关于石岩街道深圳市鑫明通物流有限公司“10·9”物体打击重伤事故的调查报告

2022年10月9日，石岩街道官田社区黎光新永丰工业区发生一起物体打击事故，造成2人受伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，石岩街道成立了由街道党工委委员黄永衡任组长，街道应急管理办（安监部分）主任钟定任副组长，各有关部门工作人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现已调查完毕，提交报告如下：

一、事故单位及涉事设备概况

（一）事故发生单位概况

深圳市鑫明通物流有限公司（以下称鑫明通公司），统一社会信用代码：91440300561514773K，成立时间：2010年9月3日，公司法定代表人：周训安，公司类型：有限责任公司（法人独资），注册地址：深圳市龙华区民治街道新牛社区民治大道690号东盟大厦一楼A29。公司经营范围：货物搬运、物流等。

（二）事故相关单位概况

深圳市奥卓真空设备技术有限公司（以下称奥卓公司），统一社会信用代码：91440300MA5GFY1A30，成立时间：2020年11月11日，公司法定代表人：徐旻生，公司类型：有限责任公司（外商投资、非独资），注册地址：深圳市龙岗区坂田街道万科城社区居里夫人大道神舟电脑大厦6F-6B（06），仓库位于宝安区石岩街道官田社区黎光新永丰工业区。公司经营范围：真空设备、设备配件开发，设计、制造、加工、安装调试及维修服务、技术咨询。

（三）涉事设备概况

涉事真空镀膜机（长为1.65m，宽为1.30m，高为1.76m） 重量为1475.0kg，涉事手动叉车重量约为 86.0kg，卡板（长为 1.84m，宽为1.68m）重量为 72.5kg，真空镀膜机、手动叉车及卡板的实际总重量约为 1633.5kg。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月8日，奥卓公司与鑫明通公司签订《货物包装合同书》，约定由鑫明通公司揽收设备运送至目的地。承揽业务后，鑫明通公司委托深圳市道宏国际物流公司叫一部货车，随后深圳市道宏国际物流公司在网络平台下单给货车司机覃宝灯。10月9日9时许，货车司机覃宝灯到达石岩新永丰工业区旁的大路边。10时30分许，鑫明通公司汪文铸、易中军等四名员工在奥卓公司内，将打包好的货物（真空镀膜机与卡板）使用手动叉车运至停在工业园门口外的货车尾板处，开展装货作业。

首先由货车司机覃宝灯操作尾板控制开关将其降至地面，随后一名员工负责在手动叉车前方进行拉，汪文铸、易中军与另外一名员工在手动叉车后方进行推，四人共同将货物拉至尾板上（此时货物长度已经超出货车尾板外侧），再由覃宝灯操作尾板控制开关将尾板上升。尾板上升过程中，覃宝灯发现尾板已经发生倾斜，便提醒鑫明通公司的员工尾板已发生倾斜，继续上升会有危险，但鑫明通公司员工表示没事并要求继续上升尾板。待尾板上升到顶后，汪文铸、易中军与一名员工站在尾板下方撑住货物，另一名员工则在手动叉车前方拉拽，发现无法将货物拉进车厢，便要求覃宝灯操作尾板控制开关下降尾板，再准备重新装货。当覃宝灯一启动尾板控制开关时，货物及卡板向尾板外侧倾翻，砸在尾板下方的汪文铸、易中军身上，造成其二人受伤。

经查：

1.经广东省南粤质量技术研究院现场勘查鉴定：

(1)尾板及其液压油缸。尾板平放且无载重的情况，外侧高度比内侧高度高0.01m，从外观上观察未发现结构偏移，升降功能测试正常，不存在因尾板自身从内侧向外侧倾斜或功能失常而导致滑溜的情况。尾板的额定载重为 1500kg，其负载表明：尾板内侧的载重值为 1500kg，而中间区域的载重值为 750kg，载重值会随着货物摆放在尾板上的位置而发生变化，越靠近尾板外侧承载重量越低。尾板的液压油缸无折损、漏油现象。

(2)手动叉车。涉事手动叉车的额定载重为 3000kg，涉事真空镀膜机与卡板的总重量为 1547.5kg，涉事手动叉车满足涉事真空镀膜机与卡板的载重需求。

(3)重量及位置。涉事真空镀膜机的重量为 1475.0kg，涉事手动叉车重量约为 86.0kg，卡板的重量为 72.5kg，真空镀膜机、手动叉车、卡板的实际总重量约为 1633.5kg。依据现场勘验结果和货车尾板安装单位（深圳市天桥尾板有限公司）提供的尾板载重示意图分析，事发时货物与叉车的实际总重量1633.5kg超过尾板的额定载重1500kg，导致尾板向外侧倾斜。

2.汪文铸、易中军等人作业时未严格按照货车尾板额定载荷限值要求装载货物，且在货车尾板装载作业过程中站立在尾板下方，不符合 GB/T 37706-2019《车用起重尾板安装与使用技术要求》第 6.2.3 条“e）按照尾板承载曲线图的图示、图表合理装载，不应超载。”和第 6.2.3 条“f）尾板作业过程中，尾板下部不应站人，非工作人员不应进入作业区域。”的要求，属违规冒险作业。

3.鑫明通公司对涉案工人组织开展了安全生产教育和培训，并制定了运输、起重、吊装、移位等安全操作规程。

4.因鑫明通公司法定代表人周训安还担任其他多家公司法定代表人，其本人长期在外，未负责公司日常生产经营，公司的实际管理工作由总经理乔良负责。

5.鑫明通公司主要负责人乔良履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位作业现场工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生后，鑫明通公司员工曾凡康拨打120，随后120到场将汪文铸送至深圳军龙医院、易中军送至宝安区石岩人民医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成2人受伤。伤者汪文铸，男，58岁，湖南人。经深圳军龙医院诊断：第1腰椎骨折，第1、2、3腰椎横突骨折，左足第2、3跖骨远段骨折，左足第4跖骨基底部骨折。伤者易中军，男，55岁，四川人。经宝安区石岩人民医院诊断：多发肋骨骨折，骶骨骨折、膀胱破裂等。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断核定汪文铸损失约350个工作日，超过105个工作日，属于重伤。易中军损失约660个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

（二）事故造成的直接经济损失

截至目前，本起事故造成直接经济损失约人民币15万元，主要是汪文铸、易中军的医疗费用。

四、事故原因及性质

（一）造成事故的直接原因

鑫明通公司汪文铸、易中军等四名员工安全意识淡薄，未严格按照货车尾板额定载荷限值要求装载货物，且在装载时站立在尾板下方，货物超重导致尾板发生倾斜，导致货物在尾板下降瞬间倾翻，压倒站立在尾板下方的汪文铸、易中军，造成本次事故。

（二）造成事故的间接原因

鑫明通公司主要负责人乔良履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位作业现场工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，石岩街道深圳市鑫明通物流有限公司“10·9”物体打击重伤事故是一起因公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位、工人违规冒险作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

（一）鑫明通公司主要负责人乔良履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位作业现场工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）鑫明通公司工人汪文铸、易中军安全意识淡薄，作业时未严格按照货车尾板额定载荷限值要求装载货物，且在货车尾板装载作业过程中站立在尾板下方，随后被超重倾斜的货物压倒，应对本起事故负直接责任。鉴于其二人仅造成自身伤害，未造成其他人身伤害和财产损失，危害后果较为轻微，建议由鑫明通公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分后，不予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）鑫明通公司应加强对员工的安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，避免此类事件再次发生。

（二）鑫明通公司主要负责人应认真履行各项法定安全生产管理职责，采取各种有效措施加强对本单位作业现场的生产安全事故隐患排查，杜绝违章作业。

（三）街道各安全监管部门要以此为鉴，加强安全生产宣传及安全监管力度，防范此类事故的再次发生。