2016年6月17日，某矿风井主通风机西台风机一、二级启动柜掉闸，由于当班人员在倒车过程中操作不当，导致三水平主通风机停运21mn，造成井下回风巷瓦斯浓度最大达到2.08%。

一、事故经过

2016年6月17日，三水平主通风机八点班主通风机司机在值班室值班，跟班班长在东配电室对联络柜进行检查和柜体内除尘，期间对联络柜进行分合闸空试。

9：46，当班班长在第二次对联络柜合闸空试时，值班室报警铃响，西台风机停止运转。三人立即对1号线路上的各高压柜进行检查，发现西台风机一、二级启动柜掉闸，高压柜面板指示灯无显示。

当班班长立即查看1号回路电源柜高压带电显示装置指示灯不亮，判断是降压站失电，随即让司机用电话联系降压站工作人员，得到答复是降压站供电正常无问题，然后司机又分别与生产调度、通风调度、运转队汇报情况。同时另一名主通风机司机把1号电源柜真空断路器分闸退出，将2号回路电源柜和联络柜真空断路器送到位，准备启用2号电源带西台风机运行。

就在准备送2号电源前，主通风机司机又去查看1号回路电源柜，发现高压带电显示装置指示灯有显示，1号回路有高压电。三人为缩短操作时间，决定将2号电源柜电源退出，还用原来1号电源柜启动西台风机。

当把1号电源柜送到位并手动合闸后，发现没有低压控制电源，1号所变电柜故障而无法开启西台风机，最终又决定倒东台风机运行。于是将1号电源柜和联络柜分闸退出，将东台风机高压控制柜全部送到位，送上2号电源柜，操作倒风门后，于10：07开启东台风机运行恢复井下通风。

二、事故原因

1.当班班长在空试联络柜合闸时，没有考虑分合闸会对西台运行风机交流控制电源造成影响，致使1号变压器柜内控制母线空气开关断开，西台风机高压柜交流低压控制电源和软启动柜低压控制电源失电，同时在查看1号电源柜高压带电显示装置时由于匆忙未看清楚是否有高压电，错误地判断1号电源柜没电，是造成这起事故的直接原因。

2.检修人员违反一般电气检修安全技术措施中关于“不允许一人单独在一处进行电气检修作业”的规定，单独实施主通风机备用电控设备检修工作，导致运行风机出现故障时，不能及时开启2号备用风机，是造成这起事故的重要原因。

3.在确认1号电源柜有电时，在岗人员没有及时查明低压控制电源无电的原因，并未意识到是空试联络柜波及1号低压控制电源，也是造成这起事故的重要原因。

4.遇到突发事故时，在岗人员心理素质差，应对能力不足，没有熟练掌握应急处置程序，现场操作慌乱，未能采取最科学有效的措施方案，是造成这起事故的次要原因。

三、整改措施

1.主通风机司机及值班人员业务素质有待提高，在应对突发事故时要沉着冷静、正确操作设备，另外还需要进一步加强理论知识学习和实践技能培训，提高自身业务能力及心理素质。

2.完善机电设备检修制度，严格落实检修安全技术措施，杜绝单独一人进行电气检修作业，坚持一人检修、一人监护的原则，认真落实煤矿机电设备检修技术规范和作业规程，按章操作，提高机电设备检修质量和安全性。

3.建立健全主通风机停风应急预案演练，准确预判风险，岗位人员加强学习培训，熟练掌握操作方法，增强事故灾害可控性。

4.加强技术管理，及时发现潜在隐患，根据理论分析和实践经验探讨隐患与事故的关联度，科学合理地制订出切实可行的措施，把事故消灭在萌芽状态。

5.落实安全责任制，同时加强对机电设备的管理，严格按照安全质量标准化要求进行设备检修，上标准岗、干标准活，杜绝“三违”现象，避免此类事故的再次发生。

四、启示

主观臆断、缺乏程序化操作是技术管理的短板。