事故时间：2005年7月23日10时10分

事故类别：灼烫

直接经济损失：10万元

事故经过：

2005年7月22日中班，邯钢酸洗镀锌厂镀锌车间因出现产品质量问题而停产（镀锌卷表面划伤），为检查加热炉内情况，打开炉鼻子上部检修孔散热。7月23日镀锌乙班（上白班）在接班后8：30分，由工长杨´´安排入口段人员检查开卷机到入口活套内带钢划伤情况，安排工艺段车´´与出口段韩´´做吊沉没辊的准备工作。在10：00左右车间主任张´´说带钢划伤不在炉内，杨´´安排工艺段主操作工尹´´与当班机械维检工赵´´去清理加热炉炉鼻子处炉门密封胶，准备装炉门；由于炉门法兰处密封胶较硬，需要用气割处理，赵´´喊尹´´一块去拉气割，但是尹´´拿了一把手锤独自上了炉台，说自己先上去看看，随后赵´´与杨´´一起将气割拉至炉台，杨´´将割枪从地面递给赵´´后从炉子北侧梯子上到加热炉炉门处，见赵´´已经将割枪点着，正在烤法兰上的密封胶，便问赵´´说：“尹´´去哪了？”赵´´说没有看见，这时他俩看见加热炉炉鼻子处有大量的烟冒出（平时没有烟气），杨´´叫赵´´关掉割枪，发现炉鼻子处仍然有大量的烟，杨´´赶紧给尹´´打电话，但是无人接听，怀疑是掉入炉鼻子处，拿手电照里边，但因浓烟太大看不见，然后杨´´让车´´增大加热炉排烟风机开度，在10:40分韩´´拿绳子系上手电顺到炉鼻子内，发现里面有黄色的工作服，确认是尹´´，杨´´立即向值班长（调度）汇报有人掉入炉鼻子，值班长曹´´立即打厂内120和119，并组织人员积极抢救，向炉鼻内通空气降温，并试图派人下去救人未果，后组织人员抢救，于16：30分左右将人从炉鼻子处拉出，此时尹´´（男，25岁）已经灼烫死亡。

事故原因：

（一）直接原因

尹´´在接班点检时发现炉鼻子处的保温层护皮（钢板）翘起，为避免翘起的护皮扩大或划伤板卷，进入炉内用手锤处理，不慎坠落炉内。

（二）间接原因

1、邯钢酸洗镀锌厂加热炉炉区《安全规程》第七条明确规定：“要进入炉内点检或抢修、处理故障前，煤气阀门、氮气阀门、氢气阀门处于关闭状态，方可进炉以防窒息、中毒或烧伤，并在炉外有专人监护”要求，而职工尹´´安全意识淡薄，工作中凭经验作法，独自进入炉内，违章作业是造成此次事故发生的主要原因。

2、《镀锌车间安全规程》第七条中规定“炉区点检或检修必须有专人监护”和第十一条中规定“作业人员必须二人同行”，维检工赵´´对尹´´的行为制止不力，没有尽到联保互保责任，是造成此次事故发生的重要原因。

3、车间主任张´´和工长杨´´在布置工作前对此次作业的危险性估计不足，工作范围内的危险性没有向职工讲透彻，是造成此次事故发生的重要原因。

4、邯钢酸洗镀锌厂安全管理机构不健全和有关领导对职工遵章守纪培训教育不够，监管不力，事故应急救援预案制订不完善，且没有组织演练，致使事故抢救迟缓.

事故责任分析：

1、酸洗镀锌厂操作工尹´´，在检修作业中因自我安全意识不强，违反规程要求，独自上炉区检修，对本次事故发生负主要责任。鉴于本人已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、维检工赵´´联保互保不到位，对这起事故发生负有一定责任。

3、工长杨´´对职工安全教育不够、管理不到位，布置工作不严不细，在布置工作前对此次作业的危险性估计不足，对这起事故发生负有重要责任。

4、车间主任张´´，是本车间的第一安全负责人，对本车间职工安全教育不够，规章制度落实不力，安全管理不到位，布置工作不严不细，在布置工作前对此次作业的危险性估计不足，对此次事故发生负有直接领导责任。

5、酸洗镀锌厂主管安全副厂长张´´，安全管理不到位，对职工安全教育培训有差距，对此次事故发生负有直接领导责任。

6、酸洗镀锌厂副厂长魏´´主管全面工作，做为酸洗镀锌厂安全生产第一责任人，对安全管理工作重视不够，安全管理工作不到位，安全管理机构不健全，没有组织制定事故应急救援预案，负有领导责任。

预防措施：

1、健全各级安全管理机构，加强安全管理人员的队伍建设，提高安全管理水平。加强职工安全规程学习教育，进一步落实安全操作规程、规章制度，杜绝有章不循，违章作业，避免类似事故发生。

2、加强岗位技术培训，从工作程序、操作技术、安全意识等方面进行反思，认真吸取事故教训，举一反三，特别是要加强对特种作业人员的安全知识、意识、技能培训，严格执行设备检修安全确认程序，提高自我防护技能，确保安全生产。

3、加强对安全工作的管理，强化安全基础工作，认真落实好安全互保联保制度，查找和整改生产检修过程中暴露出来的薄弱环节和管理漏洞，进一步健全与完善各种安全规章制度和各岗位（工种）的安全技术操作规程，真正做到有章可循、依法管理、违章必究。

4、结合这次死亡事故，邯钢集团公司要在全厂范围内以班组为基础，发动全体员工开展岗位（工种）危险（危害）因素和作业过程中的违章行为进行辩识，并针对职工辩识出来的各种危险（危害）因素及违章行为制定出预防措施，使全体员工都能懂得如何辩识危险和如何避免事故；同时还要在全体员工中全面开展岗位（工种）安全操作的实践训练，进一步提高全体员工的自我保护技能，使全体员工真正做到“我要安全、我会安全、我懂安全、我保安全”。

5、加大检查考核力度，从查“三违”现象着手，到事故应急预案的制定、演练、实施，再到管理责任制的落实等等，严查细抠，在管理中出台并实施新的《安全日报表》制度。

6、召开安全专题会，列举种种“三违”现象，编印成册，在全厂职工中进行宣传，采取切实可行的措施，消除事故隐患，做到警钟长鸣，防止类似事件的发生。