2021年4月12日0时40分许，位于彭州市丽春镇白果村17组88号的四川众友联合实业有限公司北部厂区发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，彭州市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市经科信局、市总工会、市综合执法局和丽春镇人民政府相关单位人员组成的事故调查组，并邀请市检察院参与事故调查工作，调查组组长由市应急局局长曾正泽担任，副组长由市应急局执法大队专职副大队长曾小川担任。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人的处理意见和防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

四川众友联合实业有限公司（以下简称众友实业公司）；社会信用代码：91510182758781461R；注册资金：伍仟万元；法定代表人：张艺；登记注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立时间:2004年4月2日；营业期限：2004年4月2日至2054年4月1日；地址：四川省彭州市丽春镇白果村3组53号；经营范围：有机玻璃（压克力）、广告材料生产、销售；建筑材料、建辅材料（不含砂石）销售；生物质新材料的研发（不含生产）、销售；新材料技术推广；林木育苗；废旧塑料回收；住宿服务；货物进出口[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。

公司主要分为南部厂区和北部厂区，位于丽春镇白果村17组88号的北部厂区为众友实业公司2020年新建项目。

（二）事故单位项目建设情况

事故车间为众友实业公司北部厂区（相关文件、资料及询问记录曾称“新厂”、“二分厂”）一车间。2020年初，众友联合公司拟合理化调整压克力板材生产线，向彭州市审批局申请建设项目，2020年1月23日彭州市审批局出具《四川省技术改造投资项目备案表》，主要建设内容为将原南部厂区的两条生产线淘汰，在北部厂区新建两条生产线。项目2020年4月开建，至2021年2月底建成，2021年3月众友实业公司北部厂区一车间开始生产。事故发生时，众友实业公司该项目未完成建设项目安全设施“三同时”手续。

（三）涉事相关人员基本情况

1.死者段成蓉，女，汉族，1975年5月11日出生，身份证号码：5101261975****3045，家庭住址：四川省彭州市丽春镇塔子村3组。2021年3月16日，段成蓉应聘到众友实业公司工作，工作岗位为流水线覆膜割纸工。上岗前已接受三级安全培训教育，并经企业对其考试合格后上岗作业。事故发生在段成蓉轮值夜班（下午4时至次日凌晨1点）工作时间内。

2.张艺，男，汉族，1982年1月14日出生，身份证号码：5101821982****3419，家庭住址：四川省彭州市丽春镇花棚15组25号。事发时为众友实业公司法定代表人和安全主要负责人。

3.文东，男，汉族，1993年12月10日出生，身份证号码：5101251993****521X，家庭住址：成都市新都区清流镇翠云村12组6号。事发时为众友实业公司安全员，负责公司日常安全管理工作。

4.梁虎，男，汉族，1986年8月23日出生，身份证号码：510181986****3010，家庭住址：四川省彭州市丽春镇联合村8组27号。事发时为众友实业公司北部厂区三部流水线的组长。

（四）事故相关工艺及设备情况

事故现场为众友实业公司北部厂区一车间。车间共有2条压克力生产流水线，出事机器为其中一条流水线的压克力覆膜包装机；压克力板经过上一个工序脱模后输送到覆膜包装机，由覆膜包装机在板材两面贴上一层包装保护纸，包装好的板材再由割纸工将压克力板边缘多余的包装纸切掉。

覆膜包装机岗位现场无安全操作规程，无安全警示标志。

（五）事故经过及救援情况

2021年4月12日0时40分许，覆膜机包装纸用完，流水线覆膜割纸工段成蓉与流水线组长梁虎一起更换新的包装纸，当包装纸换好后，段成蓉退到覆膜机靠墙一边，梁虎站在覆膜机的另一侧，梁虎见段成蓉已退出覆膜机外，便启动了覆膜机；这时，段成蓉见包装纸还有褶皱，突然又将身体伸进覆膜机整理包装纸，瞬间头部被覆膜机的滚筒挤压并卡在机器内。

事故发生后，梁虎马上向在场的主管冯华兵报告，两人及现场其他工人立即将覆膜机滚筒卸下，将段成蓉救出，并现场拨打120电话。约10分钟后，120赶到现场，经医护人员抢救无效后，宣布段成蓉死亡。事发后，市应急局、市公安局、丽春镇政府、丽春派出所相关工作人员到场参与救援和处置。

（六）事故直接经济损失及善后工作情况

事故造成直接经济损失约为130万元，截止2021年4月19日，事故相关善后工作已经处理完毕，死者进行了火化。

二、事故原因

（一）直接原因。段成蓉违规作业，在整理褶皱的包装纸时，没有在覆膜机停机状态下进行操作，导致头部被运转的机器挤压死亡。

（二）间接原因。众友实业公司一是安全生产主体责任不落实，事故车间未制定覆膜机安全操作规程；二是重点区域、重点部位安全警示不足；三是安全教育培训不到位，员工对作业岗位安全风险认识不足；四是现场安全监管不到位，当员工出现违规操作、冒险作业时，缺乏有效防止措施；五是企业安全隐患排查治理不到位。

三、事故性质认定

经调查认定，众友实业公司“4·12”机械伤害事故为一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）死者段成蓉个人安全意识淡薄，违规作业，是造成本次事故的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）众友实业公司违反国家相关法律法规，安全生产主体责任不落实，教育培训不到位、风险排查不到位、隐患治理不到位，对事故发生负有主要的管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十二条的规定，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予人民币21万元的经济处罚。

（三）张艺，众友实业公司法定代表人及安全主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，导致该起事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对该起事故的发生负有企业领导责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定给予年收入30%的经济处罚，2020年张艺本人收入为人民币60000元，应给予人民币18000元经济处罚。

（四）文东，众友实业公司专职安全管理人员，对公司的安全生产管理工作落实不到位，对该起事故负管理责任，责成众友实业公司依照公司相关规定给予处罚，并将处罚结果书面报事故调查组。

（五）梁虎，众友实业公司生产三部流水线组长，未认真履行岗位安全监管职责，未及时制止职工违章操作，责成众友实业公司依照公司相关规定给予处罚，并将处罚结果书面报事故调查组。

五、事故防范和整改措施

（一）众友实业公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真履行建设项目安全设施“三同时”规定。

（二）众友实业公司要吸取事故教训，举一反三，制定、完善并落实安全生产操作规程、岗位安全风险告知、安全培训教育、岗位安全管理、风险隐患排查治理等相关工作，确保企业安全生产。

（三）众友实业公司要按照安全生产事故“四不放过”的原则进行整改。

（四）丽春镇人民政府要加强属地管理，进一步强化与市级部门的信息共享和沟通，共同推进辖区内生产经营单位安全可持续发展，全力保障人民群众生命财产安全。