一、事故经过：

2012年6月19日下午14:10左右，在我聚氯乙烯分厂老聚合工段空压站对1#空压机冷凝器进行维修时，发生一起人体灼烫事故。负伤人员是PVC分厂保全工段铆工周某某。

在老聚合空压站共有空压机换热器两台，1#、2#东西向排布。在老聚合工段前期巡检过程中判断西2#换热器漏，分厂安排2012-6-19上午

安排保全检修，（维修是需要在工艺处理合格后，打开该换热器的上下封头查找换热器的泄漏列管，然后对其封堵试压合格后投入使用。）负责维修人员主要是PVC分厂保全工段铆工班，由班长王某某负责。工艺处理人员由老聚合工段副段长于某某负责。

在处理过程中发现东1#换热器也同时发生泄漏，于是布置保全先检修西2#，后再检修东1#。

2012-6-19下午13:30分，于某某去空压站检查西2#换热器堵漏完成情况，王某某在现场询问东1#换热器是否能拆进行检修，因为西2#换热器没有完活，嘱其等西2#换热器完活后方可以拆东1#换热器。后遇到保全段长张某，王某某不在现场，张某问于某某水截门都关了吗，于某某回答已经关完了，由于有其他的活离开，张某在现场主持工作，为了工作进度，找到王某某，让其开始拆东1#换热器上封头，而且是要求各一跳一的拆螺丝，但是铆工周某某实际是没有执行要求，而是开始拆除所有螺丝，拆到一半时，热水从封头喷出，由于周某某在脚手架上，并系这安全带，不能移动将铆工周某某烫伤周某某忍痛从脚手架上慢慢爬下没有采取过激行为酿成更严重的伤害。

二、原因分析：

分析造成这起事故的原因有以下几方面：

1、 在生产过程中仍然存在着，没有把安全工作放在首位，没有树立起以人为本的工作理念，为了不耽误生产任务，忽视了安全工作 。

2、 西2#水相走换热器的壳层，气相走换热器的管层，东1#水相走换热器的管层，气相走换热器的壳层，并且没有排压装置。造成拆西2#换热器没有问题，拆东1#也会没有问题。

3、 维修之间沟通不严不实、不细，工艺处理及监护不到位就执行检修。

4、 在拆东1#换热器时该设备的实际状态是，由于上水及回水截门长期不用，关不严。

“讲述安全人自己的故事” – 《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》

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同时气相甩换热器旁路截门损坏，所以在处理过程中，气相一直处于循环，而由于换热器漏水，水相处于关闭状态，空压机一直处于工作状态并且空压机出口温度在120°C左右，这样造成换热器内残余水处于换热状态，再有换热器列管漏造成水相内压力持续升高，最终和空气压力一致，是这起事故的主要原因。

三、事故责任分析：

1. 张某在指挥工作过程中在没有工艺监护的情况下安排检修负有一定的责任。

2. 铆工班长王某某在接到工作指令后没有按要求部署工作是造成这起事故的一个原因。

四、整改措施：

本着事故四不放过的原则，使分厂所有人员从这次事故中吸取教训，我分厂采取了以下几方面的整改措施：

3. 分厂于2012-6-20日召开了事故分析会，分析事故的原因，针对这起事故，举一反三分析目前分厂管理上存在的问题，各项工作不要停留在口头上，一定落实到行动上。

4. 严格工作票制度，工艺处理落实到位，现场监护人落实责任。

5. 认真组织各班组学习，吸取事故教训，严格执行工作票制度，逐项落实安全措施，监护人员一定要忠于职守。