2020年6月15日上午9时20分左右，常德市鼎城区祥荣矿业有限公司井下-60m中段31线采场拉底掘进工作面发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡、直接经济损失163.65万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，2020年6月18日，常德市人民政府批准成立常德市鼎城祥荣矿业有限公司“6·15”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由常德市应急管理局牵头，常德市公安局、常德市总工会、鼎城区人民政府为成员单位，并邀请中共常德市纪委常德市监察委参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生原因和经过，核实了人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质、分清了事故责任，对事故责任人（单位）提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故企业相关情况

1.基本情况

常德市鼎城祥荣矿业有限公司（以下简称祥荣矿业）2005年4月29日经原常德市鼎城区工商管理局注册登记，2020年3月20日由常德市鼎城区市场监督管理局登记，统一社会信用代码914307037744585687，法定代表人邓天坤，营业期限：长期。注册地址：常德市鼎城区沧山乡沧浪坪村四组。经营范围：黄金矿开采、加工、销售（凭许可证经营）。钢材、建筑材料（不含砂砾及危险化学品）、电线、电器、矿产品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

湖南省国土资源厅于2018年5月14日登记发放采矿许可证，证号：c4300002011104120121014，有效期限：2018年5月14日至2021年5月14日，开采矿种：金矿，开采方式：地下开采，生产规模：4.50万吨/年，矿区面积：0.7504平方公里，开采标高：+122m-260m。

湖南省应急管理厅于2019年11月4日登记发放安全生产许可证，证号：（湘）FM安许证字﹝2019﹞J300y1号，有效期限：2019年11月4日至2022年11月3日，许可范围：金矿地下开采。

常德市公安局于2019年4月17日登记发放爆破作业单位许可证（非营业性），证号4307001300072，有效期至2022年4月17日。

2.安全管理情况

（1）企业安全生产管理机构设置情况

该企业于2020年4月19日下发《关于调整矿山安全生产管理机构人员的通知》、《人事任免通知书》：

邓天坤，矿长，主持矿山全面工作，已经安全生产知识和管理能力考核合格，身份证号510781XXXXXXXX7113，有效期2019年9月9日至2022年9月9日；

陈辉，总工程师，已经安全生产知识和管理能力考核合格，身份证号362202XXXXXXXX1517，有效期2018年5月31日至2021年5月31日；

王兵，安全矿长，已经安全生产知识和管理能力考核合格，身份证号510721XXXXXXXX6133，有效期2018年5月31日至2021年5月31日；

饶建清，生产矿长。

刘阳春，技术矿长，已经安全生产知识和管理能力考核合格，身份证号430521XXXXXXXX9676，有效期2017年11月15日至2020年11月15日；

郝绍德，安全生产副矿长。

林晓东，安全生产副矿长，已经安全生产知识和管理能力考核合格，身份证号510721XXXXXXXX6130，有效期2018年5月31日至2021年5月31日；

罗尧彩，生产管理员。

曾必武，生产管理员。

(2)其他管理情况

该企业现有员工73人，其中安全管理人员5人，生产技术人员3人，按照《安全生产法》相关要求制定了《安全生产费用提取和使用管理制度》、制定了39项安全管理制度、31项安全操作规程；2019年7月3日按要求在应急管理部门备案了《生产安全事故应急救援预案》，备案号：DC（非煤矿山）43070020190001号；于2020年4月17日与常德市矿山救护队签订了《矿山救护协议》；制定了2020年度《应急救援预案演练方案》、《安全教育培训计划》《新员工入矿安全生产教育培训计划》，与员工签订了《安全生产目标管理责任状》。

经调查，企业存在制度不落实、隐患排查治理不彻底、安全管理不到位、教育培训不到位情况。

3.事故现场基本情况

该采场现阶段主要完成采准、切割工程。采场底部运输巷长约15m左右，采场东侧人行通风天井高约8m左右，采场拉底巷道长约8m左右，采场拉底巷道采用木材支护，支护长度自采场东侧行人通风天井往西约6m左右，支柱间距在0.6-0.8m之间，最近支护点至撑子面约1.8m左右。

该矿区主要出露地层为元古界浅海象沉积的一套浅变质碎屑岩。矿体主要赋存于板溪群马底驿组浅变质绢云母板岩断裂中，矿体直接顶、底板围岩为绢云母板岩。矿区内断裂构造较为发育，主要以断层、层间断裂和节理为主。经采准、切割工程揭露，该采场断裂构造较为发育，岩石结构较为松散，围岩蚀变现象较为明显，主要为绢云母化和绿泥石化等，对采场和巷道的稳定性有一定影响。

4.事故工作人员情况

黄世汉，男，汉族，47岁，安全员，身份证号码：612429xxxxxxxx5070，住址：陕西省安康市旬阳县仁河口镇段家沟村118号。2020年5月24日入职，5月25日-27日参加新员工入矿安全培训，6月2日参加入职考试。

罗俊生（事故中死亡），男，汉族，51岁，渣工，身份证号码：612522xxxxxxxx3510，住址：陕西省洛南县灵口镇五家沟村岭根组。2020年5月24日入职，5月25日-27日参加新员工入矿安全培训，6月2日参加入职考试。

张西均，男，汉族，54岁，渣工，身份证号码:612526xxxxxxxx7099,住址：陕西省商洛市正安县达仁镇春光村四组。2020年5月24日入职，5月25日-27日参加新员工入矿安全培训，6月2日参加入职考试。

（二）有关职能部门安全监管情况

1.常德市应急管理局

组织制订了《2020年常德市安全基础科工作要点》、《常德市防范化解尾矿库安全风险隐患排查治理工作实施方案》、《2020年度安全生产监督检查补充计划》、《2020年非煤矿山交叉检查通知》、《常德市非煤矿山安全专项整治三年行动实施方案》和《2020年非煤矿山、工贸行业日常工作考核细则》等工作文件；4月中下旬，组织开展了尾矿库专项检查，市县检查了6家尾矿库企业，2个县区公告了尾矿库信息和包保责任人。经巡查检查没有发现重大生产安全隐患；制定《常德市防范化解尾矿库安全风险隐患排查治理工作实施方案》，成立了常德市尾矿库安全生产隐患排查治理工作领导小组，明确了责任分工，将“五位一体”包保责任人在市级媒体《常德晚报》上公示。

2020年4月10日下发《2020年度安全生产监督检查补充计划》后，按要求完成了11家地下矿山企业安全生产检查工作；6月中下旬，按照年度工作计划，下发了《2020年非煤矿山交叉检查通知》，组织石门县、澧县、临澧县等矿山监管人员对全市22家地下矿山进行了交叉执法检查，发现安全隐患83条，均进行了依法交办；6月，省厅组织对我市重点非煤矿山企业进行执法抽查，检查企业4家，发现安全隐患46条，下发责令整改指令书4份。

《2020年度安全生产监督检查补充计划》中明确该企业为常德市应急管理局安全生产基础科负责重点检查单位。5月19日常德市应急管理局安全生产基础科对该企业进行执法检查时发现该企业存在10个方面的安全隐患，现场依法下达了责令限期整改指令书督促企业落实整改，经企业申报，于6月8日对整改落实情况进行了验收，下达了整改复查意见书，相关隐患均已整改落实到位。

2.鼎城区黄土店镇政府

2020年4月28日，镇党委、政府印发了《2020年鼎城区黄土店镇镇级领导干部安全生产责任清单》，明确了镇领导分工；

今年以来，该镇5次研究部署安全生产工作，镇党政负责人分别带队对辖区的生产经营单位开展安全检查；镇党委书记徐杰、镇长邓小敏、分管副镇长李斌于2020年5月13日、4月19日对该企业进行安全检查。2020年4月3日印发了《鼎城区黄土店镇2020年安全生产行政执法检查计划》，今年以来，立案查处企业15起（其中一般程序1起，简易程序14起）。

2020年4月26日，对该企业进行了执法检查，对该企业存在未如实记录安全生产教育培训的问题下达了限期整改指令书，并对当事人的违法行为进行了行政处罚，企业违法行为已整改验收。

3.鼎城区应急管理局

2020年计划监督检查企业40家。其中负责检查重点企业24家次，一般检查企业16家次。今年以来，检查企业90家，下达执法文书限期整改220处，立案7起。

2020年4月3日，按疫情期间复工复产工作要求，对祥荣矿业安全生产资料登记情况、井下的安全现状和猫耳档、猪娘湾尾矿库开展安全检查，发现3处一般隐患并下达了责令整改指令书；4月15日该企业申请复工复产； 4月16日再次组织专家与执法人员一同对该企业复工复产条件进行现场核查，并由湖南金泰安全评价有限责任公司专家出具了《常德市鼎城祥荣矿业有限公司安全生产条件现场核查意见》，确认该企业安全生产条件现状能满足安全生产活动的基本要求，建议准予复工复产；4月20日组织召开局务会专题研究该企业的复工复产工作，会议决定同意该企业在确保安全的条件下复工复产并书面回复该企业；4月21日对黄土店安监站下发了《关于加强对常德市鼎城祥荣矿业有限公司安全监管的函》；5月8日经执法人员现场复查验收隐患整改到位。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月15日7时30分，下井当班工作人员10人，在主斜井井口会议室召开了班前例会，例会时间约30分，根据例会工作安排，分三个工作面工作，分别在-60 m中段31线采场拉底巷、33线和29线附近工作面工作，其中，-60 m中段31线采场拉底巷的主要工作任务是进行巷道支护，人员安排有3人，即黄世汉（安全员）、罗俊生（死者）和张西均。

8时左右，下井当班工作人员分别从主斜井井口乘座人车至井下-60 m中段井底车场，8时30分左右三人到达-60 m中段31线工作面。到达后，黄世汉对支护工作面进行了安全检查，未发现安全问题，安排张西均和罗俊生在31线采场拉底巷做前期支护的准备工作，自己到-60 m中段运输支护材料。罗俊生在拉底巷道前进方向左侧距撑子面约1.8m处挖柱坑，9时20分左右，巷道（前进方向往西）右边顶帮滑落一岩体（由岩块石和松散石组成）约重280公斤左右，击中巷道左侧罗俊生头部，同工作面的张西均看到后，立即将罗俊生拉至该巷道安全地方。

（二）气象情况

6月14日08时-15日08时鼎城区出现小雨，局地中雨。最大降雨站点为许家桥14.5mm，全区面雨量为2.7mm（见下图）。

事故前该区域连续下雨，使地表水不断向地下深部渗透，当地表水渗透到岩石后，减少了岩石与岩石接触面之间的摩擦力，并在岩石自身重力的作用下，易造成冒顶片帮。

（三）现场勘验情况

经现场勘察，事故发生地点为井下-60m中段31线采场拉底掘进工作面，位于该采场东侧行人通风天井约8m处（见下图）。

-60m西部采掘工程平面实测图

当班该工作业面黄世汉（安全员）、罗俊生（死者）、张西均3人作业，主要工作是排险、排渣、支护，罗俊生位于该拉底巷道前进方向左侧（往西），距撑子面约1.8m，张西均位于其身后右侧，黄世汉在-60m中段拖运支护材料。

（四）事故救援情况

1.事故信息接报及响应情况

2020年6月15日上午9时20分，在井下-60m中段31线采场拉底掘进工作面（位于该采场东侧行人通风天井约8m处）发生了一起冒顶片帮事故，第一发现人为同班工作的张西均。事故发生后，张西均产将罗俊生转移至31线采中段运输巷，同班陈焕友通知当班的安全生产管理员曾必武（当时在33线），并通过井下通信电话与地面联系，要求立即下放人车，同时企业行政总监罗丽华拨打120急救电话。随后，曾必武与其他井下工作人员（33线和29线）也赶到事故现场，用手推车将罗俊生从31线推运至主斜井井底车场，经人车提升至主斜井井口（地面），到达地面时间为10点左右，10点50分左右企业车辆在途中与常德市第四人民医院120急救车对接，经认定罗俊生已经死亡。

事故发生后，祥荣公司于12时许将事故情况上报黄土店镇政府和鼎城区应急管理局，鼎城区应急管理局于12时30分报常德市应急管理局，12时50分，常德市应急管理局按程序上报湖南省应急管理厅。

2.善后处理情况

事故发生后，祥荣公司立即成立了善后小组，与家属达成赔偿协议，事故企业一次性赔偿罗俊生家属人民币90万元整，医疗救治费及丧葬费用由公司另行支付。罗俊生遗体已火化，家属情绪稳定。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失标准》（GB721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失163.65万元（见附件1）。

四、事故原因及性质

通过对事故现场勘查，对当事各方及相关人员的询问笔录等情况综合分析，认定事故原因如下：

（一）直接原因

作业人员冒险作业。罗俊生在挖支护柱窝时，未先清理巷道顶帮松石，便进行支护作业。

（二）间接原因

1.企业制度落实不到位，现场管理不力

该企业《现场安全确认制度》规定：“在生产过程中，任何一项工作都必须严格执行现场安全确认制。对于采掘等岗位，还必须实行全过程的安全监护。”事故发生时作业人员进行支护作业，现场无安全管理员，现场安全确认制度未落实到位。

2.事故隐患排查治理不彻底，安全管理不到位

该企业对于-60m中段31线采场拉底掘进工作面巷道顶帮存在的岩层稳定性差、顶帮松石等事故隐患未采取有效措施，事故隐患排查“五落实”制度未执行到位，安全管理人员对事故发生点工作面存在的事故隐患检查不力，当班值班矿长、值班长履职不到位。

3.安全生产教育培训不到位

该企业存在教育培训台账未如实记录安全教育培训学时、内容等问题，安全生产教育和培训的针对性、操作性不强。

（三）事故性质认定

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任的人员

罗俊生，渣工，冒险作业导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.常德市鼎城祥荣矿业有限公司安全生产主体责任不落实，存在现场管理不到位、事故隐患排查治理不到位、对企业从业人员教育培训不到位等问题，导致此次事故发生。依据《生产安全事故报告和处理条例》第三十七条的规定，建议由常德市应急管理局依法对该企业给予行政处罚。

2.邓天坤，常德市鼎成祥荣矿业有限公司主要负责人，依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，存在督促、检查企业安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不到位，落实员工教育培训不到位等问题。依据《生产安全事故报告和处理条例》第三十八条的规定，建议由常德市应急管理局依法对其给予行政处罚。

（三）建议给予其他处理措施的人员

1.王兵，安全矿长。未认真履行安全矿长岗位责任制，未加强作业现场安全管理，未及时检查生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议由常德市鼎城祥荣矿业有限公司按照相关管理制度予以处理。

2.曾必武，安全管理员。未认真履行安全员岗位责任制，未加强作业现场安全管理，未及时检查生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任，建议由常德市鼎城祥荣矿业有限公司依照相关管理制度予以处理。

3.黄世汉：班组安全员，未认真履行班组长岗位责任制，未加强作业现场安全管理，未制止和纠正员工冒险作业行为，对该起事故负有管理责任。建议由常德市鼎城区祥荣矿业有限公司依照相关管理制度予以处理。

(四)建议进行安全生产约谈

对鼎城区非煤矿山安全生产工作中落实属地监管和部门监管责任存在的问题，建议由常德市应急管理局对常德市应急管理局基础科、鼎城区应急管理局和鼎城区黄土店镇人民政府进行约谈。

六、事故防范措施建议

（一）企业必须落实隐患排查治理报告制度。定期开展隐患排查，对查出的隐患要制定整改方案，按照“五到位”的要求落实整改。对重点部位的施工，必须安排专人盯守，及时发现和消除险情。

（二）企业必须加强矿井技术管理，井下所有单项工程开工前必须编制有针对性的作业规程和安全技术措施，当地质条件发生变化后必须补充制定安全措施；按设计要求严格控制采场结构参数，防止超宽、超高开采；巷道和采场处于构造发育地段，断裂构造较为发育，岩石结构较为松散，围岩蚀变现象较为明显，应加管理与支护。

（三）企业必须健全安全生产管理制度，强化现场安全管理，

加强顶板管理，及时处理掘进巷道和采场顶帮的松石，支护要及时，要严格支护质量，架棚要“背帮接顶”，严禁空顶作业；制订完善沿脉上山、沿脉平巷施工安全管理制度，采掘工作面检查排险和支护必须由班长现场负责；值班矿长、值班长要实行全面巡查和重点盯守相结合，全面巡查要严格细致，重点盯守要确保安全。

（四）企业必须加强安全培训，创新安全培训方式，做到理论培训与现场培训相结合，进一步提高全员的安全意识及安全生产技能，增强隐患辨识能力，提高自我保护能力。