2013年12月16日11时10分，平泉县金宝矿业有限公司井下+476水平掘进工作面发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的有关规定，经平泉县人民政府批准，成立了由平泉县安监局局长秦延涛任组长，县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、桲椤树镇政府相关人员参加的平泉县金宝矿业有限公司“12·16”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参与事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故责任单位及工程概况

（一）事故责任单位概况。

1.平泉县金宝矿业有限公司。

平泉县金宝矿业有限公司，成立于1995年，位于平泉县桲椤树镇下营坊村，法定代表人陈成宏，注册资金2.83亿，公司类型股份有限责任公司，是一家集采、选一体的黄金矿山企业，从业人员110人。该公司《企业法人营业执照》（证号：130823000000650）、《采矿许可证》（编号：C1300002009034120006729，有效期至2017年8月3日，开采深度由820m至396m标高，开采方式露天、地下）、《安全生产许可证》（证号：冀FM安许证字〔2013〕承延210071号，有效期至2016年8月13日）等证照齐全有效。

2.辽宁光大建设工程有限公司。

辽宁光大建设工程有限公司，成立于2005年，位于沈阳近海经济区延海大街1号，法定代表人宋杰，注册资本2亿元，公司类型为有限责任公司，具有矿山建设施工总承包一级资质。该公司《企业法人营业执照》（证号：210700004055137）、《安全生产许可证》（证号：辽JZ安许证字[2010]001761，2013年6月23日通过辽宁省住建厅延期审核，有效期至2016年6月25日）等证照齐全有效。公司第四项目部负责平泉县金宝矿业有限公司井下工程，项目负责人资格证、安全管理人员资质证、技术人员资格证齐全有效。

（二）工程概况。

平泉金宝矿业公司为弄清3～15勘探线矿体形态、产状等要素变化情况，决定对3～15勘探线矿体进行巷道工程控制验证， 2013年7 月 20日，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》。2013年9月13日开始进场施工，截至事故发生时，该工程主要在476水平开掘，开掘巷道近300米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月16日上午11时10分左右，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工巩德军、胡荣兵和监护员任航洲在金宝矿业井下+476水平掘进工作面进行炮后排险撬碴作业。胡荣兵和巩德军二人采取一人照明，一人撬碴，交替轮换作业，任航洲负责监护。轮到第三轮由胡荣兵撬碴，巩德军照明，撬碴过程中胡荣兵站立位置头顶上部石头突然落下，其中一块长约40cm、宽约30cm 、厚约20cm的石头将胡荣兵头部砸中，胡荣兵随即倒下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，巩德军立刻上前救护伤者，监护员任航洲立即报告正在井下另外工作面巡查的值班经理高文兵和技术员牛静，并通知井上人员拨打120急救电话，调救援车辆到现场。巩德军和及时赶来的技术员牛静共同将胡荣兵抬下工作面，此时胡荣兵有呼吸但意识不清醒，头部有血。10分钟左右到达地面，胡荣兵被立即送往平泉县医院进行救治，在去往医院途中将其转移到120急救车上救治，经医院全力抢救无效于2013年12月16日12时40分左右死亡。

（三）事故上报情况。

事故发生后，企业按照规定时限向县安监局上报了事故情况。平泉县安监局接报后及时向平泉县政府、承德市安全生产监督管理局进行了报告。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。

辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工胡荣兵安全意识淡薄，违反撬碴工操作规程，撬碴时站在巷道排险作业点同一侧，被下落的岩石砸中头部，导致其死亡。

（二）间接原因。

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部对顶板管理的安全措施落实不到位，且对排险撬碴工作重视不够。

2.辽宁光大建设工程有限公司现场监护人员对工作面地质变化认识不足，现场安全管理经验欠缺，监护不到位。

3.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全培训教育不到位，工人安全隐患差。

4.平泉县金宝矿业有限公司对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部承包的施工作业现场监督检查不力。

（三）事故性质。

通过现场勘察和调查取证，确认该起事故属于因职工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员。

1.胡荣兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工。在撬碴过程中未严格执行撬碴工操作规程，对此次事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议由企业内部处理的责任人员。

2.任航洲，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全员，负责安全管理工作，安全监护不到位，对此次事故负有重要责任。责令由辽宁光大建设工程有限公司按照企业有关规定给予罚款8000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

3.高文兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部带班经理，负责项目生产管理工作，对职工的违规操作行为监督检查不力，对此次事故负有重要领导责任。责令由辽宁光大建设工程有限公司按照企业有关规定给予罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

4.雒天柱，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全副经理，负责项目安全管理工作，现场管理不到位。对此次事故负有重要领导责任。责令由辽宁光大建设工程有限公司按照企业有关规定给予罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

5.于勇，平泉金宝矿业公司安全管理人员，负责与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部协调与监管工作，对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部监督检查不力，对此次事故负有重要责任，责令由平泉县金宝矿业有限责任公司按照企业有关规定给予罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

6.杜飞，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部主要负责人，负责项目全面工作，对此次事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4万元30%的行政处罚，即1.2万元人民币整。

7.李金河，平泉金宝矿业公司总经理，负责公司全面工作，对公司疏于施工现场的安全监督和检查负有主要领导责任，对此次事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4.2万元30%的行政处罚，即1.26万元人民币整。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚。

8.平泉县金宝矿业有限公司。金宝矿业有限公司是该项工程的发包方，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》，责派了专人负责与承包单位的协调、监管，保证了工程安全投入，且本次事故属于承包单位施工人员违章操作，按照国家安监总局62号令《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》规定，辽宁光大建设工程有限公司应付主要责任，建议对平泉县金宝矿业有限公司免于经济处罚，已责令其暂停井下施工，进行全面整顿。

9.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部。职工安全教育不到位，对施工现场监管不力，致使工人违章作业未得到有效制止，对此次事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对辽宁光大建设工程有限公司处11万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要认真吸取此次事故教训，进一步加强对职工的安全教育培训工作。提高职工的安全意识，有效防范生产安全事故的发生。

2.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要强化工作面现场的安全管理。严格领导带班和安全会议制度，严查工作面隐患及从业人员的“三违”现象，避免类似事故再次发生。

3. 辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要加强生产技术管理。对现执行的施工组织设计、安全技术措施、岗位操作规程重新进行修订、完善，补齐相关内容，增强针对性和可操作性，加大贯彻、落实情况的监督检查力度，确保各项措施落实到位。

4.平泉县金宝矿业有限公司要进一步加强对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部施工现场的监督管理，严格督导辽宁光大建设工程有限公司第四项目部完善制度、落实责任，确保施工安全。