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新疆喀什“2.24”重大车辆侧翻事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年12月18日

 

2015年2月24日23时20分(北京时间,下同)许,新疆五运旅客运输有限公司(以下简称五运司)新N32698号“宇通”牌大型普通客车(以下简称新N32698号车),自喀什地区客运总站国际汽车站(以下简称国际汽车站)出发前往阿克苏中心客运站,当行驶至未开通运营的G3012线阿(克苏)-喀(什)高速公路(以下简称阿喀高速)1071公里+230米处时,因车辆左前轮爆胎致使车辆失控,冲出中央隔离护栏,驶入对向车道发生自翻,造成22人死亡、38人受伤,直接经济损失1475万元(不包含事故罚款)。

    事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,自治区人民政府成立了新疆喀什“2.24”重大车辆侧翻事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组组长由自治区人民政府副秘书长许斌担任,成员由自治区安全监管局、监察厅、公安厅、交通运输厅、公安厅交警总队、道路运输管理局、总工会,喀什地区行署、阿克苏地区行署有关人员组成,同时邀请自治区人民检察院派员参加了事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,分析了事故责任,认定了事故性质,提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、事故中涉及到的人员、车辆、单位及通行路段等基本情况

    (一)肇事驾驶人基本情况

    肇事驾驶人:库尔班·依布拉音,男,维吾尔族,1982年1月1日出生,现住:新疆阿克苏市民主路36号29栋3号,驾驶证档案编号:652900105986,准驾车型:A1A2。2002年1月10日初次领取“B”类驾驶证,后变为“A2”,2010年6月17日经考试增驾为“A1A2”,考试发证机关:阿克苏地区公安局交警支队车辆管理所,证件有效期至2015年7月28日。2008年5月20日,在阿克苏地区道路运输管理局经考试初次领取“道路旅客运输从业资格证”,证号:6529000030108011443,证件有效期至2020年5月18日。

    目前,肇事驾驶人库尔班·伊布拉音因涉嫌过失致人死亡罪被巴楚县公安局依法刑事拘留。

    (二)肇事车辆基本情况

    新N32698号车,登记所有人:新疆五运旅客运输有限公司,实际车主:吐尔洪·伊布拉音(系肇事驾驶人库尔班·伊布拉音同胞哥哥)和热木吐拉·艾合买提(系新N32698号车副驾驶人努尔艾力·铁木尔的妻哥),上述2人于2011年1月,以各50%的股份,花费75万元购买此车并挂靠在五运司。车辆出厂日期:2010年12月29日,初次登记日期:2011年1月26日,检验有效期至2016年1月31日。该车核定载客53人,事发时载客60人(包括2名驾驶人)。该车投保于中华联合保险公司,保险终止日期:2016年1月25日,保险种类:交通事故第三者强制保险、承运人责任险(每座位50万元)。

    2015年1月28日上午,新N32698号车在阿克苏中运汽车检测站参加了春运临检,检查结果为合格;下午在阿克苏顺畅检测站进行了安全性能检测。2015年1月29日,新N32698号车在阿克苏地区公安局交警支队车辆管理所进行车辆外检领取了年检合格标志,查验结果均为合格。

    (三)阿喀高速基本情况

    阿喀高速是连霍高速公路的重要组成部分,线路全长约429公里,经阿克苏地区阿克苏市阿依库勒镇和沙井子镇、柯坪县启浪乡和阿恰勒乡、喀什地区巴楚县三岔口镇、伽师县西克尔镇、克州阿图什市,终点至喀什地区喀什市。全线采用四车道高速公路标准建设,设计时速100-120公里/小时,总投资123亿。建设单位为自治区交通建设管理局,项目执行机构为G3012阿克苏至喀什高速公路项目建设指挥部,建设指挥部由自治区交通建设管理局项目执行二处组建,设计单位为自治区交通规划勘察设计研究院,监理单位为新疆公路工程监理中心,施工单位分别为浙江省交通工程建设集团有限公司、中铁十四局集团有限公司、中国水电建设集团路桥工程有限公司。该高速公路路段由K1025+145至K1453+982,分为三个合同段,其中事故发生在第二合同段,合同签订于2011年5月4日,合同约定时间为571日历天,以监理人指示开工之日算起,后经甲乙双方协议,实际开工日期为2011年5月10日,完成时间为2012年11月30日。第二合同段由K1176+700至K1302+539,长约125公里,施工单位为中铁十四局集团有限公司。

    经事故调查组核实,在第二合同段合同协议书第一款中明确写明:第AK-2标段由K1176+700至K1302+539,长约125公里,公路等级为高速公路,沥青混凝土路面,有互通式立交5处;分离式立交4处以及其他构造物工程等。还包括绿化及环境保护工程、管理养护与服务房屋建筑工程等工程内容。

    该工程于2011年5月10日开工,因项目审批和资金问题,未能按期完工,主体工程于2014年5月20日完工,但第二合同段部分房建、机电和附属设施尚未修建完成,不具备交付使用条件。自治区交通建设管理局未按照《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部2004年第3号令)第八条规定要求,在第二合同段部分房建、机电和附属设施尚未修建完成的情况下,违规组织施工单位、监理单位、设计单位、自治区公路管理局、自治区路政管理局和沿线地州公路、路政部门对阿喀高速三个合同段进行交工验收。第一、第二合同段于2014年10月30日通过交工验收,第三合同段于2014年12月4日通过交工验收。交工验收后出具了交工证书,相关部门负责人在交工证书上签字。其中在发生事故的第二合同段交工证书第四项“有关决定和建议”中标明:2014年10月31日交工验收委员会认定建设单位对工程质量审定报告的结论,确认该合同段工程质量达到合格标准,进入试营运期,自2014年11月1日起,交由自治区公路管理局正式接管养护,自治区路政管理局进行路政管理。事发时,阿喀高速处于已验收未开通运营状态。

    (四)五运司基本情况

    五运司是一家民营股份制二级客运企业,是原新疆第五汽车运输公司一分公司破产重组的企业,公司现有管理人员15名,驾驶人员160人,车辆96辆,其中自营车辆17辆,挂靠营运车辆79辆,卧铺客车12辆,硬座客车84辆。位于阿克苏市民主路36号。工商营业执照,注册号为652900050005047,营业期限为2001年9月12日至2020年9月12日,经营范围为旅客运输、货物运输、汽车维修、旅客服务和房屋出租;道路运输经营许可证,证号为新交运管许可阿克苏字652900000030号,证件有效期至2015年1月20日,经营范围为县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运、省际班车客运、市际班车客运(小轿车)、县际班车客运(小轿车)、县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运和客车维修(二类),核发机关为阿克苏地区道路运输管理局。

    经调查,至事发时,五运司道路运输经营许可证已过期,其没有按照规定在到期前15天向阿克苏地区道路运输管理局提出延续申请,在道路运输经营许可证过期后,继续经营,阿克苏地区道路运输管理局未及时查处。公司法定代表人史九江,负责公司全盘事务,是公司安全生产工作第一责任人;副总经理于新财,分管公司安全生产工作;副总经理林广军,分管公司生产经营。公司下设库车分公司、沙雅分公司、拜城分公司、阿拉尔市五运公交客运有限公司、一个二级客运站和一个二级修理厂。拥有以阿克苏为中心,南到和田,东到乌鲁木齐,北到伊犁等地州市(县)及跨省客运班线和阿拉尔周边各团场的城乡公交客运线路。阿克苏至喀什线路由自治区道路运输管理局审批开通运营。2014年以后,自治区道路运输管理局将市际班线审批权限下放,改由地州市道路运输管理局审批。2014年6月11日,阿克苏地区道路运输管理局审批同意阿克苏至喀什线路延续,运营期限自2014年6月11日至2021年4月28日。

    (五)国际汽车站基本情况

    国际汽车站隶属于喀什地区客运总站,为国家二级客运站,为全民所有制分支机构(非法人),位于喀什市机场路5号,证照齐全。工商营业执照,注册号为653100101000011,营业期限为2003年2月22日至2017年12月31日,经营范围为汽车客运、汽车货运。道路运输经营许可证,证号为新交运管许可喀字653101000052-01号,证件有效期至2018年6月20日,经营范围为客运站经营,核发机关为喀什地区道路运输管理局。站长贺永刚,主持国际汽车站全盘工作,是安全生产工作第一责任人;支部书记艾尼瓦尔·马木提,负责党建目标管理、精神文明创建、综合治理、行业示范窗口达标和计划生育工作,分管短途客运;副站长杨祖华,负责长途客运工作,分管国际汽车站安全生产工作;副站长、工会主席艾尼瓦尔·亚森,负责国际汽车站综合办工作和工会工作,分管对外出租门面房、交通宾馆及站区停车场消防、防火设施设备使用完好检查工作;副站长艾山江·玉素因,负责喀客快运工作,分管站区客运维稳安保工作及客运稽查联检日常工作。

    二、事故发生及救援经过

    (一)事故发生经过

    据肇事驾驶人库尔班·伊布拉音交代:一个多月来,由于未开通运营的阿喀高速公路没有收费站、路上车少、没有各类检查执勤点,同时还可以早点回家等原因,其一直选择从阿喀高速行驶。2015年2月24日14时10分许,库尔班·伊布拉音和副驾驶努尔艾力·铁木尔驾驶新N32698号车进入国际汽车站,经安全检查合格后报班营运,排班班次为喀什至阿克苏线路第六班,发车时间为20时。20时50分许,库尔班·伊布拉音驾驶新N32698号车从国际汽车站进站口出发(出站乘客结算单显示,出站时车内有33名成人乘客、2名小孩和2名驾驶人共37人)。出站后左转弯向前行驶了约100米后停车开始站外揽客。几分钟左右先后有23名乘客上车,此时新N32698号车内共60人(包括2名驾驶人),超载7人。新N32698号车从喀什市出来行驶到库曲湾收费站,交费后停靠国际汽车站非法补票点,副驾驶努尔艾力·铁木尔下车办理相关补票手续。国际汽车站工作人员买买提夏提·麦麦提玉素甫未上车检查载客人数是否超载,收取了努尔艾力·铁木尔300元补票劳务费,在新N32698号车《新疆维吾尔自治区道路客运统一行车路单》(签发时间:2015年2月11日,有效期15天,签发单位:阿克苏中心客运站)背面记事栏中用蓝色圆珠笔书写“2015年2月24日21时10分,3人”并加盖喀什国际客运站专用章和登记车辆信息后放行(经事故调查组核查,买买提夏提·麦麦提玉素甫只向国际汽车站上交3名乘客计45元补票劳务费)。新N32698号车继续向前行驶至阿图什东收费站进入阿喀高速,由于其行驶方向道路用土堆封闭,便从土堆左侧中央隔离护栏缺口处驶入对向车道继续行驶1公里左右后驶入道路北侧匝道行驶至匝道收费站附近处,又掉头沿着匝道逆行返回由东向西方向主道,以此绕过土堆。在由东向西方向主道逆向前行约2公里后,从中央隔离护栏缺口处重新驶回由西向东方向的主道(见行车轨迹示意图一)。在由西向东方向的主道向前行驶约90公里后,由于前方道路用土堆封闭,其从大山口匝道收费站驶出高速公路,进入G314线(见行车轨迹示意图二)。在G314线继续前行约40公里后,在一处离伽师总场还有17公里的牌子处向左转弯,重新驶入阿喀高速(见行车轨迹示意图三)并向前行驶约100公里,于23时20分许行驶至阿喀高速1071公里+230米处时,左侧前轮爆胎致使车辆失控,冲出中央隔离护栏,驶入对向车道发生自翻,造成22人死亡、38人受伤。

    (二)事故应急救援情况

    2015年2月24日23时27分许,喀什地区巴楚县公安局指挥中心接到肇事驾驶人库尔班·伊布拉音的电话报警后迅速指派所属巴楚县公安局交警大队民警赶赴现场处置。巴楚县委、县政府接报后,立即启动《巴楚县重大交通事故应急预案》,县委、县政府主要领导带领公安、交通、消防、安全监管、卫生等部门迅速赶赴现场进行救援。事故发生后,自治区主席雪克来提·扎克尔、自治区党委常委哈尼巴提·沙布开对事故做出了重要批示。2月25日,自治区副主席穆铁礼甫·哈斯木带领自治区相关部门负责人赶赴事故现场指导事故救援、善后处理和事故调查工作。2月25日,国家安全监管总局、公安部、交通运输部等部门组成的督导组到达巴楚县指导事故调查和善后工作。目前,22名死者得到妥善安葬,抚恤补偿工作已全部完成,伤者在医院得到有效治疗。死者家属和受伤人员情绪稳定,社会秩序平稳。

    三、事故勘验、鉴定情况

    (一)道路勘验情况

    事故现场位于阿喀高速由西向东方向1071公里+230米处,属喀什地区巴楚县辖区,路政管辖为巴楚路政管理局,公路运营维护为巴楚公路管理分局,交通安全管理为巴楚县公安交警大队。道路呈东西走向,沥青路质、双向四车道。东通往阿克苏市,西通往喀什市。道路两侧及中央设有波形梁防护栏,护栏高度为0.75米。道路全宽为27米,单向车道宽3.8米,道路两侧设有紧急停车带,宽3.3米;中央护栏两侧设有隔离区,宽1.2米。同向机动车道间漆划白色分道虚线,两侧漆划白色道路边缘白实线。事发路段设计时速120公里/小时(其中客车设计时速100公里/小时)。事发时天气晴朗,道路干燥,事发路段道路平直,视线良好,道路两侧为戈壁滩。阿喀高速主体工程已于2014年5月修建完成,但因部分房建、机电和附属设施尚未修建完成,事发时处于已验收未开通运营状态。

    (二)对新N32698号车司法鉴定结论

    事故调查组委托新疆道路交通事故物证鉴定中心,对新N32698号车肇事时行车时速、转向系统是否正常、制动系统是否正常等项目进行相关技术鉴定。鉴定结论如下:

    1.新N32698号车制动系统齐全、有效;

    2.新N32698号车转向系统肇事前可操控;

    3.新N32698号车路面拖痕产生时速度为133公里/小时。

    (三)轮胎性能调查及鉴定情况

    为查明新N32698号车左前轮轮胎在年检时是否符合GB7258-2012相关要求,事故调查组委托国家橡胶轮胎质量监督检验中心,对新N32698号车左前轮轮胎爆胎原因进行鉴定。经鉴定:

    1.该轮胎爆破不属于制造质量问题,是使用不当造成的。

    2.该轮胎非翻新轮胎,而是已经使用到后期。在使用过程中受异物刺扎,深度到第三层带束层,部分带束层钢丝断裂并生锈,层间粘合力下降。继续使用带束层之间产生局部脱层。当轮胎承受载荷较大、行驶速度较高,尤其是行驶速度超过该轮胎的最高行驶速度(速度符号M:130km/h)时,轮胎各部分之间的剪切力迅速增大,缺陷点处的脱层面积扩张明显,随着脱层面积的增加,轮胎的强度逐步降低,当带束层之间的脱层扩展到胎体钢丝层时,在胎体钢丝脱层处,轮胎产生爆破。

    (四)事故路段波形梁护栏调查及鉴定情况

    经调查,事故路段波形梁防护栏设计依据为《公路交通安全设施设计细则》(JTG/T D81-2006),采用A级路侧波形梁防护栏,由二级波形梁板(310mm×85mm×4mm)、立柱(∮140×4.5mm)和防阻块(196mm×178mm×200mm×4.5mm)等组成,埋深1400mm,地面高度为750mm。

    为查明事故发生路段波形梁防护栏的安全性能是否符合规范要求,事故调查组委托新疆交通科学研究院进行了相关技术检测。经检测:

    1.波形梁护栏板基底金属厚度、护栏立柱基地金属厚度、护栏立柱埋深、护栏立柱长度、护栏横梁中心高度满足要求,波形梁护栏板、立柱力学性能满足《公路波形梁钢护栏》(JT/T281-2007)。

    2.事故发生路段(波形梁护栏破坏段)长度约40米,从露出地面上立柱观察,立柱因撞击力倒伏时,基础并未发生位移或破坏等现象,立柱未发生断裂,说明立柱基底金属延展性满足使用要求。

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