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新疆喀什“2.24”重大车辆侧翻事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年12月18日

    四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)伤亡人员情况:此次事故共造成22人死亡、38人受伤。

    (二)直接经济损失:共计1475万元(车辆损失75万元,赔付、医疗和救援费用1400万元)。

    五、事故发生的原因和事故的性质

    (一)直接原因

    肇事驾驶人库尔班·伊布拉音擅自驶入未开通运营的道路,以133公里/小时的速度超速行驶过程中,车辆左前轮突然爆胎,导致车辆侧翻。

    (二)间接原因

    1.五运司安全管理混乱,安全生产主体责任不落实。

    (1)公司法定代表人安全意识淡薄,对安全生产的工作要求认识不足,不能有效履行安全生产第一责任人责任。

    (2)公司道路运输经营许可证已于2015年1月20日过期,非法从事营运。

    (3)公司安全管理混乱,安全生产主体责任落实不到位:一是从业人员安全培训教育制度不落实,驾驶员习惯性违章操作,长期超速、超载行驶;二是虽取得道路运输二级企业资质,但相关规章制度与其实际严重不相符;三是安全检查员未按照《营运客车安全例行检查技术规范》对车辆技术状况进行安全检查,只是凭经验目测进行安全检查;四是春节期间,安全检查员脱岗,提前在《营运客车安全例行检查报告单》上签章,由他人替岗对车辆进行安全检查后签发《营运客车安全例行检查报告单》,其中2月23日,替岗人员在事故车辆洗车时,简单目测后就出具了《营运客车安全例行检查报告单》;五是GPS动态监控流于形式,未对超速车辆进行监管和处罚。

    2.喀什地区客运总站国际汽车站管理混乱,安全生产主体责任落实不到位。

    (1)落实“三不进站”和安保维稳要求不到位,大量无关人员随意进入国际汽车站发车区。

    (2)落实“六不出站”要求不到位,出站安全员未提醒督促司机和乘客系好安全带,并违反国际汽车站安全规定,允许事故车辆从国际汽车站进站口发车。

    (3)安全例检员未按照《汽车客运站营运客车安全例行检查工作规范》对车辆技术状况进行安全检查,只是凭经验目测进行安全检查。

    (4)国际汽车站值班领导脱岗现象时有发生,值班副站长艾尼瓦尔·亚森于2月24日7时30分至9时30分脱岗2小时。

    (5)在库曲湾收费站处非法设置补票点,安排工作人员收取出站车辆站外揽客补票劳务费,但工作人员不上车检查车辆是否超载也不对站外揽客人员进行身份信息登记和“三品”检查。

    (6)未严格落实班车发班制度,事故车辆在国际汽车站发车时间为20时,但实际发车时间为20时50分。

    3.喀什地区道路交通安全监管不到位。

    (1)喀什地区交通运输局协调道路运输相关职能部门开展工作不力,对国际汽车站监督检查不到位,未发现国际汽车站存在的隐患。对阿喀高速建设指挥部通报的营运车辆进入阿喀高速未完工路段的问题协调解决不力。

    (2)喀什地区道路运输管理局对国际汽车站安全监管不到位,为国际汽车站非法设置补票点提供房屋,并将《自治区道路交通稽查客运车辆登记表》交由补票点工作人员代填。对国际汽车站长期存在的站外揽客违法行为打击不力。对阿喀高速建设指挥部通报的营运车辆进入阿喀高速未完工路段的问题未及时协调解决。

    (3)喀什地区公安交警支队指导督促各县市交警大队开展交通巡查不到位,未及时制止大量社会车辆在未开通运营的阿喀高速上通行行为。喀什市公安交警大队路面巡查不到位,未对出城车辆进行人员信息核查和是否超载进行检查。

    (4)喀什地区行署开展道路运输行业“六打六治”打非治违专项行动不到位,对交通运输部门、道路运输管理部门、公安交警部门履行道路安全监管职责的情况督促检查不到位。

    4.阿克苏地区道路交通安全监管不到位。

    (1)阿克苏地区交通运输局协调道路运输相关职能部门开展工作不力。对五运司监督检查不到位,未发现五运司存在的隐患。对阿喀高速建设指挥部通报的营运车辆进入阿喀高速未完工路段的问题未及时协调解决。

    (2)阿克苏地区道路运输管理局未认真吸取近年来连续发生的重大道路交通事故教训,对地区道路运输工作监督检查不力,发现不了企业存在的隐患。对五运司安全检查流于形式,未能发现道路运输经营许可证过期的严重违法行为,对从业人员安全教育、车辆技术状况安全检查、隐患排查等工作检查指导不到位,未发现存在的隐患。未对五运司车辆挂靠经营采取切实可行的安全监管措施。对阿喀高速建设指挥部通报的营运车辆进入阿喀高速未完工路段的问题未及时协调解决,未将阿喀高速未开通运营、各种车辆不得进入的信息向本地区道路运输企业予以通告。

    (3)阿克苏地区行署开展道路运输行业“六打六治”打非治违专项行动不到位,对交通运输部门、道路运输管理部门履行道路运输安全监管职责的情况督促检查不到位。

    5.自治区交通运输厅对阿喀高速建设、道路客运安全监管不到位。

    (1)违反《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部2004年第3号令)、《公路工程竣交工验收办法实施细则》(交公路发〔2010〕65号)、《关于确保公路建设项目沿线配套设施与主体工程同步完工的若干规定》(新交体法〔2011〕49号)和《关于进一步落实公路工程建设项目五同步工作的通知》(新交工程〔2014〕6号)的规定,未严格执行施工合同,项目管理混乱,在阿喀高速附属设施未修建完成的情况下,组织交工验收。对大量社会车辆在未开通运营的阿喀高速上通行情况管控不到位。

    (2)对道路客运安全管理工作监管不到位,对下属单位执行道路客运安全管理规定监督不严,对道路客运企业、客运站日常安全检查不到位。

    (三)事故性质

    经调查认定,新疆喀什“2.24”重大车辆侧翻事故是一起安全生产责任事故。

    六、对有关责任人员和单位的处理建议

    (一)建议移送司法机关处理人员

    1.史九江,五运司法定代表人、总经理,公司安全生产工作第一责任人,安全意识淡薄,未按期延续公司道路运输经营许可证,非法从事营运;未按客运经营合同及安全协议的规定对肇事车辆进行管理;对公司车辆安全例行检查、挂靠车辆违规站外揽客、GPS动态监控等工作监督检查不力,对事故的发生负有责任,已涉嫌犯罪,建议移送司法机关追究刑事责任。

    2.库尔班·伊布拉音,新N32698号车驾驶人,擅自驶入未开通运营的道路,以133公里/小时的速度超速行驶过程中,车辆左前轮轮胎突然爆胎,导致车辆侧翻,致22人死亡,对事故发生负有直接责任,已涉嫌犯罪,建议移送司法机关追究刑事责任。

    (二)对相关责任人员的行政处分建议

    1.贺永刚,中共党员,国际汽车站站长,国际汽车站安全生产工作第一责任人,未认真贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规,履行安全监管职责不到位,对国际汽车站存在的安全隐患失察,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其行政撤职处分。

    2.艾尼瓦尔·亚森,中共党员,国际汽车站副站长,未认真贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规,履行安全监管职责不到位,2月24日值班期间脱岗,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其行政记大过处分。

    3.杨祖华,中共党员,国际汽车站副站长,分管安全生产工作,未认真贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规,履行安全监管职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其行政记大过处分。

    4.罗宗贤,中共党员,喀什地区客运总站总站长,喀什地区客运总站安全生产工作第一责任人,未认真贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规,履行安全监管职责不到位,对国际汽车站监督检查不够,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其行政记过处分。

    5.王斌,中共党员,阿克苏地区道路运输管理局党组书记、副局长,主持阿克苏地区道路运输管理局工作,未认真履行道路运输行业管理和安全监管职责,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,在阿克苏地区道路运输管理局对五运司安全监管、五运司道路运输经营许可证过期非法从事营运等工作上存在的漏洞负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定,建议给予其行政撤职处分和撤销党内职务处分。

    6.王志,中共党员,阿克苏地区道路运输管理局安全生产管理监督办公室负责人,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,对五运司安全检查不到位,未发现车辆站外揽客、GPS动态监控不落实等安全隐患,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记过处分。

    7.朱军海,中共党员,阿克苏地区道路运输管理局执法支队负责人,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,对五运司安全检查不到位,未发现道路运输经营许可证过期、车辆站外揽客、GPS动态监控不落实等安全隐患,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记过处分。

    8.柳玉智,中共党员,阿克苏地区交通运输局局长,未认真履行交通运输行业安全生产综合监管职责,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,对地区交通运输行业监管和监督道路运输管理部门履行安全职责情况不到位,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    9.张振军,中共党员,阿克苏市副市长,对阿克苏地区驻阿克苏市道路运输企业安全管理状况不了解,对事故的发生负有一定的监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    10.尼加提·库尔班,中共党员,喀什地区道路运输管理局局长、党组副书记,未认真履行道路运输行业管理和安全监管职责,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,在喀什地区道路运输管理局对国际汽车站安全监管、依法取缔国际汽车站非法补票点、打击站外揽客违法行为等工作上存在的漏洞负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记大过处分。

    11.尼扎木丁·肉孜,中共党员,喀什地区道路运输管理局执法支队副支队长,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,打击车辆站外揽客违法行为不力,未依法查处国际汽车站非法补票点,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记过处分。

    12.吴江,中共党员,喀什市公安交警大队大队长,履行道路交通安全监管责任不到位,对车辆超载行为打击不力,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    13.缑建伟,中共党员,喀什地区交通运输局局长,未认真履行交通运输行业安全生产综合监管职责,未严格执行国家道路运输安全相关法律法规,对地区交通运输行业监管和监督道路运输管理部门履行安全职责情况不到位,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    14.古占伟,中共党员,巴楚县常务副县长,对阿喀高速道路安全状况不掌握,对事故的发生负有一定的监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    15.雒江生,中共党员,自治区交通运输厅工程管理处处长,对阿喀高速建设项目违反《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部2004年第3号令)第八条规定、未严格执行施工合同、项目管理混乱负有监管不到位的责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记大过处分。

    16.张楠,中共党员,自治区道路运输管理局客运管理处处长,对道路客运安全管理工作负有监管不到位的责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第十五、二十条的规定,建议给予其行政警告处分。

    17.玉山江·伊布拉音,中共党员,自治区交通建设管理局项目执行二处处长,违反《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部2004年第3号令)第八条规定、未严格执行施工合同、项目管理混乱,在阿喀高速第二合同段部分房建、机电和附属设施尚未修建完成的情况下,即同意交工验收,对大量社会车辆进入未开通运营的阿喀高速负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记大过处分。

    18.刘杰,中共党员,阿喀高速建设指挥部指挥长,违反《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部2004年第3号令)第八条规定、未严格执行施工合同、项目管理混乱,在阿喀高速第二合同段部分房建、机电和附属设施尚未修建完成的情况下,提请对阿喀高速进行交工验收,交工验收后施工队伍撤离施工现场,对大量社会车辆在未开通运营的阿喀高速上通行管理不力,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政撤职处分。

    (三)对相关责任单位和人员的行政处罚

    1.新疆五运旅客运输有限公司,安全管理混乱,道路运输经营许可证过期后非法从事营运,对车辆超速、超载、违规站外揽客、车辆技术状况安全检查流于形式等行为管控不到位,对事故的发生负有责任。建议自治区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第三款的规定,对其罚款340万元;建议道路运输管理部门依据《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》(国发 〔2012〕30号)第四条的规定,责令其停产停业整顿,依据《自治区道路运输条例》第五十三条的规定,吊销事故车辆班线客运经营许可,吊销事故车辆道路运输证和肇事驾驶人的从业资格证。

    2.史九江,五运司法定代表人、总经理,公司安全生产工作第一责任人,安全意识淡薄,道路运输经营许可证过期后非法从事营运;未按客运经营合同及安全协议的规定对肇事车辆进行管理;对公司营运车辆安全例行检查、车辆违规站外揽客、GPS动态监控等工作监督检查不力,对事故的发生负有责任。建议自治区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第三款的规定,对其罚款10.8万元;依据《安全生产法》第九十一条第三款的规定,其终身不得担任交通运输行业生产经营单位主要负责人。

    (四)其他处理建议

    买买提夏提·麦麦提玉素甫,国际汽车站工作人员,未认真履行职责,未上车检查新N32698号车实际乘客人数,对新N32698号车超载行为未进行制止,并涉嫌职务侵占,建议国际汽车站对其作除名处理。

    (五)作出书面检查建议

    责成喀什地区行署、阿克苏地区行署、自治区交通运输厅向自治区人民政府作出深刻书面检查。

    七、防范措施建议

    新疆喀什“2.24”重大车辆侧翻事故给人民群众生命财产带来了巨大损失,后果非常严重,造成了很大社会负面影响,教训十分深刻。为防止类似事故再次发生,提出以下事故防范措施建议:

    (一)道路运输企业要切实落实安全生产主体责任。新疆五运旅客运输有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任,加强对驾驶员和车辆的管理,强化安全检查,对不符合安全生产条件的车辆和人员,坚决予以停运,对查出的问题,要责令限期整改,跟踪督办;督促客运车辆按照规定路线营运,发现营运车辆违规驶入未开通运营公路的,要严肃处理;充分利用道路运输车辆动态监控系统,加强对车辆的动态监管,避免超速、超载、疲劳驾驶等行为;扎实开展安全生产标准化活动,切实通过标准化达标规范企业安全生产活动。喀什地区客运总站国际汽车站要严格落实“三不进站、六不出站”要求,加强对人员、车辆的安全检查,对因道路等原因不能保证正常到达的线路和班次,要进行合理调整或取消班次。

    (二)阿克苏地区、喀什地区要进一步加强交通运输行业安全监管力度。要全面落实责任,层层狠抓落实,认真查找和解决交通运输行业存在的突出问题,提出有针对性的对策措施。要严把道路运输企业资质准入关、驾驶员从业资格关和营运车辆技术状况关,要切实发挥好安全检查的作用,对取证后安全管理水平下降的企业,要依法责令停业整顿,经验收合格后方可恢复营运;对整改不达标的,要依法依规取消其相应资质。要根据当前交通违法和交通事故特点,充分利用电视、报刊、广播等传播媒介,密集开展对客运班线等重点驾驶人的宣传教育和警示提示。要以对生命高度负责的精神,认真查处每一起道路交通事故,严肃处理相关责任人员并及时向社会公布,切实做到警示高悬、警钟长鸣。

    (三)自治区交通运输厅要充分发挥交通运输行业监管职能。督促交通建设管理、道路运输管理、公路管理等部门认真履行职能。交通建设管理部门要按照公路工程竣交工验收程序开展在建公路的竣交工工作,不符合竣交工验收程序的坚决不予竣交工验收;要对目前已交工验收但未开通运营的公路,要加强安全管理,采取切实措施,防止社会车辆上路通行。道路运输管理部门要严惩屏蔽、干扰GPS动态监控信号等违法行为,建议开展GPS动态监控第三方监管方案研究,并进行试点,条件成熟后,在全疆进行推动;对车辆挂靠管理中影响安全生产工作的问题进行调查研究,采取切实有效措施加强监管;要加强源头管理,督促客运车辆严格遵守道路交通安全法律法规安全运行;公路管理部门要加强公路养护,及时修复公路附属设施,确保公路安全运行。

    (四)公安交警部门要进一步强化道路交通安全巡控工作。要突出事故易发的重点路段和重点时段安全监管,加大对事故多发路段的巡逻管控力度,从严查处超速、疲劳驾驶等严重违法行为,进一步落实客运车辆交通违法向道路运输管理部门抄告和转递制度,做到查处一起、转递一起、抄告一起。  

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