举一反三，从思想上提高认识，全面落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，防止类似事故的发生。

（二）中节能公司要加强对作业人员的安全教育培训工作，提高作业人员的安全意识和防范能力，保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）中节能公司要认真开展事故隐患排查治理工作,抓好现场各个环节的管理，堵塞漏洞，清理安全管理死角，利用工作平台或者升降平台等其它有效方式进行作业，确保在生产过程中的安全。