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宝安新桥立新水库北地区九年一贯制学校新建工程“11·1”一般物体打击事故调查报告

文档来源：深圳市应急管理局		更新日期： 2026年04月15日	点击数：
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宝安新桥立新水库北地区九年一贯制学校新建
工程“11·1”一般物体打击事故调查报告
2025 年11 月1 日，宝安区新桥街道立新水库北地区九年
一贯制学校新建工程项目工地发生一起物体打击事故，造成1
人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条
例》（国务院令第493 号）的要求，由区应急管理局牵头，宝
安公安分局、区住房和建设局、区总工会等部门参与，组成事
故调查组，展开事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调
查询问和检测鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡
和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有
关责任单位和责任人员的处理建议及事故整改和防范措施。
调查组认定，宝安新桥立新水库北地区九年一贯制学校新
建工程“11·1”一般物体打击事故是一起因施工现场安全管理
不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位、相关单位概况及事故相关概况
1.事故发生单位概况
施工单位：深圳市天健西部建工第一建设工程有限公司
（以下简称天健西部建工一公司），法定代表人：夏某，统一
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社会信用代码：91440300MA5HGCEP5M，注册地址：深圳市宝安
区燕罗街道罗田社区广田路35 号和谷山汇城1 栋102，成立日
期：2022 年9 月5 日，经营范围：建筑工程承包、市政公用工
程承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、市政
公用工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级
等。
2.事故相关单位概况
（1）泵车租赁单位：深圳市鑫俊辉机械设备有限公司（以
下简称鑫俊辉机械公司），法定代表人：姚某鹏，统一社会信
用代码：91440300MA5FD1572W，注册地址：深圳市南山区西丽
街道大磡社区杨门工业区75 号104，成立日期：2018 年11 月
13 日，经营范围：机械设备（泵车）租赁等。
（2）监理单位：重庆赛迪工程咨询有限公司（以下简称重
庆赛迪公司），法定代表人：冉某，统一社会信用代码：
91500103202860199N，注册地址：重庆市渝中区双钢路1 号96
幢2、3、4 层，成立日期：1999 年5 月12 日，经营范围：建
筑工程项目管理等。资质类别及等级：工程监理综合资质。
（3）建设单位：深圳市宝安区建筑工务署（以下简称区建
筑工务署）。
3.事故相关概况
涉事工程为新桥街道立新水库北地区九年一贯制学校新建
工程，该工程于2025 年1 月13 日取得区住房和建设局施工许
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可证。工程建设内容主要包括教学及教学辅助用房、办公用
房、教师宿舍、人防地下停车库等，涉及施工内容主要为土石
方、基坑支护、地基及基础、主体工程、室内外装饰装修等。
2024 年6 月13 日，区建筑工务署将涉事工程监理服务发
包给重庆赛迪公司与中冶赛迪工程技术股份有限公司联合体，
签订了《深圳市建设工程项目全过程工程咨询委托合同》；联
合体协议由重庆赛迪公司负责工程监理。
2024 年10 月28 日，区建筑工务署将涉事工程发包给天健
西部建工一公司与广东省建筑工程集团有限公司联合体负责组
织施工，签订有《深圳市建设工程施工（单价）合同》；联合
体协议由天健西部建工一公司具体负责项目实施。
2024 年12 月，天健西部建工一公司根据项目施工需要向
鑫俊辉机械公司租赁泵车进行混凝土浇筑，双方签订有涉事工
程《泵车租赁合同》，合同约定由鑫俊辉机械公司配备操作人
员及负责机械设备操作和维保等工作，费用按泵车车型和浇筑
方量结算。
（二）事故发生单位及相关单位的安全管理情况
1.天健西部建工一公司安全管理情况
（1）相关人员情况
周某游，项目执行经理，具体负责涉事工程的施工及管理
等工作。
陈某涛，班组长，负责混凝土班组的施工管理及班组工人
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施工安排等工作。
潘某兵（死者）、袁某功、张某富、周某林，四人为混凝
土施工班组工人，负责混凝土浇筑施工等工作。
（2）安全管理状况
①有对施工现场开展安全巡查，对新入场作业工人进行了
三级安全教育培训和技术交底，在作业前有进行班前安全教育
及提醒工人施工时按要求佩戴、使用劳动防护用品等；提供有
《项目安全生产管理制度》《基坑支护及土石方开挖安全专项
施工方案》《施工人员入场安全教育手册》《工人入场三级安
全教育记录》及对施工现场安全检查、隐患整改记录和相关安
全检查照片等材料。
②2025 年5 月，天健西部建工一公司安排工人和机械设备
对涉事项目工地6 号宿舍楼基坑（以下简称涉事基坑）支撑梁
底部混凝土垫层进行了第一次凿除清理；10 月26 日，天健西
部建工一公司对未凿除干净的混凝土垫层再次进行剔凿清理
（有部分因粘得较紧凿除不掉未处理）。
2.鑫俊辉机械公司安全管理情况
（1）相关人员情况
王某祥，混凝土泵车操作员，负责操作混凝土泵车进行混
凝土浇筑工作，持有《建设工程机械行业节能操作员证（专业
名称：混凝土泵车操作）》。
（2）安全管理状况
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制定有《员工手册》《奖惩管理办法》等文件；提供有对
车牌为粤BMK807 混凝土泵车（以下简称涉事泵车）安全检测的
《机动车安全技术检验报告》及泵车操作人员相关证件等材
料。
3.重庆赛迪公司安全管理情况
（1）相关人员情况
王某健，项目总监理工程师，负责涉事工程监理服务管理
工作。
（2）安全管理状况
①成立有监理项目部，对涉事工程有进行巡视和旁站；编
制有《基坑支护及土石方开挖工程监理实施细则》；对项目的
日常巡检提供有《项目部安全监理日志》《危险性较大的分部
分项工程监理巡视检查记录表》《旁站记录》《安全隐患整改
通知单》《工程管理处罚审批单》《安全专题会会议纪要》及
相关巡检记录照片等材料。
②2025 年10 月25 日，重庆赛迪公司巡查发现涉事基坑支
撑梁底部存在未凿除干净的混凝土垫层后，向施工单位下发安
全隐患整改通知单要求其将残留的混凝土垫层进行清理；10 月
31 日，重庆赛迪公司巡查发现支撑梁底部剩余未清理干净的混
凝土垫层仍有掉落风险，于是开具安全隐患整改通知单要求施
工单位在11 月2 日前完成对凿除不掉的混凝土垫层做好固定防
护措施（采取兜网固定钢丝绳捆绑牢固）。
（三）事故发生经过
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2025 年10 月31 日20 时30 分许，天健西部建工一公司班
组长陈某涛安排袁某功、张某富、潘某兵（死者）、周某林等
工人到涉事基坑与混凝土泵车一起进行底板混凝土浇筑作业。
工作到11 月1 日凌晨3 时许，潘某兵等四名工人与涉事泵车操
作员王某祥来到涉事基坑2 区东北角位置进行混凝土浇筑工
作，其中王某祥负责操作涉事泵车的泵管移动及控制混凝土浇
筑情况，周某林负责扶着送料泵管，袁某功负责用木板将混凝
土抹平，张某富、潘某兵则负责操作振动棒将混凝土夯实。3
时20 分许，王某祥操作无线遥控器控制泵车的泵管从涉事基坑
2 区东北角中间支撑梁（涉事支撑梁）西侧移动至其东侧边上
进行混凝土浇筑工作（详见图1）。3 时30 分许，潘某兵在涉
事支撑梁下方作业时，被突然从支撑梁底部脱落的混凝土垫层
砸中导致受伤后失去意识。
图1 涉事泵管从支撑梁西侧移动到东侧作业
（四）事故现场情况
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1.事故发生位置位于新桥街道万丰社区立新水库北地区九
年一贯制学校新建工程项目工地6 号宿舍楼基坑2 区东北角底
板基础混凝土浇筑施工区域；经现场勘查，涉事混凝土垫层是
从工地6 号宿舍楼基坑2 区东北角中间处的支撑梁底部位置脱
落，现场测得支撑梁底部距离基坑底部浇筑基础面的高度约为
8 米（详见图2）；测得事发时脱落的混凝土垫层长度约为7.5
米，宽度约为1.1 米，厚度约为0.09 米（详见图3）。
图2 事故现场
图3 从支撑梁底部脱落的混凝土垫层
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2.事发时涉事泵车的泵管在涉事支撑梁边上进行混凝土浇
筑作业（详见图4）。
图4 事发时泵管在支撑梁边上作业
3.涉事混凝土垫层立面粘附有红色物质，混凝土泵车红色
金属泵管有碰撞刮擦痕迹（详见图5）。
图5 混凝土垫层与泵管碰撞刮擦痕迹
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（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1 人死亡。死者潘某兵，男，55 岁，重庆市开县
人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T
6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币190 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人立即拨打120 急救电话并将事故现
场情况上报项目管理人员。120 医护人员赶到后对潘某兵进行
抢救，后其经现场抢救无效死亡。
（二）政府及相关部门应急处置情况
接报事故后，新桥街道办事处、辖区派出所、区住房和建
设局等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情
况，开展应急处置，并按时将该起事故上报。区应急管理局接
报后，立即组织人员赶赴现场，对事故开展调查处理。
（三）事故善后情况
事故发生后，政府相关部门积极组织协调善后工作，善后
处置过程中死者家属情绪稳定，涉事单位与死者家属已达成赔
偿协议，未造成不良社会影响。
（四）事故应急处置评估
该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响
应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、
渎职情况。
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三、事故原因分析
通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问及检测鉴定，
认定事故直接原因是：在进行混凝土浇筑作业过程中，涉事泵
车的泵管与支撑梁底部未凿除清理干净的混凝土垫层发生碰撞
导致混凝土垫层出现松动，随后发生脱落并砸中正在下方作业
的工人潘某兵，造成本起事故。
（一）直接原因分析
1.涉事支撑梁底部混凝土垫层未按国家技术规范、项目施
工方案的相关要求[1]及时凿除清理干净。
2.在进行混凝土浇筑作业时，涉事泵车需要根据混凝土浇
筑位置调整和移动泵管方位，泵管在基坑支撑梁之间移动时碰
撞或刮擦到支撑梁底部的混凝土垫层，从而导致被碰撞过的混
凝土垫层出现松动，加之在混凝土垫层自身重力作用下，导致
混凝土垫层脱落并砸中下方作业的涉事工人。
（二）事故相关鉴定情况
1.经广东南天司法鉴定所鉴定：
（1）涉事混凝土垫层对应上方支撑梁底部两端见垫层断裂
脱落痕迹，说明工地基坑东北角基础底层呈东西向碎裂的混凝
土长方体为其上部支撑梁底部混凝土垫层脱落的混凝土垫层。
[1]《建筑深基坑工程施工安全技术规范》（JGJ 311-2013）第6.9.4 条：支撑底模应具有一定的强度、刚度和稳
定性，混凝土垫层不得用作底模。条文说明：土方开挖时，应清除支撑底模，避免底模附着在支撑底部。若采用
混凝土垫层作底模，为了方便清除，应在支撑与混凝土垫层底模之间设置隔离措施，必须在支撑以下土方开挖时
及时清理干净，否则附着的底模在基坑后续施工过程中一旦脱落，可能造成人员伤亡事故。
《基坑支护及土石方开挖安全专项施工方案》第4.2.9 条土方开挖施工流程第（1）项：土方开挖至内支撑冠
底部时，必须把原内支撑梁底部混凝土垫层凿除清理干净。
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（2）支撑梁底部距基坑基础底层8 米，与涉事泵车第二节
红色金属管（混凝土泵管）距黑色橡胶管前端6.96 米～7.33
米见尚在的碰撞刮擦痕迹，符合泵车作业时与支撑梁底部接触
碰撞形成。
（3）涉事混凝土垫层北侧立面碰撞刮擦痕迹粘附有红色物
质，与涉事泵车第二节红色金属管尚在碰撞刮擦痕迹进行比
较，二者在痕迹部位、痕迹形态、形成机理及物质转移等方
面，均能形成造痕客体与承痕客体之间的对应关系；经检测，
涉事混凝土垫层北侧立面粘附的红色物质与混凝土泵车第二节
金属管碰撞刮擦痕迹处红色物质为同种类物质。
结论：涉事混凝土泵车作业时，其第二节红色金属泵管与
涉事支撑梁底部混凝土垫层发生过碰撞成立。
2.广东德方司法鉴定所出具的《法医病理司法鉴定意见
书》（粤德方司鉴所[2025]病鉴字第250 号）鉴定意见：潘某
兵符合重物砸伤并摔跌致全身多器官、组织损伤（尤其是颅
脑、胸部损伤）引发急性循环呼吸功能衰竭、创伤性休克死
亡。
（三）安全管理存在的问题
1.天健西部建工一公司安全管理存在的问题
（1）未严格按照项目基坑支护及土石方开挖安全专项施工
方案组织施工，未采取有效的技术、管理措施，及时消除涉事
支撑梁底部混凝土垫层未凿除清理干净的事故隐患。
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（2）项目执行经理周某游未认真履行安全生产管理职责，
未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事支
撑梁底部混凝土垫层未凿除清理干净的生产安全事故隐患。
2.重庆赛迪公司安全管理存在的问题
重庆赛迪公司巡查发现混凝土垫层未清理干净的安全问题
后，未督促施工单位在进行混凝土浇筑作业前完成混凝土垫层
固定防护措施的整改。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任
认定和追究提出如下意见：
（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议
项目执行经理周某游未认真履行安全生产管理职责，未认
真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事支撑梁
底部混凝土垫层未凿除清理干净的生产安全事故隐患，其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项
的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急
管理局依法对其进行处理。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
天健西部建工一公司对施工现场安全管理不到位，未严格
按照项目基坑支护及土石方开挖安全专项施工方案组织施工，
未采取有效的技术、管理措施，及时消除涉事支撑梁底部混凝
土垫层未凿除清理干净的事故隐患。其行为违反了《中华人民
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共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故
负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处
理。
（三）建议企业内部处理的人员
重庆赛迪公司巡查发现混凝土垫层未清理干净的安全问题
后，未督促施工单位在进行混凝土浇筑作业前完成混凝土垫层
固定防护措施的整改。建议由重庆赛迪公司根据公司内部规定
对有关人员进行内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处
理结果报深圳市宝安区应急管理局。
五、政府安全监管部门监督管理情况
调查组已对涉事企业监管部门的监督管理情况进行调查，
未发现履职不到位的情况。
六、事故主要教训
本次事故中，施工单位制定有涉事施工内容的安全专项施
工方案，但在实际施工中未严格按照施工方案的施工要求作
业，未认真落实施工现场安全监管工作，未严格实施隐患排查
治理工作，未及时发现并消除施工现场存在的安全问题，最终
导致事故的发生。
七、事故整改和防范措施
（一）天健西部建工一公司应认真吸取本起事故的深刻教
训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发
生，做到如下要求：
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1.加强对施工现场的安全管理，认真落实隐患排查治理工
作，采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除生产安全事
故隐患。
2.加强对项目危险性较大的分部分项工程安全管理，严格
按照安全专项施工方案组织施工。
3.项目负责人应认真履行安全管理职责，严格督促、检查
本单位的安全生产工作，及时消除施工现场的事故隐患。
（二）重庆赛迪公司应认真吸取本起事故的深刻教训，严
格履行监理职责，加强对施工现场的安全检查，对发现的各种
事故隐患，应及时督促施工单位采取切实有效的措施落实整
改。
（三）区建筑工务署要以此为戒，举一反三，对在建项目
开展事故警示教育，加大监管力度，加强隐患排查治理，严格
落实安全生产管理工作。
（四）区住建部门要组织开展事故警示教育，加大类似隐
患排查检查力度，强化在监项目的安全监管，进一步压实各参
建单位安全生产主体责任，防范此类事故再次发生。

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